腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)后護(hù)理

1、 護(hù)理查房耳鼻喉科12022/8/2病史介紹Part 122022/8/2基本信息：69 床 林漢丹 男，35歲，住院號(hào)：*病史介紹32022/8/2二、基本病史：患者男性，于兩月前頭部外傷5天后開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣液體，呈間斷性，頭低位時(shí)加重，伴頭暈，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視力及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)鼻塞、流涕。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“1.過(guò)敏性鼻炎 2.鼻中隔偏曲”，1月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，效果欠佳。2017-7-31到我院門診就診，鼻內(nèi)鏡示：腦脊液鼻漏？，門診擬“腦脊液鼻漏”收入我科。入院后患者精神良好，完善相關(guān)檢查，頭部CT：1.顱板及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)CT平掃未見(jiàn)異常。2.右枕區(qū)頭皮下

2、小脂肪瘤。3.顱骨三維重建示顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯瘺口。4.右蝶竇少量積液，擬炎癥改變。頭部MR示1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)MR未見(jiàn)異常。2.右枕區(qū)頭皮下小脂肪瘤。3.右蝶竇少量積液。鼻內(nèi)鏡示：右側(cè)嗅裂在患者低頭后見(jiàn)清水樣液體自蝶竇口上方鼻頂延鼻中隔面溢出，腦脊液鼻漏？腦脊液生化：氯：223.7mmol/L,葡萄糖：5.47mmol/L，微量總蛋白：453mg/L。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2017-8-2在全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，予心電監(jiān)護(hù)、抗感染等對(duì)癥支持治療，半臥位絕對(duì)臥床。目前患者術(shù)后恢復(fù)好，繼續(xù)給予預(yù)防感染、降顱壓、補(bǔ)液、臥床休息。病史介紹42022/8/2三、查體、專科檢查

3、： T 36.3，P100次/分，BP 107/69mmHg，H20次/分。營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻腔黏膜稍充血，雙側(cè)下鼻甲稍充血、腫脹，頭頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。病史介紹52022/8/262022/8/2輔助檢查： 鼻內(nèi)鏡示：鼻中隔偏曲矯正術(shù)后。頭部CT示：1.顱板及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)CT平掃未見(jiàn)異常。2.右枕區(qū)頭皮下小脂肪瘤。3.顱骨三維重建示顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯瘺口。4.右蝶竇少量積液，擬炎癥改變。頭部MR示：1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)MR未見(jiàn)異常。2.右枕區(qū)頭皮下小脂肪瘤。3.右蝶竇少量積液。病史介紹72022/8/2Part2 已采取的護(hù)理措施 護(hù)理問(wèn)題1282022/8/2護(hù)理問(wèn)題自理

4、能力缺陷：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)；A舒適度的改變：與鼻腔填塞，臥床有關(guān)；B疼痛：由鼻腔填塞有關(guān)；CD焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)；E查房重點(diǎn)92022/8/2已采取所謂護(hù)理措施：告知其不能用力咳嗽，打噴嚏，勿挖鼻，不能捏逼鼓氣，保持大便通暢，禁止用力排便。解釋絕對(duì)臥床休息的重要性，床頭抬高1530度或半坐臥位，做好健康宣教。多鼓勵(lì)病人給予情感支持和心理安慰，消除其焦慮、恐懼、煩躁情緒。保持病房安靜，減少人員探視，以防交叉感染。定時(shí)通風(fēng)、透氣。指導(dǎo)其高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，如牛奶、骨頭湯等。多食水果蔬菜，防止便秘，禁食冷硬食物。按醫(yī)囑行降顱壓、抗感染治療。102022/8/2床頭抬高153

5、0度或半坐臥，解釋絕對(duì)臥床休息的重要性，一般頭高位持續(xù)至腦脊液鼻漏停止后34天。A留陪人，協(xié)助患者進(jìn)食，排便及個(gè)人衛(wèi)生，日常生活所需物品放置患者能拿到的地方。B翻身時(shí)避免頭部突然大幅度轉(zhuǎn)到，避免大力拍背咳嗽，以免影響漏口愈合。C一、自理能力缺陷護(hù)理112022/8/2二、舒適度的改變1、床頭抬高1530度或半坐臥（促進(jìn)漏口愈合可借助腦組織的重要作用壓閉漏口）解釋絕對(duì)臥床休息的重要性。2、提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激。交代家屬多陪伴，消除其焦慮、煩躁的情緒。3、因患者是絕對(duì)臥床，一切活動(dòng)在床上進(jìn)行，注意患者隱私。4、多飲水，漱口，保持口咽濕潤(rùn)舒適，鼻額部必要時(shí)可冷敷，按摩頭皮以緩解鼻腔填塞帶來(lái)的

6、不適。護(hù)理122022/8/2三、疼痛01觀察鼻腔填塞物有無(wú)松脫及脫出，輕微疼痛是正常，可以鼻額部冷敷，按摩頭皮。必要時(shí)藥物止痛。02鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，并對(duì)其感受表示理解，指導(dǎo)其聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等分散其注意力，利于疼痛緩解03注意患者有無(wú)頭痛、頭昏、視物模糊，尿量過(guò)多等底顱內(nèi)癥狀。如出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理132022/8/2AMET01指局部清潔：用生理鹽水擦洗，及時(shí)徹底地清除鼻腔或外耳道內(nèi)的血痂。用酒精棉球或碘伏消毒局部，鼻前庭或外耳道，用無(wú)菌干棉球松松置入鼻孔處，以吸附腦脊液。棉球飽和后及時(shí)更換，記錄24小時(shí)浸濕棉球數(shù)，記錄腦脊液流出的量及性質(zhì)。密切觀察生命體征、瞳孔變化、頭痛等癥狀。全

7、身治療：全身應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)?，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白類膠體液。AMET03AMET02 有條件者安排單間，條件差者應(yīng)與氣管切開(kāi)隔開(kāi)，病房溫度要求1820，濕度50%60%，每日用紫外線照射消毒2次，減少人員流動(dòng)，避免交叉感染。四、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理142022/8/2五、焦慮評(píng)估病人的焦慮程度，提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激。交代家屬多陪伴、多鼓勵(lì)病人給予情感支持和心理安慰。關(guān)心病人，告知病人或家屬與疾病相關(guān)知識(shí)，治療方法和預(yù)后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。導(dǎo)家屬引導(dǎo)患者建立好心情，跟家屬分享開(kāi)心的事情。護(hù)理152022/8/2本次查房重點(diǎn)解決問(wèn)題：Part 3162022/8/2本次查房重點(diǎn)解決問(wèn)題：

8、一、腦脊液鼻漏臨床表現(xiàn)及鼻漏修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)癥是什么？ 二. 靜脈點(diǎn)滴甘露醇時(shí)應(yīng)注意什么？ 172022/8/2一、腦脊液鼻漏臨床表現(xiàn)及鼻漏修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)癥是什么？臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色，單側(cè)多見(jiàn)。在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點(diǎn)者，提示腦脊液鼻漏可能。外傷性腦脊液鼻漏可同時(shí)有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不呈痂狀者，應(yīng)想到腦脊液鼻漏。多在傷后即出現(xiàn)，遲發(fā)者可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)。 182022/8/2骨折裂隙超過(guò)3mm，持續(xù)1周以上漏液不見(jiàn)減少，或漏液持續(xù)1個(gè)月以上仍不能自愈者

9、。A.經(jīng)保守療法已停止流液后又復(fù)發(fā)，或傷后晚期發(fā)生腦脊液漏者。B曾并發(fā)化膿性腦膜炎者。合并有慢性鼻竇炎短期不能自愈者。C192022/8/2靜脈點(diǎn)滴甘露醇時(shí)注意事項(xiàng) 1、對(duì)靜滴甘露醇的患者，護(hù)理人員要及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察用藥情況及用藥效果，掌握病情變化，觀察病人有無(wú)顱內(nèi)壓增高或偏低所出現(xiàn)的癥狀，以及腦病病人的意識(shí)及瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)尿量，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。2、要掌握甘露醇的用量及給藥速度：一般成人每日不超過(guò)100g，一次用量應(yīng)在1030分鐘內(nèi)完成。速度太慢血液與組織間的滲透梯度較小，臨床療效差。除心、腦、腎疾患病人外。給藥速度：成人每分鐘180200滴即每分鐘12毫

10、升左右即可，小兒根據(jù)年齡每分鐘57毫升即可。但一定根據(jù)年齡酌定速度，較小年齡患兒速度應(yīng)減慢，滴速過(guò)快可引起精神萎靡、肌力及膜反射減弱、頭痛、視力模糊、手足抽搐等癥狀，應(yīng)予注意。202022/8/2 4. 暫時(shí)性軟腭閉合不全 懸雍垂腭咽成形術(shù)后常因咽舌腭弓部分黏膜被切等因素出現(xiàn)暫時(shí)性軟腭閉合不全，加上咽腔的共鳴作用也受到不同程度影響以及由于傷口疼痛的原因，患者講話時(shí)會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言含糊，開(kāi)始進(jìn)食時(shí)嗆咳等癥狀。處理 ：主要做好心理疏導(dǎo)，告知患者語(yǔ)言含糊和進(jìn)食嗆咳是暫時(shí)現(xiàn)象，傷口愈合后講話會(huì)逐漸清晰，不必顧慮，指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)勿太快并且避免量多，宜小口慢進(jìn)，勿吃堅(jiān)硬刺激性食物，咽水時(shí)小口緩慢咽下，一般 9 15d食物反流 、嗆咳現(xiàn)象基本消失。212022/8/2 3、觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、痛等癥狀如有紅腫立即更換輸液部位，同時(shí)對(duì)紅腫部位行熱敷。4、心功能不全及脫水至少尿的病人慎用；有活動(dòng)性顱內(nèi)出血者不宜應(yīng)用。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的病情.5、甘露醇能透過(guò)胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用變化。6.由于甘露醇是一種飽和溶液，溫度降低