風(fēng)心病圍手術(shù)期護(hù)理

1、風(fēng)心病圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病是在風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作和修復(fù)過程中，造成的瓣膜相互粘著融合，瓣葉纖維增厚、攣縮、變窄和鈣化所致的血液動(dòng)力學(xué)改變。風(fēng)濕性心臟瓣膜損害可分為單個(gè)瓣膜，也可為多個(gè)瓣膜損害，如二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，少數(shù)有三尖瓣的損害。病因：風(fēng)濕性病變是心臟瓣膜病的主要病因，主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的病因可有先天性病變。另外，冠心病引起的乳頭功能不全或腱索斷裂等原因可引起二尖瓣關(guān)閉不全，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎往往造成瓣葉損害而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。臨床表現(xiàn)：與瓣口狹窄程度有關(guān)。早期病人常有活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫

2、痰，晚期出現(xiàn)端坐呼吸、全身浮腫，嚴(yán)重的全心衰竭而死亡。對(duì)此病診斷明確后，宜早期行心臟瓣膜成形或置換術(shù)。體檢：以二尖瓣為例，病人多有兩顴多呈紫紅色，即所謂二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。如伴有心力衰竭那么出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢水腫。胸前聽診有舒張期雷鳴樣雜音，同時(shí)伴有肺動(dòng)脈區(qū)第二音的亢進(jìn)，左胸隆起，心尖搏動(dòng)彌散，并可觸及舒張期震顫。上述為二尖瓣狹窄典型的體征。檢查手段：通過心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、X線檢查即可確診。并發(fā)癥：充血性心力衰竭：多見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄晚期，也是術(shù)后致死的主要原因。急性肺水腫；心房顫抖動(dòng)脈栓塞：左心房擴(kuò)張、淤血和心房顫抖的患者，在房?jī)?nèi)已形成血栓，血栓脫落隨血液運(yùn)行而造成動(dòng)脈栓塞，其

3、中以腦動(dòng)脈栓塞最多見。感染性心內(nèi)膜炎治療方法：*改善心功能：利尿 通常使用保鉀和排鉀聯(lián)合用藥。洋地黃化 一般給予地高辛。多巴胺和多巴酚丁胺 增加心肌收縮力、擴(kuò)張腎動(dòng)脈。降低肺動(dòng)脈壓力 可給與培哚普利或卡托普利，嚴(yán)重者靜注硝普鈉。增加鉀的儲(chǔ)藏 靜滴Kcl。治療心律失常。*改善呼吸功能：術(shù)前禁煙一個(gè)月以上?？刂坪粑栏腥?。*預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，治療隱性感染灶。*控制風(fēng)濕熱：有風(fēng)濕活動(dòng)的病人，應(yīng)給與水楊酸類藥物或潑尼松類激素治療。*改善凝血功能：右心功能不全者，術(shù)前應(yīng)給與糾正。一般可給與肌注或口服維生素k類藥物。 *手術(shù)治療。目前多采用瓣膜成形術(shù)或人造瓣膜置換術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備病人方面的術(shù)前準(zhǔn)備了解病人的心

4、理和精神狀態(tài)：常規(guī)術(shù)前訪視，許多病人會(huì)因過度緊張導(dǎo)致心律失常等病情的變化，對(duì)此，他們更需要得到醫(yī)護(hù)人員的理解和關(guān)心。手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)該耐心的講解手術(shù)過程及病人提出的相關(guān)問題，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。此外，精神負(fù)擔(dān)過重者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過性的精神錯(cuò)亂。所以，了解每一位患者的心理和精神狀況，消除其思想顧慮，是術(shù)前準(zhǔn)備工作中最重要的一環(huán)。了解病情：病人病癥、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、化驗(yàn)檢查。術(shù)中護(hù)理建立靜脈通道、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿、測(cè)量肛溫、鼻咽溫，確保各管路通暢。協(xié)助麻醉用藥，協(xié)助麻醉及循環(huán)醫(yī)師做好術(shù)中各種檢測(cè)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，堅(jiān)守工作崗位，控制參觀人

5、員數(shù)量，術(shù)中無故不可隨意開關(guān)層流手術(shù)間大門。術(shù)中密切觀察病人生命體征，認(rèn)真記錄體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前、中、后的尿量。手術(shù)體位舒適、平安。計(jì)時(shí)手術(shù)開場(chǎng)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，合理應(yīng)用抗生素。術(shù)中注意保暖，根據(jù)手術(shù)要求隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，深低溫體外循環(huán)時(shí)，做好腦保護(hù)。密切配合，爭(zhēng)分奪秒完成手術(shù)。術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后出血：較常見。術(shù)畢常規(guī)放置心包、胸腔閉式引流，即可減少滲血引起的積血對(duì)心、肺功能的影響；同時(shí)也可判斷有無異常出血的指標(biāo)。感染：胸骨裂開與縱膈感染；感染性心內(nèi)膜炎；膿胸。低心排綜合癥：正常成人安靜心排血CO)為46/min，如心臟系數(shù)CL那么表示為2.54/minm，人們通常CO3L/min或CL2L/m

6、inm稱低心排血量。它不等于低心排綜合癥。低心排綜合癥是否發(fā)生，取決于心排血量與末梢循環(huán)必須量之間的關(guān)系。 低心排血量綜合癥，是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注缺乏所引起的一系列臨床綜合病癥。心律失常：常見并發(fā)癥，尤其是心臟手術(shù)后。大致分為快速型，即，室上性和室性；緩慢型主要是房室傳導(dǎo)阻滯。呼吸功能不全：體外循環(huán)后呼吸功能不全以前稱“泵肺綜合癥現(xiàn)在統(tǒng)稱“灌注肺，實(shí)質(zhì)就是全身炎癥性反響灌注綜合癥的一局部，從病理生理改變來看，也稱急性肺損傷ALI，嚴(yán)重的就是ARDS。主要是以破壞損傷肺微血管內(nèi)膜引起肺血管通透性增加造成肺間質(zhì)的水腫，肺泡細(xì)胞分泌肺外表活性物質(zhì)減少引起肺泡萎縮。急性腎

7、功能損害及衰竭：主要是腎前性和腎性的原因，并以缺血引起的腎衰竭為主。腦損傷：以腦神經(jīng)損傷為主。病因：腦缺血缺氧、栓塞與梗死、顱內(nèi)出血。多器官功能衰竭術(shù)后常規(guī)護(hù)理內(nèi)容：循環(huán)的支持補(bǔ)充血容量：患者回ICU后血容量往往缺乏，其原因有術(shù)中失血、體外循環(huán)預(yù)充液不含血液使血液稀釋、停機(jī)體外循環(huán)后輸血缺乏、術(shù)后尿量多、術(shù)后滲血量大、用血管擴(kuò)張藥量過大等。在工作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，找準(zhǔn)病因，手術(shù)出血多者要復(fù)查ACT，必要時(shí)追加魚精蛋白，也可用止血藥物。 出血量大于每小時(shí)4ml/kg持續(xù)3小時(shí)以上者，應(yīng)及時(shí)二次開胸止血。每輸100ml機(jī)血要用魚精蛋白5mg進(jìn)展中和，每輸400ml庫血應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣針0.51.0

8、g，以中和保養(yǎng)血液中的枸櫞酸。增加心肌收縮力：必要時(shí)術(shù)中開場(chǎng)應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺，一般用量為35ug/kg.min，這種小劑量應(yīng)用主要是強(qiáng)心作用，無明顯縮血管作用。術(shù)后當(dāng)天一般不給洋地黃藥物。心律失常的監(jiān)護(hù)：心律失常是心臟外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由于直接影響患者術(shù)后心功能和手術(shù)效果，必須密切觀察，及時(shí)正確處理，術(shù)后密切觀察心電圖ST段、T波等心律和心率的變化，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況和酸堿平衡。注意電解質(zhì)變化：換瓣術(shù)后要密切注意電解質(zhì)變化，特別是血鉀，當(dāng)尿多時(shí)不僅變化快，而且對(duì)心率、心律的影響極大。保持血鉀在4.55.0mmol/L之間。術(shù)后當(dāng)天的血清鈉一般正常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿液排

9、出體外，假設(shè)不注意補(bǔ)鈉，那么多于術(shù)后次日開場(chǎng)出現(xiàn)低鈉血癥，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。做好根底護(hù)理，預(yù)防褥瘡：大局部病人體質(zhì)消瘦，致骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、枕部等受壓部位易發(fā)生褥瘡，所以護(hù)理上給予氣墊床，或局部墊軟枕，加強(qiáng)翻身，局部用50%酒精按摩，保持皮膚清潔，床鋪整潔。 胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)：手術(shù)患者常規(guī)留置心包、縱膈引流管，妥善固定好各管，術(shù)后每小時(shí)以離心方向擠壓胸管，保持引流通暢，同時(shí)注意引流液的量、性質(zhì)和顏色，如引流量連續(xù)3h大于5ml/kg.h且量不減少，顏色鮮紅，需及時(shí)通知醫(yī)生做好剖胸止血準(zhǔn)備工作。24h引流量少于100ml，顏色變淡，可考慮拔除胸管 體溫及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：患者清醒之前注意瞳孔變化，清

10、醒后觀察神經(jīng)系統(tǒng)病癥，是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄等，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。術(shù)后早期積極給予復(fù)溫，注意保暖，體溫升高38時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，如冰敷、溫水擦浴等。術(shù)后安康教育：心臟瓣膜置換術(shù)后，患者心臟功能逐漸改善，良好的自我保健是延長(zhǎng)術(shù)后生存期和提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，所以應(yīng)給予系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)安康宣教。術(shù)后3個(gè)月是抑制手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)體質(zhì)的重要階段，應(yīng)靜心療養(yǎng)，保持精神愉快、心情舒暢。飲食宜多樣化且富于營養(yǎng)，不可暴飲暴食。 飲食方面，告知患者應(yīng)進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素、易消化食物，保持大便通暢。盡量少食或不單獨(dú)食用含維生素K高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、土豆、豬肚等。因維生素K含量高會(huì)降低藥效，影響抗凝。服藥方面，遵醫(yī)生指導(dǎo)服用洋地黃類及抗凝藥物，不可隨意增減劑量。 告知患者藥物作用和副作用，使其掌握服藥本卷須知，并同時(shí)使患者及家屬對(duì)并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理有所了解，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采