膽囊結(jié)石詳解

1、 膽囊炎、膽囊結(jié)石 制作人：許夢(mèng)夢(mèng) 2016.08.09是中老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)病。相關(guān)調(diào)查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤多見(jiàn)于肥胖且多次妊娠的婦女。 膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長(zhǎng)8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀

2、突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱(chēng)為膽囊三角（Calot三角）；膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊三角哈德門(mén)袋：膽囊頸與膽囊管之間有一個(gè)膨出的部分，為膽囊患結(jié)石時(shí)，結(jié)石易于存留此處，使之?dāng)U張形成袋狀結(jié)構(gòu)，被稱(chēng)之為哈德門(mén)袋。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于其中時(shí)，常造成膽囊管的阻塞，導(dǎo)致膽囊炎、膽囊積水、膽囊積膿的發(fā)作。而在手術(shù)中也往往因此而導(dǎo)致膽囊與膽總管之間的解剖不清，給手術(shù)帶來(lái)困難，甚至可能發(fā)生膽總管的損傷。 膽囊的生理功能：濃縮和儲(chǔ)存膽汁：由肝細(xì)胞分泌的膽汁少量直接進(jìn)入腸道，絕大部分進(jìn)入膽囊，

3、膽囊能使膽汁濃縮5-10倍并儲(chǔ)存于膽囊；排除膽汁：進(jìn)食時(shí)膽囊收縮排除膽汁幫助消化；分泌功能：膽囊黏膜每日分泌粘液約20ml以保護(hù)膽囊黏膜不受膽汁侵蝕，潤(rùn)滑膽囊黏膜以利于膽汁排出。 當(dāng)膽囊管阻塞時(shí)，膽汁中的膽紅素被吸收，膽囊分泌的粘液存在于膽囊內(nèi)，性狀為無(wú)色透明的液體“白膽汁”，為膽囊積水。膽道系統(tǒng)具有分泌、儲(chǔ)存和輸送膽汁的功能。膽汁的生理功能：乳化脂肪，使食物中的脂肪形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜的吸收；協(xié)助脂溶性維生素的吸收（A、D、K、E）；抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素形成；刺激小腸和結(jié)腸的蠕動(dòng)；中和胃酸。未進(jìn)食和進(jìn)食后膽汁的流動(dòng)途徑： 未進(jìn)食（肝胰壺腹括約肌收縮）： 肝細(xì)胞分泌的膽汁

4、膽小管小葉間膽管肝左、右管肝總管膽囊管膽囊 進(jìn)食后（肝胰壺腹括約肌舒張）： 膽囊內(nèi)的膽汁膽囊管膽總管肝胰壺腹十二指腸膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素感染因素：膽道感染，細(xì)菌，蟲(chóng)卵，膽道梗阻膽汁淤積。代謝因素：膽汁中含有膽鹽、膽固醇及卵磷脂，它們以一定比例保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石。與疾病相關(guān)的健康史及生活史長(zhǎng)期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食；某些腸道疾??；不能按時(shí)進(jìn)餐；膽道感染、膽囊壁炎癥；膽道寄生蟲(chóng)??；其他：妊娠、長(zhǎng)期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳。結(jié)石的類(lèi)型及成因：膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素

5、為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。膽石按其組成分為三類(lèi) 臨床表現(xiàn)30%膽囊結(jié)石終身無(wú)臨床表現(xiàn)；靜止性結(jié)石：僅體檢及手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)；影響臨床表現(xiàn)相關(guān)因素：結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能。結(jié)石嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)：癥狀：1、突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛；2、疼痛向右肩部、肩胛部級(jí)及背部放射；3、誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠時(shí)；4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等。體征：1、右上腹壓痛；2、右上腹觸及腫大膽囊；3、墨菲氏征陽(yáng)性。輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)

6、胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，有些患者可伴血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常。2、B超 檢查示膽囊增大，壁增厚，大部分患者可見(jiàn)膽囊結(jié)石影像 B超是無(wú)痛無(wú)損傷且可重復(fù)使用診斷膽道疾病的首選方法3、CT、MRI等。治療 一、手術(shù)治療 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）二、非手術(shù)治療 解痙鎮(zhèn)痛抗感染 排石療法 溶石療法創(chuàng)傷小，一般在患者的腹壁上打四個(gè)小洞，切口大小約0.61， 疤痕小?；謴?fù)快，住院時(shí)間短。痛苦小，幾乎手術(shù)后當(dāng)天如沒(méi)有其他特殊疾病，即可下床活動(dòng)。出血少，術(shù)中幾乎不出血。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)適應(yīng)癥 1.有癥狀的膽囊結(jié)石。 2.有癥狀的慢性膽囊炎。 3.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。 4

7、.急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。5.部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。腹腔鏡膽囊切除術(shù)1、麻醉與體位 2、建立氣腹3、建立操作口4、探查腹腔5、切除膽囊6、解除氣腹縫合戳口手術(shù)體位： 平臥位，氣腹形成后，將體位調(diào)整至頭高腳低位（30) ，并向左側(cè)傾斜。 消毒皮膚： 上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩 側(cè)至腋中線人工氣腹，置入鏡頭遞11號(hào)刀片于臍輪部切開(kāi)一小口，遞氣腹針穿刺后接氣腹 管進(jìn)行充氣。待氣腹壓力達(dá)1213mmHg 后，拔出氣腹 針，遞尖刀片將切口稍擴(kuò)大，遞兩把布巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè) 皮膚并將皮膚提起，遞10mm的Troca做一穿刺孔作為進(jìn) 鏡孔，置入腹腔鏡頭。在左上腹肋緣正中下5cm處穿刺5mmT

8、roca，置入電凝在右上腹腹肋緣正中下5cm處穿刺 5mmTroca，置入無(wú)損 傷抓鉗。必要時(shí)在胸骨柄下緣1cm處穿刺。順行切除膽囊 用無(wú)損傷抓鉗鉗夾膽囊，電凝鉤切開(kāi)膽囊三角前面的漿膜層，顯露出膽囊管和膽總管。確認(rèn)膽囊管和膽總管后，在距膽囊管0.3cm處用可吸收夾及肽夾分別鉗夾膽囊管遠(yuǎn)、近端。電凝鉤夾間離斷膽囊管。牽拉膽囊管的遠(yuǎn)斷端，找到膽囊動(dòng)脈，靠近膽囊側(cè)分離膽囊動(dòng)脈，用可吸收夾及肽夾分別鉗夾膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端。電凝鉤夾間離斷膽囊動(dòng)脈。無(wú)損傷抓鉗鉗夾膽囊管斷端向上提起，電凝鉤在膽囊離肝臟1cm處剪開(kāi)，將膽囊由頸部向底部逐漸剝離，將膽囊從膽囊床上剝下，出血點(diǎn)以圓頭電凝燒灼止血。止 血 、關(guān)閉體腔

9、清理腹腔，徹底止血。器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗條、縫針等的數(shù) 目，與術(shù)前數(shù)目一致時(shí)方可關(guān)閉體腔。逐層縫合傷口?？p合完畢后，協(xié)助醫(yī)師包扎傷口，整理好患者衣物，將患 者送出手術(shù)間。標(biāo)本送檢。 術(shù)后護(hù)理措施1.臥位:術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，生命體征穩(wěn)定后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對(duì)橫隔的壓迫改善呼吸；還需多做深呼吸，有意地咳嗽，有利于清潔患者的肺部和防止肺不張。2.飲食：術(shù)后禁食，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況給予流質(zhì)飲食，逐漸由半流質(zhì)過(guò)渡到普食。3、活動(dòng)：術(shù)后第一天在床上活動(dòng)上下肢及做翻身活動(dòng)；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以防腸粘連。潛在并發(fā)癥感染：切口感染、肺部感染 1.鼓勵(lì)及早下床活

10、動(dòng)，翻身拍背，霧化吸入，有效咳嗽2.及時(shí)更換切口敷料，觀察傷口有無(wú)紅腫、出血和分泌物等；、腹腔內(nèi)出血 術(shù)后8小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及脈搏變化，防止劇烈嘔吐及疼痛，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋不宜超過(guò)腹平面妥善固定，防止扭曲，脫出；按時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。、膽瘺 與膽囊管殘端閉合不全或膽管損傷有關(guān)；術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化及有無(wú)腹痛、腹脹及黃疸，置腹腔引流管的病人應(yīng)注意有無(wú)膽汁流出。 、高碳酸血癥 監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持血氧飽和度在96%以上，監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率和深度。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，提高氧分壓，防止二氧化碳經(jīng)皮膚血管吸收引起的高碳酸血癥和低氧血癥。、皮下氣腫和肩背部疼痛 向病人解釋少量的二氧化碳?xì)怏w經(jīng)皮下軟組織擴(kuò)散引起的皮下氣腫可自行消失。嚴(yán)重的皮下氣腫長(zhǎng)導(dǎo)致心肺功能的改變，引起高碳酸血癥和PH之下降，應(yīng)間斷吸氧3-5天，應(yīng)用堿性藥物直到狀況緩解，對(duì)于肩背部酸痛較重的病人可給與地西泮10mg或