重癥感染與處理策略二

1、重癥感染與處理策略二內(nèi)容 感染急癥病情評價與分級感染急癥病情評價方法與分級常見感染重癥 感染重癥處理策略病例與背景背景：感染急癥或合并急性感染情況1. 急診就診的原因顯示：感染急癥或合并急性感染占急診就診病因的第一位2. 急癥感染重癥死亡可高達(dá)50%3. 肺部感染以CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD最為常見4. 75%的CAP在急診科進(jìn)行初始診斷和治療1.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁2.薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。 感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜. CAI的重癥感染和高危人群幾乎

2、首診急診科. 跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS嚴(yán)重感染患者，無論CAI/HAI，常滯留急診科.背景：急診科與急診ICU感染疾病特色一. 感染急癥病情評價與分級(一). 感染急癥病情評價方法與分級(二). 常見感染重癥2002年巴塞羅那宣言呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫δ摱景Y的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25。(一). 感染急癥病情評價方法與分級1. 專項感染急癥病情評價方法與分級, 如:重癥肺炎膿毒血癥與嚴(yán)重膿毒血癥.2. 通用急癥病情評價方法與分級2. 通用急癥病情評價方法與分級 EWS（early warn

3、ing scoring）- 1992. Morgan RJM MEES（Mainz Emergency Evaluation Scoring）-1997.Hennes HJ DEWS（modified early warning score）、 2001.Subbe(二) 常見感染重癥 重癥肺炎 膿毒血癥與嚴(yán)重膿毒血癥 膿毒性休克重癥病毒性心肌炎嚴(yán)重腹腔感染重癥胰腺炎重癥腦炎重癥肝炎. -2010版美國腹腔感染指南“八項”圍心臟驟停疾病與病理生理改變（2005國際心肺復(fù)蘇指南）急性冠脈綜合征成人卒中重癥感染（嚴(yán)重膿毒血癥）嚴(yán)重過敏反應(yīng)電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重創(chuàng)傷瀕死性哮喘心力衰竭例:社區(qū)獲得性肺炎患者病

4、情評價臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)年代主要內(nèi)容優(yōu)點PSI11997 20個臨床及實驗室指標(biāo)分為5個風(fēng)險等級 分為輕度，中度，重癥 可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療CURB-6522003 5項臨床易于觀察的評價指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡 簡單易行社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382. 英

5、國胸科學(xué)會PSI評分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評分系統(tǒng) PSI分級I 和II級的患者：門診治療 PSI分級III級需要短期住院治療 PSI分級IV 和 V 必須住院治療IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2):S27 該評分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng) 評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限患者評分0-1分，死亡率3死亡風(fēng)險更高(19%)作為重癥CAP患者接受入院治療CURB-65評分系統(tǒng)符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素

6、氮 7 mmol/lR-呼吸頻率30/minB-血壓 (SBP 65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一： 慢性肺疾病，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化等 血糖長期控制不佳的糖尿病 慢性心、腎功能不全 惡性實體腫瘤或血液病 獲得性免疫缺陷綜合征 長期酗酒或慢性肝病，如肝硬化 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K 器官移植術(shù)后 長期應(yīng)用免疫抑制劑存在以下異常體征之一： 呼吸頻率 30次/min 脈搏120次/min 動脈收縮壓90mm Hg 體溫 40或20 X 109/L或4 X 109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)1 X 109/L 自主呼吸時Pa0260mmHg,Pa02/Fi02

7、50mmHg 血肌酐(SCr)106 mol/L或血尿素氮(BUN) 7.1 mmol/L 血乳酸4mmol/L 血漿白蛋白25g/L 血紅蛋白80 g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT) 30% 血小板減少癥(PLT 100,000/ul) 有彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù) X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)胸腔積液2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識ICU治療患者 符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管機(jī)械通氣； 膿毒性休克，需要血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次/分； PaO2/F

8、iO2 250； 多葉、段性肺炎； 意識障礙/定向障礙； 氮質(zhì)血癥(BUN 20mg/dl，7mmol/dl) 白細(xì)胞減少癥(WBC 4000/ul) 血小板減少癥(PLT 100,000/ul) 低體溫(中心體溫攝氏 36度) 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis）指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。嚴(yán)重膿毒癥 Sepsis 一個以上器官功能障礙膿毒性休克（Septic Shock） 指給予足量體液復(fù)蘇24小時后血壓不能恢復(fù)正常的膿毒癥患者。 1）臨床上有

9、明確的感染灶 2）有SIRS存在 3）SP90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓依賴輸液或藥物維持 4）有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（5天的患者 %30天再入院率所有患者12.07.043.313.44h內(nèi)使用抗菌素11.66.842.113.14h后使用抗菌素12.77.445.113.9已校正的OR0.850.850.900.95P值.005.03.003.34Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44(三) Which: 如何選用經(jīng)驗性抗生素？頭孢菌素? 青霉素類? 喹諾酮？ 碳青霉烯類?致病菌譜與流行病學(xué)資

10、料升階梯與降階梯經(jīng)驗性與藥敏試驗?窄譜抗生素與廣譜抗生素?耐藥性（多種耐藥菌）與敏感性?單一感染與混合感染?檢出率%肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114社區(qū)獲得性感染的主要致病菌譜肺炎鏈球菌在社區(qū)獲得性感染的檢出率達(dá)29.2%感染性疾病傳統(tǒng)經(jīng)驗性治療策略（非重癥）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強(qiáng)的抗生素重癥感染性疾病新的治療策略早期:強(qiáng)有力的廣譜抗生素治療

11、短療程: 在可能情況下降階梯0204060抗生素治療不當(dāng)對病死率的影響菌血癥Kang*ZaragozaValles*Ibrahim治療得當(dāng)治療不當(dāng)* 社區(qū)獲得性菌血癥* 耐藥革蘭陰性菌Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766存活率80

12、 一項為期10年的抗生素耐藥監(jiān)測項目 評估美羅培南及其他11種抗菌藥物抗菌活性 共27,289株菌株耐藥菌與敏感性-藥敏監(jiān)測RhombergPRetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):414426.常見病原體美羅培南藥敏結(jié)果（2008）耐藥率(%)年份1999-2000 2002-2003 20052005-20062006200720082010我國肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物耐藥率呈增加趨勢 肺炎鏈球菌對青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率呈增加趨勢王輝等.中華抗感染化療雜志.2001;1(3)王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2004;27(3):155-160王輝等

13、.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-1247汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329我國CAP混合感染以細(xì)菌合并非典型病原體多見 CAP患者常存在多種病原體的混合感染，國外數(shù)據(jù)顯示CAP混合感染率達(dá)2.5%-38% 我國CAP混合感染常以細(xì)菌合并非典型病原體感染多見，占 10.2%N=6101.劉又寧 等.中華結(jié)核

14、和呼吸雜志.2006;29(1):3-82.Roux A et al.Eur Respir J 2006;27:795800抗生素選擇：1.致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性區(qū)域特征2.選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗性抗感染治療六類抗生素1. 青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如氨芐西林舒巴坦等)2. 頭孢菌素類(如頭孢曲松，頭孢呋辛，頭孢噻肟等)3. 碳青霉烯類(如美羅培南等)4. 喹諾酮類（如左氧氟沙星，莫西沙星等）5. 大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素，克拉霉素等)6. 糖肽類( 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧)2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識（一）門急診患者初始治療推薦患者既往健康，無耐藥肺炎

15、鏈球菌危險因素有基礎(chǔ)疾病或近3月曾用抗生素推薦治療方案 青霉素類，如青霉素，阿莫西林，阿莫西林克拉維酸等 大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素，克拉霉素等 第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢丙烯等 呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星，莫西沙星等 青霉素類(如大劑量阿莫西林，大劑量阿莫西林克拉維酸，氨芐西林舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素，克拉霉素等) 頭孢菌素類(如頭孢呋辛，頭孢地尼，頭孢泊污，頭孢丙烯等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素，克拉霉素等) 呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星，莫西沙星等 耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素：年齡大于65歲或小于2歲；3個月內(nèi)曾用-內(nèi)酰胺類；酗酒；患有

16、內(nèi)科慢性疾?。幻庖咭种茽顟B(tài)(疾病所致或使用免疫抑制劑治療)；接觸過托幼中心的兒童 基礎(chǔ)疾病包括：慢性心、肺、肝、腎疾??；糖尿病；酗酒；惡性腫瘤；脾臟缺如；免疫抑制；3個月內(nèi)應(yīng)用過抗生素2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識（二）住院(非ICU)患者初始治療推薦2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識 青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如氨芐西林舒巴坦等) + 大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素，克拉霉素等) -聯(lián)合 頭孢菌素類(如頭孢曲松，頭孢呋辛，頭孢噻肟等) + 大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素，克拉霉素等) -聯(lián)合 呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星，莫西沙星等患者具有銅綠假單胞菌感染危險因素推薦治療方案 具有抗

17、假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素 具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星高度懷疑社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺(CA-MRSA)感染*具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物包括頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南銅綠假單胞菌感染的危險因素：結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張，肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等);長期氣管切開和(或)機(jī)械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素;皮質(zhì)激素治療;營養(yǎng)不良;長期住院;粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤影等2011年急診

18、成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識ICU患者初始治療推薦-2在初始經(jīng)驗性治療48-72h后應(yīng)對患者的治療反應(yīng)進(jìn)行評估CAP患者初始治療后評估(非重癥)治療有效經(jīng)治療后體溫下降，呼吸道癥狀改善，反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平、PCT水平等恢復(fù)，臨床一般情況改善，達(dá)到臨床穩(wěn)定，認(rèn)為治療有效治療失敗患者對初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識48-72hCAP患者初始治療后處理初始經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療后患者治療反應(yīng)評估癥狀明顯改善可不參考病原學(xué)檢查結(jié)果，繼續(xù)原有治療初始治療失敗再次詳

19、細(xì)的詢問病史，評估患者情況，明確是否存在導(dǎo)致病程延長的宿主因素及病原菌因素藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服治療改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療臨床癥狀沒有惡化監(jiān)測肺部影像學(xué)改變，常規(guī)開展非侵入性病原學(xué)檢查以除外感染持續(xù)存在、出現(xiàn)耐藥菌感染及新的醫(yī)院內(nèi)交叉感染等，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果審慎調(diào)整抗感染達(dá)到臨床穩(wěn)定、能接受口服且無意識障礙給予序貫治療當(dāng)天予以出院是安全可行的病情進(jìn)展惡化除了常規(guī)監(jiān)測痰培養(yǎng)、肺部影像學(xué)改變外，尚需進(jìn)行支氣管鏡檢查治療有效治療無效(四) What ：集束化措施與整體治療?( 包括病方溝通 )1. 抗生

20、素2. 復(fù)蘇 ( 循環(huán)復(fù)蘇、呼吸復(fù)蘇、腦復(fù)蘇、代謝復(fù)蘇、液體復(fù)蘇)3. 器官功能支持 ( 各器官功能支持 )4. 營養(yǎng)支持5. 免疫調(diào)解6. 宿主管理等感染急癥處理策略- 早期+目標(biāo)+ 集束化+復(fù)蘇與支持病 例 性別：男 年齡：84歲 主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘息9月余，加重1天現(xiàn)病史：患者于入院前9月余因腦梗死外院轉(zhuǎn)院過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息癥狀，轉(zhuǎn)至我院予氣管切開，吸痰清理氣道，考慮肺炎，先后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)用“替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦”抗感染并化痰平喘、降壓等對癥支持治療后體溫下降，排痰量減少。之后患者間斷出現(xiàn)病情反復(fù)。入院前1天，患者咳嗽咳痰癥狀再次加重并伴有體溫升高，最高達(dá)39.9，無明顯畏寒寒戰(zhàn)，再次收住我院?；颊咦园l(fā)病以來，神志欠清，鼻飼流質(zhì)，大小便如常，體重?zé)o明顯下