供應(yīng)室四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試1

1、PAGE 10PAGE 11四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試行（滿分100分）考核項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容分值評(píng)分方法及判定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分 (每項(xiàng)扣完為止）組織管理（15分）管理體制：（5）1、有一名副院長(zhǎng)分管消毒供應(yīng)中心工作，由院感科和護(hù)理部負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)。后勤保障到位。1(1)無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)分管-0.25(2)未設(shè)護(hù)士長(zhǎng)管理-0.25(3)院感科、護(hù)理部未指導(dǎo)、檢查-0.25（4）物資、設(shè)備及水電汽保障差-0.252、消毒供應(yīng)中心應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、物品等統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心集中回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。2.5(5)需滅菌物品未實(shí)行集中管理

2、模式-1.5（6)需消毒物品未實(shí)行集中管理模式-13、外來(lái)器械和第三類一次性醫(yī)療用品應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處置或管理。1(7) 未由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處置或管理。-14、消毒供應(yīng)中心為醫(yī)療技術(shù)保障部門，應(yīng)納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。0.5(8) 消毒供應(yīng)中心未納入醫(yī)療質(zhì)量管理(資料)-0.5人員結(jié)構(gòu)：（5）1、人員編制按實(shí)際開放床位100：2.5配置，設(shè)置護(hù)士、技術(shù)工人、消毒員崗位數(shù)。護(hù)士應(yīng)占編制人數(shù)1/3以上，清洗、包裝的管理人員、無(wú)菌物品發(fā)放、質(zhì)檢員必須由護(hù)師擔(dān)任。2(9)人員未按要求配置-0.4（10）人員不能滿足工作需要-0.4(11)護(hù)士編制1/3-0.4(12)清洗組、包裝組、發(fā)放

3、組的管理人員由非護(hù)士擔(dān)任-0.4(13)未設(shè)專職質(zhì)控員或質(zhì)控員職稱低于護(hù)師-0.42、護(hù)士長(zhǎng)要具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱，護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證，所有人員要經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，消毒員必須持有效的壓力容器作業(yè)人員證，護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員需經(jīng)省級(jí)培訓(xùn)，其他人員需經(jīng)市級(jí)培訓(xùn)。2(14) 護(hù)士無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證或未經(jīng)注冊(cè)-0.5(15) 消毒員無(wú)有效的壓力容器作業(yè)證-0.5(16）護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員無(wú)省級(jí)培訓(xùn)證書-0.5（17）其他人員每一人無(wú)市級(jí)培訓(xùn)證書-0.13、每年進(jìn)行健康體檢，患有活動(dòng)性肺結(jié)核、急性滲出性皮膚病的工作人員不得從事消毒供應(yīng)中心的工作。1(18)有患傳染病的工作人員從事供應(yīng)室工

4、作-0.5（19）未每年進(jìn)行健康體檢-0.5規(guī)章制度：（5）1、有對(duì)洗漿房提供的清潔布類檢查把關(guān)的質(zhì)量要求和不合格物品退回制度。有對(duì)院外代處理包的質(zhì)量要求和檢查把關(guān)制度(無(wú)對(duì)外服務(wù)者除外)。1(20) 無(wú)布類管理制度-0.5(21) 無(wú)代處理包的質(zhì)量要求和檢查把關(guān)制度-0.52、各項(xiàng)工作制度健全：2(22)無(wú)清洗、包裝、滅菌等九個(gè)環(huán)節(jié)操作流程-0.25（1）消毒供應(yīng)中心工作制度（2）消毒隔離制度(23)無(wú)各區(qū)域質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-0.25（3）質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)制度 （4）質(zhì)量追溯和召回制度(24)去污區(qū)無(wú)消毒劑監(jiān)測(cè)、使用及記錄制度-0.25（5）安全管理制度(25)無(wú)消毒隔離制度-

5、0.25（6）器械管理（包括外來(lái)器械）制度(26)無(wú)滅菌效果監(jiān)測(cè)制度-0.25（7）設(shè)備管理制度(27)無(wú)質(zhì)量追溯和召回制度-0.25（8）與臨床定期溝通意見(jiàn)反饋及落實(shí)制度(28)無(wú)每月滿意度調(diào)查表-0.25（9）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施（10）有停電、停水、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急措施(29)無(wú)停水、停電、滅菌器故障緊急預(yù)案防范措施、處理指引-0.25（11）工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度3、各崗位人員職責(zé)明確，每周日程工作安排合理并落實(shí)1(30)各崗位人員職責(zé)不明-0.5(31)無(wú)每周日程安排-0.54、消毒供應(yīng)中心工作人員每年參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和專業(yè)學(xué)術(shù)交流。1(32)未派護(hù)士參加省市繼

6、續(xù)教育學(xué)習(xí)、交流-0.5(33)繼教學(xué)分未夠-0.5 二、建筑布局流程與環(huán)境 （20分）1、醫(yī)院新、改、擴(kuò)建消毒供應(yīng)中心時(shí)應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)平面圖進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審定并送衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)作預(yù)防性衛(wèi)生審查。建筑面積與醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)相適應(yīng)，床位與建筑面積之比為1:0.70.9m2（參照綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)）。200張床位以下醫(yī)院最小建筑面積為200M2。2(34)無(wú)審定意見(jiàn)-0.5(35)沒(méi)按審定圖紙施工或不能體現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)-0.5(36)床位與建筑面積未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（?？漆t(yī)院除外）-12、建筑位置合理，09年以后新建者不宜建在地下室。消毒供應(yīng)中心應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源，避開垃圾暫存

7、處、污水處理站、交通要道等處，形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。2(37)新建仍建在地下室-1(38)位置不合理或未形成相對(duì)獨(dú)立區(qū)域-0.5(39)30米范圍內(nèi)有污染源一處-0.53、嚴(yán)格劃分區(qū)域： （7）（1）消毒供應(yīng)中心內(nèi)設(shè)去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)和輔助區(qū)域，各區(qū)必須分開，有實(shí)際屏障相隔，標(biāo)志明顯; 有各自的 設(shè)備配置 、工作范圍和功能；去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物流由污到潔，單向流程設(shè)置，強(qiáng)制通過(guò)不得交叉和逆行。去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。 輔助區(qū)內(nèi)宜配洗澡設(shè)施. 2(40)各區(qū)未分開或無(wú)實(shí)際屏障相隔-1(41)人流、

8、物流、氣流混亂或不能形成正常的壓力梯度-1（2）去污區(qū)應(yīng)設(shè)置污染物品接收分類區(qū)、傳遞窗、回收車的沖洗存放區(qū)域等，按污染遞減的處理順序劃分操作區(qū)域。0.5(42)未設(shè)雙門互鎖的清潔物品傳遞窗 -0.3(43)未設(shè)污車存放洗消間 -0.1(44)清洗池和浸泡池未分開 -0.1（3）檢查包裝及滅菌區(qū)包括準(zhǔn)備滅菌物品的檢查包裝間（器械包裝間和敷料包裝間分開）、滅菌間、清潔物品入口、清潔敷料及器械類存放間、清潔車輛暫存間、潔具間。1(45)器械包裝與敷料包裝間未分開或無(wú)清潔物品入口-1（4）無(wú)菌物品存放區(qū)是存放、保管、發(fā)放滅菌物品和去掉外包裝的一次性無(wú)菌器材的區(qū)域，為清潔區(qū)域，包括滅菌物品涼放區(qū)、無(wú)菌間

9、、無(wú)菌物品發(fā)送窗口和潔車存放間。0.5（46）缺少一功能區(qū)-0.1(47）一次性用品未去外包裝放入無(wú)菌物品存放區(qū)-0.2（5）檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉設(shè)置。0.5(48)無(wú)專用封閉潔具間-0.5（6）輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等，其功能滿足工作要求。0.5(49)每缺一項(xiàng)-0.1（7）去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道，人員出入三個(gè)工作區(qū)均應(yīng)設(shè)分別設(shè)緩沖間（面積3），1(50)每缺一個(gè)緩沖間-0.2(51) 緩沖間無(wú)更衣、換鞋設(shè)施-0.1(52)緩沖間面積小于3-0.1(8)無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。應(yīng)配備快速手消毒劑.緩沖間應(yīng)

10、設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭。有規(guī)范的洗手流程或手消毒措施；緩沖間應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭。0.5(53)無(wú)洗手設(shè)施-0.1(54)洗手設(shè)備開關(guān)未按要求-0.1(55)無(wú)洗手液（皂）-0.05(56)無(wú)干手物品-0.05（57）無(wú)菌存放區(qū)有洗手池或未配備手消毒劑-0.1(58)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查兩名工作人員洗手，1人不符合要求-0.1（9）無(wú)菌、清潔、污染物品通道或窗口應(yīng)分開，滅菌后物品與消毒后直接使用的物品應(yīng)分區(qū)專架存儲(chǔ)，標(biāo)識(shí)醒目.分窗口發(fā)放，在下送車中應(yīng)分車放置。0.5(59) 通道或窗口未分開-0.2（60）未分室分區(qū)儲(chǔ)存，分窗口發(fā)放-0.2（61）下送車未分開-0.14、去污區(qū)、檢

11、查、包裝、滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存儲(chǔ)區(qū)的設(shè)備及物品各自分開使用管理，污染物品、清潔物品和無(wú)菌物品嚴(yán)格區(qū)分，在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)使用固定設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行處理。容易混淆的容器或工具應(yīng)用顏色（黃、藍(lán)、綠）區(qū)分或標(biāo)志明顯。1(62)設(shè)備使用未固定相應(yīng)區(qū)域-0.5(63)三區(qū)內(nèi)物品未嚴(yán)格區(qū)分-0.2（64）無(wú)顏色區(qū)分或標(biāo)志不明顯-0.35、鍋爐房每天記錄蒸汽壓力和飽和度，外供的蒸汽設(shè)單獨(dú)的蒸汽管路，入室壓力總氣源不低于4kg/cm2, 減壓后入柜汽源壓力不低于2.5 kg/cm2。1(65)各汽源壓力未達(dá)標(biāo)-0.5(66)未設(shè)獨(dú)立蒸汽管路(自備汽源除外)-0.56、建立220伏、380伏兩路供電，設(shè)立獨(dú)立的設(shè)備電源箱

12、。電源插座應(yīng)采用防水安全型。0.5(67)未建立兩路供電或無(wú)獨(dú)立電源箱-0.4(68)電源插座不安全-0.17、消毒供應(yīng)中心常水符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保證熱水供應(yīng)、軟水、純凈水、蒸餾水供應(yīng)，有相應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。洗滌用水符合相關(guān)要求。1(69)常水未達(dá)標(biāo)-0.3(70)無(wú)熱水供應(yīng)管路系統(tǒng)-0.3(71)無(wú)軟水、純凈水、蒸餾水供應(yīng)-0.48、各室內(nèi)通風(fēng)采光良好，各區(qū)域的空氣潔凈度、溫度、濕度和照度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。低溫滅菌室氣流組織形式合理。2(72)檢查包裝及滅菌區(qū)未定期檢測(cè)空氣質(zhì)量-0.4(73)室內(nèi)通風(fēng)不好-0.4(74)無(wú)溫、濕度監(jiān)控（凈化間還需測(cè)氣壓差）-0.4(75) 溫度、濕度、照度、氣

13、壓差、潔凈度不符合相應(yīng)工作區(qū)域要求。-0.4(76)低溫滅菌氣流紊亂-0.49、工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不得有下水道。地面干燥不潮濕3(77)建筑材料或修建方式不符合要求-1(78)地面不平整難清洗或潮濕積水-0.5(79)無(wú)菌物品發(fā)放區(qū)有地漏-0.5(80)污水排放未接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)-110、設(shè)立安全通道，有明確的防火疏散指引標(biāo)記和完善的滅火裝置。0.5(81)未設(shè)安全通道-0.2(82)無(wú)滅火裝置 -0.2(83)無(wú)消防疏散

14、指引標(biāo)志-0.1三、基本設(shè)備及配置要求 15分清洗消毒必備設(shè)備設(shè)施及用品： （6）1、手工清洗水池，專用傳染物品的清洗池、高壓水槍、氣槍、超聲清洗機(jī)、污染物品分類臺(tái)、污物回收車、壓力氣槍、器械放置籃、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品；3(84)未設(shè)手工清洗水池 -0.5(85)未設(shè)傳染物品清洗池-0.52、醫(yī)院宜配有器械清洗消毒設(shè)備并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(86)未按實(shí)際功能要求配置設(shè)備，每缺一項(xiàng) -0.5（87）二甲以上醫(yī)院未配有器械清洗消毒設(shè)備-1(88)污物回收無(wú)密封設(shè)備 -0.53、酸性、中性、堿性和酶清潔劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，根據(jù)器械的材質(zhì)和污染物的種類，選擇適宜的清潔劑。酶清潔劑應(yīng)一用一換

15、。1(89)未合理使用含酶洗滌劑等-14、選擇水溶性與人體組織有較好相容性的潤(rùn)滑劑。0.5（90）使用非水溶性潤(rùn)滑劑。-0.55、各種清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑等耗材的領(lǐng)用量、使用量應(yīng)與物品處理量相適應(yīng)。1.5（91）耗材的領(lǐng)、使用量與物品處理量失當(dāng)。-1.5檢查包裝及滅菌設(shè)備：（7）1、 帶光源放大鏡檢查臺(tái)、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器、清潔物品裝載車、器械包裝臺(tái)、敷料包裝臺(tái)、敷料架柜、物品轉(zhuǎn)運(yùn)車等。2(92)二甲以上醫(yī)院主要滅菌設(shè)備仍用下排氣壓力蒸汽滅菌器1（93）壓力蒸汽滅菌器為單扉-12、 根據(jù)需要配備蒸汽發(fā)生器、干熱、低溫滅菌裝置；1(94) 未

16、按需要配備蒸汽發(fā)生器、干熱、低溫滅菌裝置；-13、 滅菌設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和使用指南。1（95）壓力蒸汽滅菌器超過(guò)正常使用壽命或無(wú)計(jì)量部門定期檢測(cè)記錄-0.5（96）壓力蒸汽等滅菌器無(wú)衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生質(zhì)量安全評(píng)價(jià)報(bào)告-0.54、包裝材料如硬質(zhì)容器、皺紋紙、紙塑袋、紡織品和無(wú)紡布等應(yīng)符合GB/T19633相關(guān)要求。包裝材料、自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。紡織品為非漂白物、無(wú)縫補(bǔ)，外觀無(wú)污漬及菲薄通透，燈光下檢查無(wú)破損或磨損。開放性的儲(chǔ)槽不能作為盛裝無(wú)菌物品的外包裝。2(97)缺帶光源放大鏡檢查臺(tái)-0.4(98)采用紙塑袋者缺包裝材料切割機(jī)醫(yī)用熱封機(jī)-0.4(99)缺敷料包裝臺(tái)-0.4（

17、100）發(fā)現(xiàn)不合格包布或外包裝-0.4（101）自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定-0.45、消毒劑、消毒器械、消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用0.5（102）消毒產(chǎn)品無(wú)衛(wèi)生許可批件、復(fù)印件-0.3（103）發(fā)現(xiàn)有過(guò)期產(chǎn)品儲(chǔ)存、使用-0.2無(wú)菌物品存放區(qū)設(shè)備及配置：（2）1、滅菌物品卸載車、無(wú)菌物品存放架、無(wú)菌物品發(fā)放車、空氣置換設(shè)施，有條件可安裝空氣凈化裝置。0.5(104)缺無(wú)菌物品卸載車-0.2（105)缺無(wú)菌物品存放架-0.2(106)缺無(wú)菌物品發(fā)放車-0.12、各區(qū)具有完善的空氣消毒設(shè)施（包裝間應(yīng)配動(dòng)態(tài)空氣消毒設(shè)施）、個(gè)人防護(hù)用品，如個(gè)人防護(hù)眼鏡、

18、防水圍裙、防水鞋、膠手套、洗眼器等。1(107)一區(qū)無(wú)空氣消毒設(shè)施-0.5(108)個(gè)人防護(hù)用品一項(xiàng)未配置到位-0.5四、操作流程 30分回收：（2）1、封閉容器、封閉回收；特殊污染的器械、器具和物品有標(biāo)識(shí)和專門處理流程，符合規(guī)定要求1(109)未做到封閉回收-0.5（110）特殊污染物品回收工具無(wú)標(biāo)準(zhǔn)-0.52、不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)器械；回收工具每次用后立即清洗、消毒、干燥備用1(111)在診療場(chǎng)所清點(diǎn)器械-0.5(112)回收工具用后未立即清洗、消毒、干燥-0.5分類：（1）1、有清點(diǎn)、核查登記（查上一月）0.5(113)無(wú)清點(diǎn)、核查登記-0.52、分類處理合理、規(guī)范（按污染程度、清洗方式）0

19、.5(114)分類不合理-0.5清洗：（4）1、手洗防護(hù)得當(dāng)、清洗步驟明確；精密、復(fù)雜器械應(yīng)超聲清洗。2(115)操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)-0.42、刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠。(116)刷洗操作不正確-0.43、管腔器械應(yīng)選擇相應(yīng)清洗工具并用壓力水槍沖洗(117)器械軸節(jié)未充分打開；-0.4(118)可拆卸部分未拆開后清洗；-0.4(119)管腔類器械未使用適當(dāng)?shù)那逑捶绞?0.44、機(jī)洗裝框規(guī)范、選擇程序合理，清洗記錄完整。1(120)清潔劑、消毒劑、洗滌用水選用不得當(dāng)-0.5(121)時(shí)間、溫度設(shè)置不符合要求-0.55、清洗用具、清洗池、清潔劑裝載容器等應(yīng)每天清潔消毒（現(xiàn)場(chǎng)查看、

20、詢問(wèn)工作流程）0.5(122)用具、清洗池、容器等未每天清潔消毒-0.56、滅菌不合格器具、過(guò)期包必須重新進(jìn)入清洗程序（看記錄）0.5(123)滅菌不合格器具、過(guò)期包僅作重滅菌處理-0.5特殊污染器械的處理流程（1）明確朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染器械、器具和物品的處理流程規(guī)范；有記錄1(124)現(xiàn)場(chǎng)查記錄發(fā)現(xiàn)不符合-1消毒： （2）1、所有器械、器具和物品清洗后經(jīng)過(guò)了消毒處理1(125)發(fā)現(xiàn)物品未消毒直接包裝或滅菌-12、消毒方法選擇合理、有效1(126)消毒方法不當(dāng)-1干燥：（3）干燥方法選擇得當(dāng)，達(dá)到干燥效果；無(wú)自然干燥法。對(duì)不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮

21、擦布進(jìn)行干燥處理。穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍進(jìn)行輔助的干燥處理。管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理。3(127)干燥方法不當(dāng)-1(128)現(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)包，每發(fā)現(xiàn)一個(gè)不干燥-0.5（129）管腔類器械干燥方法不正確或干燥記錄不完善-1器械檢查與保養(yǎng)：（3）1、具有包裝前的檢查保養(yǎng)流程及其用物；重要器械包有雙人核查制度1( 130)無(wú)查對(duì)制度 -0.5(131)無(wú)檢查保養(yǎng)流程-0.52、器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物和銹斑；功能完好、無(wú)毀損1.5(132)隨機(jī)抽查3個(gè)待滅菌包，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.53、帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能檢查；0.

22、5(133)1項(xiàng)不符合要求-0.5包裝： （5）1、器械與布類分室包裝；包裝步驟明確1(134)未分室包裝-0.5(135)包裝步驟不明確-0.52、有明確的裝配內(nèi)容；手術(shù)器械包內(nèi)應(yīng)有器械數(shù)目、規(guī)格、名稱的標(biāo)簽0.5(136)無(wú)裝配清單-0.3(137)包內(nèi)標(biāo)簽不規(guī)范-0.23、手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃筐或有孔盤中，裝放高度不能超過(guò)籃筐架。0.25(138)未用籃筐或有孔盤裝載直接包裝-0.254、有軸節(jié)的器械不應(yīng)完全鎖扣，有蓋器皿應(yīng)開蓋；摞放器皿應(yīng)隔開；管腔類保持通暢；精細(xì)器械、銳器有保護(hù)措施0.25(139)現(xiàn)場(chǎng)查3個(gè)待滅菌包，凡發(fā)現(xiàn)不符合-0.255、滅菌包重量、體積大小與包裝材質(zhì)、滅菌方式適

23、宜0.25(140)隨機(jī)抽查器械和布類待滅菌包各1個(gè)，凡發(fā)現(xiàn)不符合-0.256、無(wú)開放儲(chǔ)槽用于滅菌物品包裝；紡織用品一用一洗，無(wú)污漬、破損、縫補(bǔ)，使用前有檢查流程；一次性包裝材料無(wú)重復(fù)使用0.5(141)凡發(fā)現(xiàn)不符合-0.57、硬質(zhì)容器盒嚴(yán)格清洗消毒，具備質(zhì)檢合格資質(zhì)，無(wú)菌屏障破壞時(shí)能有效識(shí)別0.25(142)凡發(fā)現(xiàn)不符合-0.258、閉合式包裝的手術(shù)器械采用2層分2次包裝；密封包裝的密封寬度6mm,包內(nèi)器械距封口處2.5cm；醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。1(143)每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.29、包外設(shè)有化學(xué)指示物；高度危險(xiǎn)品包內(nèi)放置化學(xué)指示物；指示膠帶長(zhǎng)度適宜，不得小

24、于5；封包嚴(yán)密;包外標(biāo)識(shí)具有追溯性，包括品名、操作者、滅菌器編號(hào)、批次、滅菌日期和失效日期1(144)現(xiàn)場(chǎng)抽查1個(gè)滅菌包，到臨床抽查2個(gè)滅菌包,每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.5滅菌：（5）1、每天滅菌前對(duì)設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行安全檢查。包括壓力蒸汽滅菌器的壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌器柜門密封圈平整無(wú)損壞，柜門安全鎖扣靈活、安全有效；滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；管道無(wú)漏汽漏水。電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件符合設(shè)備要求。1(145)現(xiàn)場(chǎng)查看：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.22、設(shè)備運(yùn)行的關(guān)鍵滅菌運(yùn)行參數(shù)溫度、時(shí)間、壓力等有記錄；壓力蒸汽滅菌器有預(yù)熱；預(yù)真空滅菌器運(yùn)行前有空載B-

25、D試驗(yàn)，按滅菌物品的類型，選擇能模擬最難滅菌的物品種類的B-D測(cè)試包1(146)現(xiàn)場(chǎng)查看運(yùn)行記錄，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.23、根據(jù)不同待滅菌物品選擇適宜的滅菌方式，裝載類別、容量、間隙、擺放方式適當(dāng)0.5(147)現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.24、從滅菌器卸載取出物品前需確認(rèn)滅菌過(guò)程合格，批量監(jiān)測(cè)合格，包內(nèi)包外化學(xué)指示物合格；壓力蒸汽滅菌后需冷卻30分鐘以后卸載。1(148)現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.25、快速壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)有專盛容器；應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)使用，植入物不得采用快速壓力滅菌方式0.5(149)抽查2份手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)不符合-0.56、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體、低

26、溫甲醛蒸汽滅菌等物品類別、包裝、裝載、擺放、滅菌參數(shù)等符合規(guī)范要求。1(150)現(xiàn)場(chǎng)查看：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.1儲(chǔ)存：（2）1、有分類、分架，標(biāo)識(shí)明確；存放架或柜離地20-25、離墻5-10、距頂50。1(151)現(xiàn)場(chǎng)查看：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.23、滅菌物品有效期與各類包裝與儲(chǔ)存環(huán)境溫度、濕度適宜（查溫、濕度讀數(shù)和記錄）1(152)無(wú)溫濕度計(jì)-0.5(153)溫濕度不符合要求-0.5無(wú)菌物品發(fā)放：（2）1、無(wú)菌物品發(fā)放區(qū)無(wú)過(guò)期、破損、濕包；具有可追溯的記錄；植入物或植入性手術(shù)器械發(fā)放時(shí)具有合格生物監(jiān)測(cè)。1(154)現(xiàn)場(chǎng)抽查腔鏡、骨科器械包各一個(gè)，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.52、有專人負(fù)責(zé)物品質(zhì)

27、量管理，有登記、核查、分類和處理。物品的收、發(fā)、出入庫(kù)等記錄準(zhǔn)確完整，每月清點(diǎn)一次，帳物相符。0.5(155)現(xiàn)場(chǎng)查記錄：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.53、運(yùn)送器具使用后清潔處理，干燥存放。0.5(156)現(xiàn)場(chǎng)查看：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.5五、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)(15分) 監(jiān)測(cè)通用要求：（3）1、設(shè)有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)0.5(157)未設(shè)有專人-0.52、對(duì)消毒劑、洗滌用水等有定期監(jiān)測(cè)記錄1(158)現(xiàn)場(chǎng)查記錄：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.23、對(duì)監(jiān)測(cè)材料質(zhì)量、資質(zhì)有定期抽查記錄；自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包符合“消毒技術(shù)規(guī)范”要求1(159）現(xiàn)場(chǎng)抽查：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.34、設(shè)備按清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證并留存資料。0.5（160）現(xiàn)場(chǎng)查記錄：每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合-0.1清洗消毒質(zhì)