微生物的分類、定義基礎知識全面培訓

1、微生物的分類、定義基礎知識全面培訓 目的本培訓材料將幫助你理解：微生物污染的相關知識藥品微生物污染的來源和預防 微生物基礎知識培訓 什么是微生物微生物的存在微生物的益處微生物的危害藥品生產(chǎn)中的微生物控制微生物污染的污染途經(jīng)藥品微生物污染的特殊性主要的微生物污染源幾個問題？ 什么是微生物 它們是非常小的單細胞或多細胞生物，肉眼無法看到。它們對營養(yǎng)的要求非常低。它們是一類繁殖非?？斓纳?。它們非常容易發(fā)生變異。它們無處不在。大多數(shù)微生物對人類有益。有些微生物對人類有害。 微生物的存在水土壤空氣衣服地板海水油膜廢水排水口洗手池汽油罐嘴頭發(fā)皮膚鼻子腸道食物昆蟲動物南極 (2500C) 微生物的主要類群

2、：桿菌(大腸桿菌) 大腸桿菌(帶鞭毛) 微生物的主要類群：桿菌(碳疽) 沙門氏菌 微生物的主要類群：葡萄球菌 微生物的主要類群：鏈球菌 微生物的主要類群：弧狀菌 微生物的主要類群：四疊球菌 細菌的繁殖：二分裂繁殖 酵母菌的繁殖：出芽生殖 微生物的主要類群：黑曲霉菌 微生物的主要類群：絲狀真菌 真菌的繁殖：分生孢子 微生物的益處啤酒，葡萄酒的生產(chǎn)面包酵母的生產(chǎn)奶酪的生產(chǎn)醋的生產(chǎn)酸奶的生產(chǎn)維生素的生產(chǎn)類固醇的生產(chǎn)抗菌素、干擾素的生產(chǎn)分解廢物，循環(huán)利用幫助腸道中的食物消化除蟲 微生物的害處導致傷口感染導致胃腸不適引起感冒，咳嗽尿道感染敗血癥癌癥腦脊膜炎破傷風艾滋病 抗菌藥物的規(guī)范使用主要內(nèi)容正確認識

3、抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策抗菌素與抗生素和消炎藥的區(qū)別 抗生素是針對所有能夠醫(yī)治殺滅的生命體，包括細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等 抗菌藥物主要是殺滅細菌的消炎藥是針對微生物引起炎性反應，比如常用的激素、消炎痛等藥物 什么是抗生素 抗生素一般是指由細菌、霉菌或其它微生物在繁殖過程中產(chǎn)生或人工合成的，能夠殺滅或抑制其它微生物的一類物質(zhì)及其衍生物。臨床應用抗生素是能夠在人體里面使用的、毒性比較低、安全性比較高的藥物。抗生素的作用就是抗擊感染人體的微生物，目的是把病原體殺滅，控制疾病，以最終治療疾病。 抗菌藥物的分類1、-內(nèi)酰胺類抗生素2、氨基糖苷類抗生素3、大

4、環(huán)內(nèi)酯類抗生素4、多肽類抗生素5、喹諾酮類抗生素6、四環(huán)素類抗生素7、氯霉素類抗生素8、林可霉素和克林霉素-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其它-內(nèi)酰胺類抗生素 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)類 氧頭孢烯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素類抗生素 （1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素 芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥 敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括： 對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐 西林、阿莫西林； 對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗 菌活性者：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林頭孢菌素類抗

5、生素 第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但可被許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶破壞，僅用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌及某些革蘭陰性菌感染。 頭孢噻吩（先鋒I號) 頭孢噻啶（先鋒II號) 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（先鋒IV號) 頭孢唑啉（先鋒V號) 頭孢拉定（先鋒VI號） 第二代頭孢菌素類：對革蘭陽性菌的活性與第一代相似，對革蘭陰性菌的作用強于第一代，腎毒性較第一代小。 頭孢孟多 頭孢呋新 頭孢克羅 頭孢丙烯 頭孢尼西 頭孢雷特 頭孢替安等。. 第三代頭孢菌素：對革蘭陽性菌作用遜于第一、二代頭孢菌素，但對革蘭陰性菌作用優(yōu)于第二代，其中一些藥物有較強的抗綠膿桿菌作用，腎毒性較第二代少見， 頭孢噻肟 頭孢地嗪 頭孢曲

6、松 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢布烯 頭孢哌酮+舒巴坦 第四代頭孢菌素：抗革蘭陰性菌作用與第三代頭孢菌素相似，但抗革蘭陽性菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）。其他-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類抗生素：抗菌譜廣，對革蘭陰性菌作用較強，對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢西丁 頭孢美唑頭孢米諾.碳青霉烯類抗生素：抗菌譜極廣，對革蘭陰性和陽性菌、需氧菌和厭氧菌、及多重耐藥或產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細菌皆有良好作用。亞胺培南西司他丁（泰能）美羅培南（美平）帕尼培南倍他美?。吮秾帲﹩苇h(huán)類抗生素：對革蘭陰性菌作用強，對多種質(zhì)粒介導和染色體介導的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。主要應用于臨床的是氨曲南-內(nèi)酰胺酶抑制劑：包括克拉維酸、舒巴坦、他

7、唑巴坦。氧頭孢烯類抗生素：拉氧頭孢、氟氧頭孢。氨基糖苷類抗生素特點：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核分枝桿菌及其它分枝桿菌屬有作用。鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素等。慶大霉素、西索米星等。半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星等。大環(huán)內(nèi)酯類目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、尤其對肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原菌有良好的效果。多肽類抗生素抗菌譜并不廣，但抗菌作用強，屬殺菌劑，常用的有：多粘菌素：對絕大多數(shù)

8、腸道內(nèi)的正常菌群有強大的抗菌作用，對所有的革蘭陽性菌耐藥。萬古霉素：對各種革蘭陽性菌有強大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和腸球菌。替考拉寧： 用于各種嚴重的革蘭陽性菌感染，包括不能用于青霉素類和頭孢菌素類其它抗生素者。桿菌肽：對革蘭陽性菌特別是金葡菌和各種鏈球菌有強大抗菌作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類藥物是國內(nèi)發(fā)展最快的一類藥物，目前已分為四代對G+球菌和G-桿菌、非典型病原菌、厭氧菌、結(jié)核菌均有一定的效果臨床上常用的有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來研制的新品種如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對

9、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強。四環(huán)素類抗生素抗菌譜廣，除常見的致病菌外，一些立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型的分支桿菌屬和阿米巴原蟲對四環(huán)素類敏感。主要用藥包括：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）、甲烯土霉素和米諾環(huán)素等。氯霉素類抗生素為廣譜抑菌劑，一般對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、支原體、衣原體等也敏感。對分枝桿菌、病毒、真菌和原蟲無效。主要應用的有氯霉素和甲砜霉素。林可霉素和克林霉素對金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具有極強的抗菌活性。各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱

10、類桿菌及大多數(shù)放線菌屬對本類藥物敏感。抗菌藥物的作用機理 抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細菌有而人（或其它高等動植物）沒有”的機制進行殺傷，有4大類作用機理： 阻礙細菌細胞壁的合成，導致細菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，以這種方式作用的抗生素主要是-內(nèi)酰胺類抗生素。哺乳動物的細胞沒有細胞壁，不受這類藥物的影響。 與細菌細胞膜相互作用，增強細菌細胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，讓細菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌肽等。 抗菌藥物的作用機理與細菌核糖體或其反應底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成這意味著細胞存活

11、所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶不能被合成。以這種方式作用的抗生素包括四環(huán)素類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、氯霉素等。 阻礙細菌DNA的復制和轉(zhuǎn)錄，阻礙DNA復制將導致細菌細胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。以這種方式作用的主要是人工合成的抗菌劑喹諾酮類（如氧氟沙星）?？咕幬锏亩拘苑磻窠?jīng)系統(tǒng)毒性反應；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素可引起精神病反應等。 造血系統(tǒng)毒性反應；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素鏈霉素、新生霉素等有時可引起

12、粒細胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素4、5、6可引起白細胞減少，頭孢菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。 肝、腎毒性反應：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類可致肝臟損害，氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。 抗菌藥物的毒性反應胃腸道反應：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最明顯，四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。 菌群失調(diào)：引起維生素K 、B 族缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導致

13、吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應預重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。 抗菌藥物的毒性反應抗生素的過敏反應一般分為過敏性休克、血清病型反應、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應性心肌損害等。 抗生素后遺效應是指停藥后的后遺生物效應，如鏈毒素引起的永久性耳聾。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。細菌耐藥性細菌耐藥性（Resistanceto Drug ）又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的治療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為天然耐藥性和獲得耐藥性天然耐藥性又稱固有耐藥性

14、，是由細菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。獲得性耐藥性是由于細菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。細菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。 細菌的耐藥機制1.使抗菌素分解或失去活性： 細菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細菌內(nèi)的抗菌素使之失去生物活性。 如：細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶能使含-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細菌產(chǎn)生的鈍化酶（磷酸轉(zhuǎn)移酶、核

15、酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨基糖苷類抗菌素失去抗菌活性。 2.使抗菌藥物作用的靶點發(fā)生改變： 由于細菌自身發(fā)生突變或細菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗菌素的作用靶點（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。 如：耐甲氧西林的金葡菌是通過對青霉素的蛋白結(jié)合部位進行修飾，使細菌對藥物不敏感所致。 細菌的耐藥機制3.細胞特性的改變： 細菌細胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無法進入細胞內(nèi)。 4.細菌產(chǎn)生藥泵將進入細胞的抗生素泵出細胞： 細菌產(chǎn)生的一種主動運輸方式，將進入細胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。 5.改變代謝途徑： 如磺胺藥與對氨基苯甲苯酸（PABA），競爭二氫喋酸合成酶而產(chǎn)生抑菌作用。再

16、如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥后，其自身的PABA 產(chǎn)量增加， 可達原敏感菌產(chǎn)量的20100 倍，后者與磺胺藥競爭二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失。 主要內(nèi)容正確認識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策合理使用抗菌素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌素的基本原則。臨床醫(yī)師都應基本了解抗菌素在應用過程中可能出現(xiàn)的不良反應。合理使用抗菌素需具體分析制定個體化治療方案。 抗菌藥物的臨床選擇 首先要有一個相對明確的診斷方向：根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查及影像學結(jié)果進行判斷，感染/非感染？細菌/病毒/真菌？經(jīng)驗性用藥前

17、應了解患者所處感染環(huán)境、既往用藥情況及過敏史，盡可能先送細菌涂片檢查，大致確定G+球菌/G-桿菌？以使抗生素的選擇更具有針對性要掌握抗菌藥物的抗菌譜：各種抗菌素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應，否則就無的放矢，既浪費錢財，又延誤病情。熟悉所用抗菌藥物的類別、機理、適應癥、用法用量、不良反應、配伍禁忌等。嚴格控制預防性抗菌藥物的使用，發(fā)熱原因不明者，在查明病原學之前，慎用抗生素。注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。積極尋找病原學依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物嚴格掌握聯(lián)合使用抗菌藥物的指征：單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染、混合性感染、頑固性感染

18、及需長期用藥防止細菌產(chǎn)生耐藥的情況，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用抗菌藥物，應以達到協(xié)同或相加的作用、減少劑量、避免加重毒副作用以及防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生為目的。濫用抗生素的后果 第一是藥品本身的不良反應?？股剡M入人體之后，發(fā)揮治療作用的同時，也會引起不良反應，藥物越多，引起不良反應的機會就越高。第二是會使細菌產(chǎn)生耐藥性。當藥物作用于細菌時，細菌會自衛(wèi)、防御、反擊，最后的結(jié)果就是對抗生素產(chǎn)生抵抗力，也就是產(chǎn)生了耐藥性。第三是引起菌群失調(diào)，二重感染。在人體的開放部位，比如皮膚上、腸道中、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細菌，在正常情況下，相互制約處于一個平衡狀態(tài)，人體對這種狀態(tài)是適應的，不會發(fā)生疾病，

19、但當長期使用某種抗生素后，其中的某類細菌被殺死，而另外的細菌在沒有制約的情況下，就會大量繁殖，生長，引起人體的感染，這種感染也叫二重感染。如何遏制細菌耐藥性的快速發(fā)展規(guī)范抗感染藥物的使用相關指南的制訂和推廣臨床醫(yī)生的培訓限制醫(yī)療領域以外的抗生素濫用新的抗生素干預策略:替換循環(huán)多樣化?主要內(nèi)容正確認識抗生素合理使用抗生素優(yōu)化抗生素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策一 轉(zhuǎn)換治療（switch therapy）的策略 1）序貫治療（sequential therapy） 病情穩(wěn)定，其抗菌治療即從靜脈改為口服用藥，靜脈與口服都能達到相似的血清濃度。 多西環(huán)素、喹諾酮類藥物2） 降級治療（step d

20、own therapy） 口服用藥血清濃度低于靜脈用藥。 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物二 改善療效，減少耐藥的策略 1）輪換用藥 抗生素干預策略 70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率降低。 90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細菌對頭孢他啶，腸球菌對氨芐西林和萬古霉素的耐藥率顯著下降。 2）廣覆蓋原則 ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。 “重錘猛擊”（hitting hard）：重癥感染，如肺炎，應覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA。 降階梯治療（de-escalation the

21、rapy）：一旦病原學診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗生素。 應用指征： 重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）； 高 APACHE II評分； 存在危險因素（已接受抗生素治療，長期住ICU，機械通氣）； 老年人。三 、運用藥動學 / 藥效學根據(jù)殺菌活性對抗菌藥物進行分類第一大類：時間依賴型在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加血清濃度最低抑菌濃度（T MIC）持續(xù)時間超過給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。此類代表藥物：內(nèi)酰胺類 、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增

22、加此類代表藥物：氨基苷類、阿奇霉素、氟喹諾酮類和甲硝唑等主要內(nèi)容正確認識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策導致耐藥致病菌定植或感染的危險因素抗生素的廣泛應用 第三代頭孢菌素 萬古霉素 抗厭氧菌藥物住院或住ICU時間延長有創(chuàng)操作 氣管插管和機械通氣 中心靜脈導管留置 血液透析基礎疾病 免疫抑制或免疫功能低下 中性粒細胞減少 腫瘤革蘭陽性球菌中主要的耐藥菌1) 耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP) 中國高度耐藥4%，中介10-16% 主要為PBP改變所致 除青霉素外對紅霉素、潔霉素、復方新諾明亦耐藥 治療一般選用第二、三代頭孢菌素 高度耐藥 萬古霉素、亞胺培南 中度耐藥

23、 大劑量青霉素亦有效2) 凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS) 表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌 MRCNS菌血癥病死率136% 2次以上培養(yǎng)陽性、發(fā)熱、白細胞增多 如為痰培養(yǎng)，還應有胸部X像的改變 治療首選萬古霉素，如為MRSE亦可 選耐酶青霉素3) 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 中國MRSA占金葡菌的20%，ICU可達50-70% 頭孢菌素耐藥40-70% 氟喹諾酮類耐藥80% 治療可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，亦可與慶大霉素、利福平合用革蘭陰性桿菌中的主要耐藥菌1) 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶 ( ESBLs）的腸桿菌科細菌 最常見: 大腸桿菌、肺炎克雷白菌、亦可見于變形桿菌屬、普羅威登菌

24、屬。 發(fā)生率 0 40%，可暴發(fā)流行 判斷: a 細菌屬腸桿菌科 b 對一個或多個三代頭孢菌素耐藥 c 常伴對氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥 d 對酶抑制劑和頭孢西丁部分敏感 e 對亞胺培南敏感2) 產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌 染色體介導的-內(nèi)酰胺酶 常見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌屬。 對第三代頭孢菌素、頭孢西丁、酶抑制劑均耐藥。 第四代頭孢菌素、碳青霉烯類有效。3) 產(chǎn)耐-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(IRT)的革蘭陰性菌 常見于大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌。 克拉維酸、舒巴坦不能抑制 他唑巴坦仍敏感。4) 產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性菌 多為金屬酶，染色

25、體介導。 均可水解亞胺培南。 碳青霉烯類抗生素應用增加。5) 其它致病菌 a 嗜麥芽窄食假單胞菌 條件致病菌，產(chǎn)IV型-內(nèi)酰胺酶 對碳青霉烯類天然耐藥 對幾乎所有-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥 在耐三代頭孢菌素菌中，77.4%產(chǎn)ESBLs 對慶大霉素、阿米卡星較高耐藥 對氟喹諾酮類部分敏感，但逐漸增高 治療: 復方新諾明，多西環(huán)素b 不動桿菌 主要是獲得ESBLs 第三代、四代頭孢菌素均不敏感 酶抑制劑、氟喹諾酮類不敏感 碳青霉烯類敏感，92-96%?？?結(jié)熟悉所用抗菌藥物的類別、機理、抗菌譜、適應癥、用法用量、不良反應、配伍禁忌等積極尋找病原學依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物經(jīng)驗性用藥的選擇要具有一

26、定的針對性注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物費用支出抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版） 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗 菌治療原則一、抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物的經(jīng)驗治療細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)一、抗菌藥物治療性應用的基本原則品種選擇有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗治療者：

27、根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 一、抗菌藥物治療性應用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差 二、抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者

28、，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；二、抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 二、抗菌藥物預防性應用的基本原則 非手術患者抗菌藥物的預防性應用 附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用 預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā) 風濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高危

29、患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥 利福平(孕婦不用) 非手術患者抗菌藥物的預防性應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,

30、直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素非手術患者抗菌藥物的預防性應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4細胞計數(shù)200/mm3者造血干細胞移植及實體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS

31、）感染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素非手術患者抗菌藥物的預防性應用實驗室相關感染 實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP 嚴重中性粒細胞缺乏（0.1109/L）持續(xù)時間超

32、過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。 圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-預防手術部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術切口類別切口類別 定

33、義 類切口（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口（清潔污染手術） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等 類切口（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口（污穢感染手術） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術 圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證 清潔手術（類切口）：手術部

34、位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證清潔-污染手術（類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（類切口）：在手術前即已開

35、始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。圍手術期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜

36、切開前1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12小時開始給藥 圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案 維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（2小時）的清潔手術術前給藥一次 。手術時間3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。 圍手術期抗菌藥物的預防性應用常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇

37、 神經(jīng)外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥

38、物選擇胸外科手術(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄

39、球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(

40、經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出

41、）及經(jīng)皮腎鏡手術 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：涉及腸道的手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術（游離或帶蒂）或植皮術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭

42、孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術 骨科圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科圍手術期抗菌藥物的預防性應用圖標注解：1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、或類切口的婦產(chǎn)科手術