急性肺栓塞臨床診治因素分析

1、急性肺栓塞臨床診治因素分析葉小群，況九龍，齊協(xié)飛，顏春松，段鳳英 （南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，南昌330006）盡管國(guó)內(nèi)肺栓塞的認(rèn)識(shí)及診療技術(shù)不斷得以提高, 診療上仍存在誤診率和漏診率較高, 診斷和治療不夠規(guī)范的問(wèn)題。我們對(duì)我院2002年1月至2008年8月間確診的病例進(jìn)行回顧性分析, 總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn),旨在提高診治水平并推進(jìn)規(guī)范診治進(jìn)程，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料與診斷方法本研究共收集2002年1月至2008年10月，經(jīng)收治并確診的患者30例。其中男性17例，女性l3例，年齡2087歲。平均59歲。26例患者診斷過(guò)程基本符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)公布的肺血栓栓塞癥的診

2、斷與治療指南(草案)1要求。對(duì)疑診患者進(jìn)行常規(guī)心電圖、x線胸片(或胸部CT)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥一二聚體檢測(cè)，結(jié)合超聲檢查、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或核磁共振成像(MRI)確診。4例經(jīng)尸解確診。1.2 治療與分組患者確診后按肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)給予尿激酶溶栓加抗凝治療6例,抗凝治療17例，7例（因當(dāng)時(shí)條件限制、對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足，未用溶栓或抗凝治療）僅予以氧療、降低肺動(dòng)脈壓力、防治感染、鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥治療。其中13例低血壓予以抗休克治療。下肢靜脈濾器植入3例。所有病例短期2個(gè)月隨訪。根據(jù)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)，按照臨床有休克和低血壓表現(xiàn)，除外新發(fā)生的心律失常、低血

3、容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降將病例分為大面積PTE組（A組）、非大面積PTE組（B組）。兩組間進(jìn)行死亡率、誤診率、有效率（治愈和好轉(zhuǎn)）統(tǒng)計(jì)比較。1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;P100次/分25例(83.3%)，肺內(nèi)干濕羅音17例(56.7%),紫紺16例，頸靜脈怒張12例,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)10例, 休克13例,發(fā)熱4例。2.3 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 30例患者中22例D-二聚體升高(500g/L)；25例存在低氧血癥(PaO280mmHg)；心電圖檢查4例典型SQT波型表現(xiàn), 23例存在胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、肺型P波、房性或室性心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯等，大致正常3例

4、；15例行彩超示：直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓者3例，9例三尖瓣返流、肺動(dòng)脈高壓等異常，下肢靜脈血栓6例；胸片檢查16例,顯示浸潤(rùn)影8例,楔形影3例,右肺下動(dòng)脈干增寬9例,肺血管紋理纖細(xì)稀疏5例；CTPA檢查20例, 15例發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、肺動(dòng)脈主干栓塞 (見(jiàn)圖1),肺動(dòng)脈分支低密度充盈缺損； MRI檢查10例,肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損8例。 圖1：螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA） 雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及段、亞段肺動(dòng)脈均見(jiàn)不同形態(tài)充盈缺損改變，肺動(dòng)脈不同程度狹窄。其中右肺動(dòng)脈主干栓子長(zhǎng)約3.2cm，厚約0.8cm。2.4 大面積PTE組與非大面積PTE組治療效果及誤診結(jié)果比較（見(jiàn)表1）表1 大面積PTE組

5、與非大面積PTE組治療效果及誤診比較組 別例數(shù)死亡例數(shù) （）治愈和好轉(zhuǎn) 有效率例數(shù) （）誤診例數(shù) 誤診率（）A組139 69.2*4 30.86 46.1B組177 41.2*10 58.88 47 總數(shù)3016 53.314 46.714 46.7* 卡方檢驗(yàn)X2=4.66，p0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異3 討論近年來(lái)肺栓塞發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢(shì)1。從科室分布看，本院主要見(jiàn)于呼吸科和心血管科，占總數(shù)一半,還分布于泌外科、血管外科、矯外科等各科室,因此需要在各科臨床醫(yī)師中推廣介紹肺栓塞診治規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)。肺栓塞高危因素包括深靜脈血栓、手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、長(zhǎng)期制動(dòng)、心肺疾患、腫瘤等2，我院資料表明發(fā)病也與以

6、上多種因素密切相關(guān)。尤為手術(shù)和下肢靜脈血栓，須提高警惕。值得注意的是，部分患者沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)因素，除應(yīng)注意隱匿的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素（如腫瘤）外，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少等。PTE的癥狀主要取決于栓子因素和患者基礎(chǔ)狀況3。本組資料中呼吸困難為最常見(jiàn)癥狀，其次為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、暈厥、心悸、發(fā)熱等，僅有4例出現(xiàn)典型胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥，與國(guó)內(nèi)報(bào)道44.1%11%相仿。因此過(guò)分強(qiáng)調(diào)“三聯(lián)征”容易導(dǎo)致誤診、漏診。病例中有2例術(shù)后患者臨出院前突然呼吸困難、猝死,尸解后發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干栓塞。因此，臨床醫(yī)師必須考慮到血栓形成的各種高危因素,還要根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際工作中應(yīng)該引起

7、注意，加強(qiáng)預(yù)防，并可降低醫(yī)療隱患和糾紛。本組30病例確診檢查為CTPA 15例，MRI 8例,心臟彩超3例，尸解4例。文獻(xiàn)5推薦肺動(dòng)脈造影、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、肺灌注顯像為主要確診手段,我院主要由CTPA進(jìn)行確診，CTPA檢出肺栓塞敏感性與特異性可達(dá)95%, 完全可以作為臨床一線篩查方法5。對(duì)大面積PTE，若無(wú)禁忌癥可考慮溶栓治療，對(duì)非大面積PTE是否溶栓還存爭(zhēng)議。從理論上講肺栓塞梗死面積越大癥狀越重，大塊患者右室后負(fù)荷的增加, 可導(dǎo)致右室衰竭, 低血壓及休克, 這些均提示預(yù)后較差。Wood6發(fā)現(xiàn)約10%59的患者出現(xiàn)循環(huán)性虛脫表現(xiàn), 預(yù)示肺存在大面積栓塞或次大面積栓塞, 患者病死率可

8、增加37倍,這是導(dǎo)致PTE發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)高病死率的主要原因。本組數(shù)據(jù)顯示大面積PTE組和非大面積PTE組死亡率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示一旦患者出現(xiàn)循環(huán)穩(wěn)定的失衡，病情常急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后往往不佳，須盡早行溶栓治療。參考文獻(xiàn):1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24(5):259-264.2 Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolismJ. Circulation, 2003, 107(23 Suppl 1) : 9.3 鄭欣馨, 荊志成. 急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀J. 新醫(yī)學(xué), 2007, 38(2):112-114.4劉 蕾, 馬壯, 張俊麗. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥122例臨床分析J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2007, 27(23):1856-1858.5全國(guó)肺栓塞一深靜脈血栓形成防治協(xié)作組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組. 肺血栓栓塞癥一深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程推薦方案 J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005, 9(28):580. 6Wood KE. Major pulmonary emb