2.四個(gè)周期化療后FACT-G調(diào)查問(wèn)卷_第1頁(yè)
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1、2.四個(gè)周期化療后:FACT-G調(diào)查問(wèn)卷1. 您的姓名: 填空題 *_2. 您的年齡段: 單選題 *18歲以下1825263031404150516060以上3. 化療第幾周期 單選題 *第一療第二療第三療第四療第五療第六療第一部分:生理狀況4. 我精力不濟(jì) 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有5. 我感到惡心 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有6. 因?yàn)槲疑眢w不好,我滿足不了家庭的需要 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有7. 我感到疼痛 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有8. 治療的不良反應(yīng)讓我感到不舒服 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)

2、重很輕微完全沒(méi)有9. 我覺(jué)得自己是病人 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有10. 我不得不臥床 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有第二部分:社會(huì)/家庭狀況11. 我和朋友們很親近 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有12. 我在感情上得到家人的支持 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有13. 我得到朋友的支持 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有14. 我的家人已經(jīng)能正視我患病這一事實(shí) 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有15. 我樂(lè)意同家人談?wù)撐业牟∏?單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有16. 我與我的

3、配偶(或給我主要支持的人)很親近 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有17. 我對(duì)自己的性生活很滿意 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有第三部分:情感18. 我感到悲傷 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有19. 我為自己這樣對(duì)待疾病感到自豪 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有20. 在與疾病的抗?fàn)幹?,我越?lái)越感到失望 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有21. 我感到緊張 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有22. 我擔(dān)心可能會(huì)去世 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有23. 我擔(dān)心自己的病情會(huì)更糟 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有第四部分:功能24. 我能夠工作(包括在家的工作) 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有25. 我的工作(包括在家的工作)令我有成就感 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有26. 我能夠享受生活 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有27. 我已能面對(duì)自己的疾病 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有28. 我睡的很好 單選題 *非常嚴(yán)重相當(dāng)嚴(yán)重有點(diǎn)嚴(yán)重很輕微完全沒(méi)有29. 我在享受過(guò)去常做的娛樂(lè)活動(dòng) 單選題 *非

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