骨科病例討論

1、病 例 回 顧骨 科患者：趙德容 左股骨粗隆間骨折治療日期：2021-02-262021-03-11主治醫(yī)師：?jiǎn)塘?根本信息趙德榮 女 101歲主因：摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院。既往史：93歲時(shí)因長(zhǎng)子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。個(gè)人史：有60年吸煙史，其他無特殊。根本信息 入院情況神志清、精神緊張，被動(dòng)體位。血壓：200/90mmHg 心率：68次/分 體溫：36.8?？撇轶w：左下肢呈屈曲、外展、短縮畸形，局部腫脹明顯，無明顯皮下瘀斑；左髖外側(cè)壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左髖及左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯異常；右下肢

2、長(zhǎng)度約78cm，左下肢長(zhǎng)度約76cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。入院情況 左髖關(guān)節(jié)正位片左股骨粗隆間骨折，成角明顯，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增寬圖輔助檢查1 胸部正位片雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)；主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。 圖輔助檢查2 心電圖1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。輔助檢查3 血常規(guī)、生化輔助檢查4 血?dú)狻⒛o助檢查5 入院初步診斷1.左股骨粗隆間骨折Evans Ic2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病3級(jí) 極高危4.心律失常-頻發(fā)房早5. 老年癡呆癥入院初步診斷思 考以上檢查是否完

3、善，如未完善還需要什么檢查？ 入院處理及完善術(shù)前檢查入院處理：心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧 監(jiān)測(cè)血壓 術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸完善術(shù)前檢查： 一、心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功 能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。 胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常 甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 泌尿系B超示：左腎囊腫 二、血?dú)夥治觯篜O2：125mmHg吸氧 PO2： 97mmHg脫氧請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估。處理及完善 呼吸科相關(guān)檢查查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)。血?dú)猓篜O2：125mmHg吸氧 PO2：97m

4、mHg脫氧評(píng)估 呼吸科會(huì)診意見1.查肺功能需急診手術(shù)，夜間肺功能無值班醫(yī)師，故未查2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。評(píng)估 心內(nèi)科相關(guān)檢查 入院血壓：200/90mmHg 給予硝苯地平10mg舌下含化術(shù)前血壓140/70mmHg左右 心率：68次/分胸片：主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。心電圖：1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：評(píng)估 心內(nèi)科會(huì)診意見1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在140-160mmHg之間；2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、離子、血

5、氣。3.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。評(píng)估 術(shù)前診斷1.左股骨粗隆間骨折Evans Ic2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病3級(jí) 極高危4.心律失常-頻發(fā)房早5.老年癡呆癥補(bǔ)充診斷：6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7.左腎囊腫術(shù)前診斷思 考術(shù)前檢查及評(píng)估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？ 老年人手術(shù)手術(shù)目的： 第一、手術(shù)為維持生命的延續(xù)； 第二、提高身體功能和生活質(zhì)量。手術(shù)原那么： 1.盡可能到達(dá)根治性手術(shù)，滿足生命與生理功能要求； 2.必要時(shí)做姑息性手術(shù)，考慮解決功能； 3.解除痛苦手術(shù)緩解疼痛等。目的與原那么 老年人髖部手術(shù)相對(duì)區(qū)域平安標(biāo)

6、準(zhǔn)身體重要器官的相對(duì)平安區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)如下： 一.心功能： 心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個(gè)月； 心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月； 嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分； 平時(shí)可步行上樓。 二.肺功能： 無哮喘、氣促、咳嗽； 屏氣時(shí)間大于30秒； 動(dòng)脈血?dú)釶O260mmHg，PCO245mmHg，F(xiàn)VTi70%。 三.肝功能：無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。 四.腎功能：尿量10ml/Kg/hr，BUN80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白+。 五.高血壓：血壓160/90mmHg，有高血壓時(shí)需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。 六.糖尿病：空腹血糖10mol/L。 七.有腦缺血、腦堵塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少超

7、過6個(gè)月。平安標(biāo)準(zhǔn) 治療方案1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療根本已被放棄。在20世紀(jì)60年代，Horowitz報(bào)告粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%，而采用內(nèi)固定治療死亡率僅為17.5%。應(yīng)將粗隆間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，極少例外的是患者一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)，不能接受手術(shù)治療的患者才選擇非手術(shù)治療2.手術(shù)治療：主要有切開復(fù)位DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動(dòng)力加壓的優(yōu)點(diǎn)，能有效的對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力和股骨干的軸向壓力，有良好的抗彎力及強(qiáng)大的承重能力，其缺乏之處是抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)創(chuàng)傷偏大；而Gamma釘內(nèi)固定為髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，更

8、適合于高齡體弱患者。治療方案 評(píng)估匯總 患者為股骨粗隆間骨折，移位明顯；超高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、心肺功能一般，手術(shù)耐受能力差,風(fēng)險(xiǎn)相比照較大。 向患者家屬詳述各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬選擇行Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)治療。匯 總 術(shù)前準(zhǔn)備流程入院查體及初步評(píng)估完善檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)方案 待手術(shù)流 程 可能出現(xiàn)的問題及術(shù)中對(duì)策1.麻醉意外。對(duì)策：麻醉狀態(tài)下注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)護(hù)理。2.術(shù)后切口感染或深部感染。對(duì)策：手術(shù)注意無菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。3.損傷手術(shù)區(qū)的重要血管、神經(jīng)，致術(shù)后肢體功能障礙。對(duì)策：手術(shù)仔細(xì)操作。4.術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、再次骨折。對(duì)策：術(shù)中

9、仔細(xì)操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后防止早負(fù)重。5.術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。對(duì)策：糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂；防止術(shù)中及術(shù)后血壓波動(dòng)過大；必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。流 程 術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥流程手術(shù)肺部感染深靜脈栓塞褥瘡營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥抗生素預(yù)防感染震動(dòng)排痰應(yīng)用抗凝藥物加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)主被動(dòng)變換體位氣墊床治療全身疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防措施流 程 術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式：硬膜外麻醉手術(shù)方式：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前血壓：140/70mmHg 心率：70次/分備自體血回收+異體懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿800ml。備

10、術(shù)中抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備 手 術(shù)2021-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中防止暴力復(fù)位、防止長(zhǎng)時(shí)間牽引，盡量縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間術(shù)中自體血回收291ml，輸血后無不良反響手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)35分鐘術(shù)中出血：450ml 補(bǔ)液：1900ml術(shù)后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L 給予懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴st ALB：g/L 給予白蛋白10g靜滴st手術(shù)過程 術(shù)后第一天 術(shù)后治療： 1.抗感染;100mlNS+2g凱斯 2.改善循環(huán)：500mlNS+桂派奇特 3.抗血栓：低分子肝素鈉4000u 4.促進(jìn)骨愈

11、合：500mlNS+骨肽50mg 5.預(yù)防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖鐵250ml第一天 術(shù)后第一天 患者突然躁動(dòng)，訴患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)抽筋樣疼痛，隨即出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，神志不清、躁動(dòng)。監(jiān)測(cè)：血壓：200/100mmHg 心率：120次/分 氧飽和度：95% 體溫：37.6處理： 1.硝苯地平10mg舌下含化并監(jiān)測(cè)血壓； 20分鐘后血壓：154/65mmHg 2.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體： PO2：104mmHg吸氧；RBC：*1012/L； HGB：85g/L； CRP：mg/L；D-二聚體：mgL；ALB：； 心電圖： 1.竇性心動(dòng)過速；2. 房早；3.左室高電壓；4

12、. st段改變。 胸片：比照術(shù)前胸片未見明顯異常。 胸部、雙下肢B超：未見明顯異常。 3.急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：密切監(jiān)測(cè)血壓變化 呼吸科會(huì)診：1.解痙平喘 2.鎮(zhèn)靜 本次病情變化持續(xù)約20分鐘左右，病癥減輕后，患者進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，間斷出現(xiàn)躁動(dòng)、胡言亂語。第一天 術(shù)后第四天 患者出現(xiàn)神志不清、間斷言語混亂、焦躁易怒、幻覺監(jiān)測(cè)：血壓：180/100mmHg 心率：150次/分 氧飽和度：95%處理： 1.病重 2.硝苯地平10mg舌下含化降壓效果差 提高氧流量 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜 再次備懸浮紅細(xì)胞800ml+血漿800ml 3.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體： PO2：104mmHg吸氧；RBC：*1012/L

13、； HGB：85g/L； CRP：160mg/L；D-二聚體：mgL；ALB：g/L； K：mmol/L；Na：mmol/L 給予靜脈補(bǔ)充鉀、鈉；懸浮紅細(xì)胞800ml靜滴 心電圖： 1.異位節(jié)律；2. 快速房顫；3. st段改變。 胸片：比照術(shù)前胸片未見明顯異常。 心臟彩超、雙下肢B超：較前無明顯異常。 4.急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：1.調(diào)整血壓.硝普鈉泵入 2.調(diào)整心率胺碘酮 靜注、胺碘酮泵入 呼吸科會(huì)診：1.加強(qiáng)抗感染 2.化痰、平喘 神經(jīng)內(nèi)會(huì)診：行頭顱CT、MRI患者家屬拒絕檢查第四天 逐 漸 恢 復(fù)患者神志、精神逐漸恢復(fù)正常，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第七天： RBC：*1012/L；HGB：112g/L；ALB：g/L；CRP：93g/L；D-二聚體：mg/L； K：mmol/L；Na：mmol/L 停微量泵改為口服藥 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑 雙下肢B超、胸腔B超、心臟彩超及胸片示：較術(shù)前無明顯改變。術(shù)后第十三天：順利出院！逐漸恢復(fù)本患者住院期間各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)情況術(shù)后第一天術(shù)后第四天術(shù)后第一天術(shù)后第四天術(shù)后第一天術(shù)后第四天術(shù)后第