耳鼻咽喉臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻咽喉頭頸外科分冊鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后23h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時需行開放式復(fù)位，這種情況較少?！具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位?！窘勺C】1無特殊禁忌證。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，

2、應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！静僮鞣椒俺绦颉?閉合式復(fù)位法用1丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處

3、的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马棥?情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3復(fù)位后

4、勿擠壓骨折處。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。4年齡18歲，鼻部發(fā)育未完全者?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨

5、膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8縫合黏膜切口23針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。3分離軟

6、骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細(xì)。4分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動性鼻炎?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切

7、口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除24mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7縫合黏膜切口12針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2分

8、離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細(xì)。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達(dá)到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者。【禁忌證】下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或

9、鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。2 12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！咀⒁馐马棥?僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70以下的新一代射頻消融設(shè)備。控制消融過程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程

10、序】1 12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時間及相應(yīng)的消融范圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點(diǎn)數(shù)。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！咀⒁馐马棥?手術(shù)當(dāng)時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度。2不求一次到位，以防過度消融。下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺?/p>

11、序】1 12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 0或30鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4電凝止血或填塞止血?！咀⒁馐马棥?切除部位以下鼻甲后端為主。2防止骨面暴露。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌證】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉? 12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 2利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中線移位。4于下

12、鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事項】1切除范圍適中，防止切除過多。2對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測術(shù)后

13、效果。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術(shù)時達(dá)到最佳療效。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。填塞物種類較多，填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。

14、2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。填塞油紗條時應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。【注意事項】1通常于填塞后4872h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】

15、前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌證】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用12丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3用1丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑?！咀⒁馐马棥?錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時牽拉用。2通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿紗條可

16、填塞1周。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。血 管 結(jié) 扎對于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切

17、口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結(jié)扎頸外動脈。2篩前動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，深約2.5cm。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎。【注意事項】1注意區(qū)分頸內(nèi)動脈和頸外動脈，前者無分支。2結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3分離篩前動脈時應(yīng)防止眶筋膜撕裂。血 管 栓 塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝

18、片。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法。栓子為13 mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動脈瘤用的是可脫氣囊栓子。通過DSA栓塞頜內(nèi)動脈控制鼻出血的成功率為71%100%，Vitek等報道栓塞頜內(nèi)動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動脈，成功率達(dá)97%。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。【禁忌證】本術(shù)式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引起的出血。過敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動脈粥樣

19、硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈、眼動脈及椎動脈有吻合支者。凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，運(yùn)用Seldinger技術(shù)，將56F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應(yīng)血管。3如確實無吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動脈、頜內(nèi)動脈、面動脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。4盡可能靠近遠(yuǎn)端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。5在不出血時不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動脈及同側(cè)面

20、動脈。6栓塞假性動脈瘤時，將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動脈腔內(nèi)存留過多)。7再造影該血管遠(yuǎn)端不顯影?！咀⒁馐马棥课墨I(xiàn)報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。2在頜內(nèi)動脈的末梢進(jìn)行栓塞。3頜內(nèi)動脈或面動脈不能過度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細(xì)血管的栓塞，引起缺血壞死。5避

21、免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。 6術(shù)后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后12d分次松解、取出。上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2 12丁卡因加1腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，1015min后取出。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/

22、3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應(yīng)抗生素。【注意事項】1兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)行。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需

23、用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥處理。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?不明原因的嗅覺障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進(jìn)行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！窘勺C】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可

24、，檢查前用12丁卡因加1腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2按順序逐一部位全面觀察。鼻竇變壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻出血。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4嚴(yán)重高血壓。【操作方法及程序】1擤出鼻涕，051麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外

25、耳道口之連線與床面垂直。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5麻黃堿生理鹽水23ml。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時開動吸引器，12s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)68次。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马棥?嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。3吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）。4術(shù)后保持頭部直立位。5 24d治療1次，45次為1療程。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或

26、泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7外傷性視神經(jīng)管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實踐。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，

27、尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。【適應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、

28、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】1急性鼻炎和鼻竇炎者。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。【操作方式及程序】1仰臥位頭抬高30。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4用0或30鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。【注意事項】1術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎

29、、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3先在0鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對篩竇做根治性切除，但對

30、篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2鼻腔黏膜

31、以1%丁卡因（加1腎上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑馈^竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過程必須在0或30內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。2蝶竇真菌病。3慢性蝶竇炎。4蝶竇內(nèi)異物?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉

32、或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1腎上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4以0或30內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方115cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出?！咀⒁馐马棥?進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治

33、療或局部手術(shù)治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。(2)術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。檢驗患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)基本步驟切除鉤突：是從前向后術(shù)

34、式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。開放切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30

35、或70內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應(yīng)中鼻甲下緣前中13交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用90篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)12cm

36、。開放切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣1012mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前

37、壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。開放額竇：用30或70內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45或90）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時對照

38、。2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時，要求術(shù)野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步驟部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30。

39、適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。開放切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。開放

40、額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會發(fā)生狹窄。開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放切除手術(shù)。術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。【注意事項】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：影響相鄰鼻竇的通氣；妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；妨

41、礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。促使

42、病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個：重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；手術(shù)后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時對需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術(shù)中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚樣病理改變；鼻腔狹窄，中鼻道

43、開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)?！具m應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉。

44、2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對縫合。7在皮片上緣穿過23針，繞過上端管口，通過管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。11術(shù)后78d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過多的、未成活的

45、皮片，拆線。12鼻孔內(nèi)放置擴(kuò)張管46個月?！咀⒁馐马棥?術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴(kuò)大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實固定。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠(yuǎn)處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用?，F(xiàn)將常用方法分述如下。(一

46、）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計鼻唇溝皮下組織蒂

47、皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉?將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬2022cm、長78cm的皮管（含皮下脂肪23mm），中段留橋部。2 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長皮管。3阻斷皮管遠(yuǎn)端，訓(xùn)練血運(yùn)1h以上，待無缺血

48、變化時（需要2周左右時間）切斷皮管遠(yuǎn)端。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過大。4愈合后經(jīng)血運(yùn)訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運(yùn)。切斷上臂蒂，適當(dāng)剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點(diǎn)上。于鼻孔內(nèi)置通氣橡皮管?！咀⒁馐马棥恳蚱す芗?xì)長，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。因需要花費(fèi)較長的時間 ，故不宜操之過急。鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血

49、運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進(jìn)行周密的設(shè)計，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對稱呈菱形。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭。2用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺腥?fù)合組織。3將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合?？p合過程中保持組織濕潤?！咀⒁馐马棥繃?yán)格無創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對合嚴(yán)密無無效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。每日

50、要觀察移植體的顏色變化與成活情況。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損12cm的幼兒、少年或青年患者?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉繛椴辉黾用娌渴中g(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。要求皮片100%成活。3個月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。鞍鼻畸形的修復(fù)鞍鼻俗稱為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感染及先天畸形引起。鞍鼻可分為單純性鞍鼻和復(fù)雜性鞍鼻。單純性

51、鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。此類型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁明顯塌陷，鼻的長度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無生理功能障礙。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過外科手術(shù)矯正。（一）單純性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷。2年齡18歲以上。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者?！窘勺C】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個人要求手術(shù)，但未征得親友支持者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型：術(shù)前應(yīng)根據(jù)

52、每個患者的鼻塌陷情況及患者本人的要求，事先將患者面部制成石膏模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。（2）自體骨的采?。鹤泽w軟骨一般取自第68肋骨及軟骨相互連合部位，髂骨取自髂骨棘。2操作步驟（1）切口設(shè)計：蝶形切口；前鼻孔緣切口；形切口。（2）麻醉：利多卡因局部浸潤麻醉或雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉加局部浸潤麻醉。（3）定點(diǎn)及定線：通過鼻根和鼻尖的中線；兩眉毛間連線；兩眼內(nèi)眥間連線；于間中點(diǎn)畫一平行線，此線為鼻根的起點(diǎn)。（4）分離：切開皮膚后，進(jìn)行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。（5）固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)

53、后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。鼻外部切口用棉墊、印模膠夾板固定710d?！咀⒁馐马棥?剝離皮下時用左手拇指、示指按壓鼻部，即可減少出血，又可掌握皮膚組織適當(dāng)?shù)暮穸?，過于貼近皮膚或黏膜易引起穿孔或組織的壞死。2手術(shù)中剝離范圍不宜過小，如勉強(qiáng)插入可使皮膚緊張而引起組織壞死，過大則無固定作用，易使移植體發(fā)生移動而影響手術(shù)效果。3采用醫(yī)用硅膠時要防止感染。4術(shù)畢不要移動充填物的位置。（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1明顯嚴(yán)重的鼻部凹陷畸形，影響鼻腔生理功能。2年齡18歲以上。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者?！窘勺C】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體

54、質(zhì)者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個人要求手術(shù)，但未征得親友支持者?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況以及鼻小柱和鼻孔等畸形。（2）測量鼻和鼻小柱的長度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。翻制石膏模型，在模型上觀察和研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。2操作步驟手術(shù)方法大致包括：鼻部橫斷延長法；贗復(fù)體支撐植皮術(shù)；利用鼻骨骨膜瓣做襯里，一期植骨術(shù)。具體操作步驟如下：（1）延長鼻部皮膚：做鼻尖鼻翼緣蝶形切口，緊貼鼻軟骨、鼻骨骨膜面做廣泛的皮下分離。分離范圍上至眉間，兩側(cè)至顴骨，下至上唇。將上頜

55、、眉間部皮膚向鼻部推移。（2）解決鼻部襯里：牽開鼻部皮膚，暴露鼻軟骨和鼻骨，在梨狀孔上緣上方約15cm處將鼻骨骨膜做弧形切開，剝離鼻骨骨膜瓣并向下推移形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣，在梨狀孔上緣即鼻骨下方將鼻骨骨膜與鼻中隔黏膜分開，并橫行切開鼻中隔黏膜，在梨狀孔上部形成貫通鼻腔的洞穿缺損。沿梨狀孔兩側(cè)應(yīng)將組織充分剝離，使整個鼻下部，包括軟骨支架都向下推移，最后將鼻骨骨膜瓣覆蓋在洞穿缺損處，瓣的游離緣與梨狀孔上緣的鼻中隔黏膜創(chuàng)緣相對縫合。（3）鼻部支架植入：鼻部支架材料目前最常用的為自體髂骨和肋軟骨。一般髂骨取5cm25cm，取其中5cm07cm做鼻梁支架，2cm03cm一片皮質(zhì)骨做鼻小柱支架，兩者相

56、嵌銜接呈一L形支架整體。兩臂相交8090，鼻梁深而稍有凹陷，以利于與鼻骨相貼合，鼻小柱支架應(yīng)抵于鼻棘上。移植的支架如為軟骨，應(yīng)在鼻兩側(cè)做兩組絲線褥式縫合、結(jié)扎、固定；若為髂骨，則可在鼻額角處用鋼絲結(jié)扎固定。（4）上齒槽植骨術(shù)：嚴(yán)重鞍鼻通常為面中1/3發(fā)育不良“蝶形臉”畸形，可同時行梨狀孔兩側(cè)，上齒槽植骨術(shù)，以抬高鼻基底高度，矯正面中1/3凹陷畸形。手術(shù)采用內(nèi)上齒槽溝切口，在骨膜下沿梨狀孔兩側(cè)向上剝離，使梨狀孔周圍形成可容納移植片之骨膜下間隙，將骨膜除了做鼻梁鼻小柱支架外的剩余部分分成3塊，修成與梨狀孔緣弧度相一致的形態(tài)，其厚度一般為1cm左右，在梨狀孔兩側(cè)及上齒槽突凹面做鑲嵌式植骨墊高，移植骨

57、與梨狀孔緣用鋼絲結(jié)扎固定?！咀⒁馐马棥?術(shù)前3d剪鼻毛，滴呋喃西林麻黃堿溶液，口腔含漱硼酸溶液等。2手術(shù)時認(rèn)真消毒，鋪無菌單時，面部全部露在外面，便于術(shù)中觀察各器官的均衡關(guān)系。3墊高鼻梁矯正鞍狀畸形。4加長鼻的長度，矯正鼻中軸縮短，鼻尖上翹等畸形。5抬高鼻翼基底和鼻小柱高度，矯正面中13凹陷畸形。6術(shù)后鼻腔須支撐5周。鼻梁部洞穿性缺損的修復(fù)【適應(yīng)證】適用于槍傷、動物咬傷或切除惡性腫瘤后遺癥等造成的鼻梁部洞穿性損傷?！窘勺C】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！静僮鞣椒俺绦颉?鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側(cè)設(shè)計一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內(nèi)翻

58、形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計線切開剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。術(shù)后打包固定。2前額皮下蒂瓣法在洞穿性缺損邊緣處做切口，將局部皮瓣轉(zhuǎn)向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)缺損大小，設(shè)計一蒂為眶上動脈和滑車動脈的前額皮瓣，在真皮內(nèi)小心剝離制備皮瓣的皮下蒂。然后按設(shè)計線全層切開，在筋膜層剝離，并在蒂基部制備一直通缺損區(qū)的皮下隧道，經(jīng)隧道引入皮瓣，縫合固定于缺損區(qū)。供瓣區(qū)經(jīng)分離后拉攏縫合。3顳動脈島狀皮瓣法先在缺損周圍制備一局部皮瓣，翻向鼻腔面形成襯里，然后根據(jù)缺損大小，并依顳淺動脈走向，制備一帶動脈、筋膜及周圍正常組織的皮瓣，經(jīng)顳部島缺損區(qū)的皮下隧道到達(dá)缺損區(qū)，縫合于創(chuàng)緣周圍，顳

59、部供瓣區(qū)拉攏縫合。為防止血腫壓迫動脈蒂，可在顳部向隧道里放置引流管1根?！咀⒁馐马棥吭谛迯?fù)皮膚組織的同時，必須考慮皮瓣的襯里組織問題，可在缺損邊緣切制1塊翻轉(zhuǎn)皮瓣，充作鼻腔的黏膜面。鼻大部缺損及全鼻再造術(shù)（一）額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】由于炎癥、動物咬傷、外傷所致的鼻大部分缺損及全鼻缺損?！窘勺C】1鼻缺損區(qū)周緣瘢痕廣泛、不穩(wěn)定，影響受區(qū)準(zhǔn)備。2缺損區(qū)存在的感染未被控制。【操作方法及程序】 1根據(jù)滑車動脈，內(nèi)眥動脈的走行及缺損的大小設(shè)計蒂在下方的三葉形皮瓣。2沿設(shè)計畫線切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，在顱骨骨膜上向下分離，翻起皮瓣。3向缺損部位旋轉(zhuǎn)。如長度不夠，可適當(dāng)向下延長蒂部兩側(cè)切口，但不

60、宜過深，以免損傷血管。眉間及內(nèi)眥皮膚松弛，皮瓣蒂部柔軟，可耐受180的旋轉(zhuǎn)而不影響血運(yùn)。4前額供皮區(qū)應(yīng)用中厚皮片移植，打包加壓固定皮片。5將鼻缺損部位上方的皮膚向下翻轉(zhuǎn)，形成襯里。將前額皮瓣置于缺損部位，將皮瓣遠(yuǎn)端折疊成鼻小柱及鼻翼形態(tài)，縫合創(chuàng)口。6縫合完畢后，用橡皮管外包油紗布分別插入新形成的鼻孔內(nèi)。用紗布卷放置于鼻兩側(cè)并用膠布加壓固定。7 34周后，待皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)已建立，可在局麻下將蒂部切斷，并放回原位?！咀⒁馐马棥?在分離皮瓣蒂部時，應(yīng)用鈍性分離，以免損傷供血血管。（二）應(yīng)用皮管進(jìn)行全鼻再造術(shù)當(dāng)前額部皮膚有瘢痕或其他情況不能用來做全鼻再造時，可考慮應(yīng)用上臂、肩胸等皮管進(jìn)行修復(fù)?！具m應(yīng)證】