不明原因中毒診斷

1、不明原因中毒的診斷 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院中毒控制中心孫承業(yè)是否是疾病 1999年5月底，湖北仙桃市沿長(zhǎng)江一條支流旁的一個(gè)村莊里，三天時(shí)間里發(fā)現(xiàn)上萬(wàn)只死鼠；鄰縣一中學(xué)有12名學(xué)生出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐等癥狀住院治療；篩查發(fā)現(xiàn)在整個(gè)鄉(xiāng)有5名村民（成年人）出現(xiàn)頭疼、無(wú)力等癥狀；當(dāng)?shù)乜紤]此事件可能為鼠疫或中毒事件；對(duì)整個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行了隔離。后經(jīng)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)證實(shí)，此疫情為大規(guī)模水利建設(shè)改變了鼠生存的棲息環(huán)境，大雨造成生活在河床中的鼠大規(guī)模遷徙引起鼠間事件所致。鄰縣中學(xué)病人為鼠藥中毒；而兩位患者為普通上呼吸道感染。 患者是否為中毒 自1998年8月起，重慶墊江縣一個(gè)叫大路灣的地方（總共有16戶(hù)人家）陸續(xù)出現(xiàn)不明原因抽

2、搐的患者；最初，醫(yī)院根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、發(fā)病季節(jié)等診斷患者為乙型腦炎；但1月份以后仍有相同表現(xiàn)的患者出現(xiàn)，醫(yī)院組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，將此批患者診斷為流行性腦膜炎；衛(wèi)生防疫部門(mén)對(duì)發(fā)病村莊進(jìn)行消毒處理，但發(fā)病并沒(méi)有控制。2月中旬患病人數(shù)急劇增加。流行病學(xué)及中毒專(zhuān)家參與調(diào)查后方考慮此疫情為中毒事件，經(jīng)采取相應(yīng)措施后疫情被迅速控制。后經(jīng)刑事調(diào)查證實(shí)此事件為人為多次投毒所致。 致病毒物的種類(lèi) 1997年某個(gè)體塑料產(chǎn)品制造企業(yè)的10余名工人在數(shù)日內(nèi)先后出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛、頭痛、胸悶、四肢無(wú)力等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)患者群發(fā)考慮有中毒的可能。給洗胃等對(duì)癥治療。后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)工廠所用的原材料中有硬脂酸鋇，結(jié)

3、合生產(chǎn)過(guò)程及工人生活習(xí)慣考慮患者為可溶性鋇中毒。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)硬脂酸鋇中混有碳酸鋇雜質(zhì)，工人作業(yè)環(huán)境中測(cè)出了可溶性鋇?；颊呓?jīng)靜脈補(bǔ)鉀及硫酸鈉后均恢復(fù)正常。1996年在另一塑料廠出現(xiàn)過(guò)類(lèi)是患者，2人死亡，當(dāng)時(shí)診斷為氰化物中毒。 是否為多種毒物廣東高要事件1995年廣東省高要市出現(xiàn)一起持續(xù)一月余、數(shù)十人發(fā)病的事件；外界猜測(cè)為一金冶煉廠排放廢物所知；省委派出了調(diào)查組，衛(wèi)生部派出了專(zhuān)家組；考慮為鉤端螺旋體??；最后確診為“氟乙酰胺”中毒；測(cè)定發(fā)現(xiàn)，樣本中除氟乙酰胺外，還有毒鼠強(qiáng)；不排除抗凝血滅鼠劑存在；2002年9月14日南京湯山中毒事件42人死亡，最終確診為毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺聯(lián)合中毒；事件的原因2002年3

4、月12日中午13時(shí)30分，廣東陽(yáng)江陽(yáng)東縣某刀具廠工人飲用有異味開(kāi)水，陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、嘔吐等中毒癥狀。截止20時(shí)，126人被送入醫(yī)院，36人留院觀察。初步判斷：亞硝酸鹽中毒。陽(yáng)騰刀具廠共有員工200余人，其中工人100余人。該廠工業(yè)用水系統(tǒng)主要是由1.5625g/L亞硝酸鈉組成的循環(huán)水，用于刀具表面的防銹熱處理。另有自來(lái)水和儲(chǔ)水塔組成生活用水系統(tǒng)。但工業(yè)用水定期由自來(lái)水和儲(chǔ)水塔更新。3月12日中午13時(shí)由于工人誤操作導(dǎo)致含有1.5625g/L亞硝酸鈉工業(yè)循環(huán)水與生活用水相混合。 犯罪性投毒的原因 家族（庭）或個(gè)人之間的矛盾；情感糾葛；同行生意上的競(jìng)爭(zhēng)；個(gè)人發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)；其他：對(duì)社會(huì)的仇恨；邪教；需要

5、考慮的幾點(diǎn)詳細(xì)了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過(guò)程 （1）同一環(huán)境中多人同時(shí)或在一段時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)生類(lèi)似的綜合征，而且不能以常見(jiàn)傳染病或地方病解釋。（2）接觸有毒作業(yè)的職業(yè)史，或患者不了解所接觸到物質(zhì)的毒性。（3）有接受偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史。（4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有機(jī)溶劑等。（5）患者的精神狀態(tài)、社會(huì)交往等，考慮有無(wú)自殺、被謀殺的可能。體格檢查 （1）皮膚粘膜呈紫褐色，而全身缺氧癥狀較輕應(yīng)考慮高鐵血紅蛋白血癥；口唇面頰呈櫻桃紅色可見(jiàn)于部分一氧化碳中毒患者；脫發(fā)見(jiàn)于鉈、氯丁二烯中毒；（2）大汗見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、五氯酚鈉、二硝基酚急性中毒；多汗見(jiàn)于擬除蟲(chóng)菊酯、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒；無(wú)汗見(jiàn)于阿托品中

6、毒。（3）瞳孔縮小見(jiàn)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥、嗎啡、安眠藥中毒；瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品類(lèi)、甲醇中毒；兩側(cè)大小不等、形態(tài)改變等見(jiàn)于急性中毒性腦病。（4）有機(jī)磷中毒呼出氣為大蒜味、硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味、部分有機(jī)溶劑中毒呼出氣有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味。（5）口腔潰瘍、糜爛可見(jiàn)于急性汞中毒、口服腐蝕性毒物。（6）四肢疼痛，四肢呈手套襪子樣感覺(jué)異常，腳底觸痛覺(jué)敏感，常見(jiàn)于急性中毒所致的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，特別見(jiàn)于砷、鉈中毒的患者。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 （1）患者的生產(chǎn)、生活環(huán)境。（2）周?chē)S、倉(cāng)庫(kù)的生產(chǎn)情況及釋放物。（3）患者地域分布。（4）當(dāng)?shù)貧夂?、水文資料。（5）患者之間的血緣關(guān)系。（6

7、）當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣，社會(huì)關(guān)系等。 毒物檢測(cè) （1）根據(jù)臨床及現(xiàn)場(chǎng)的初步判斷取現(xiàn)場(chǎng)可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料。（2）根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的目的選用分析儀器及分析方法。（3）實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場(chǎng)資料綜合判斷。毒理學(xué)試驗(yàn) 對(duì)少見(jiàn)或未有報(bào)道的毒物引起的中毒，在診斷時(shí)需慎重，必要時(shí)要有毒理試驗(yàn)在驗(yàn)證。 案例一法國(guó)六氯酚中毒現(xiàn)象1972年3月18日法國(guó)一兒童出現(xiàn)以急性陰部或頸部潰瘍性皮疹、低燒、易激惹、嘔吐、嗜睡為特征的疾病。隨后，類(lèi)似疾病的患兒急劇增加，部分病例在一天之內(nèi)出現(xiàn)震顫、昏睡、視神經(jīng)乳頭水腫及腎出血等表現(xiàn)。在約半年時(shí)間里，共有204例0-3歲兒童發(fā)病，其中126人為

8、新生兒，其余年齡在1-3歲之間。死亡36例，20名患兒出現(xiàn)反復(fù)。分布 患者主要集中在法國(guó)的東北部、中部及地中海沿岸，呈現(xiàn)以數(shù)個(gè)城鎮(zhèn)為中心分布?；颊吣X脊液檢查未見(jiàn)異常。多次取患兒各組織樣本進(jìn)行微生物學(xué)分析，未發(fā)現(xiàn)可疑的病原體?；颊咧饕稚⒃诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行對(duì)癥進(jìn)行治療，無(wú)人對(duì)整體發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。直至7月底，有關(guān)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)此病具有流行性，并進(jìn)行了一些調(diào)查。8月中旬，疫情的蔓延引起了法國(guó)政府的關(guān)注，特責(zé)成法國(guó)國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究所協(xié)調(diào)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)此事件進(jìn)行調(diào)查。特點(diǎn) 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示此疫情有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一是，患兒間從未相互接觸；二是，患兒均使用同一品牌的爽身粉。復(fù)發(fā)的患兒在第一次發(fā)病痊愈后

9、有繼續(xù)使用此品牌爽身粉的病史?；純核盟矸蹤z測(cè)發(fā)現(xiàn)，六氯酚的含量高達(dá)6.3%。后在尸檢組織樣本（腦、肝、肺、腎、皮膚和骨骼）中均測(cè)出六氯酚。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 法國(guó)國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究所的科學(xué)家用6.3%的六氯酚和滑石粉的混合物給小鼠經(jīng)口染毒，小鼠出現(xiàn)激惹、嗜睡等表現(xiàn)，三小時(shí)后小鼠后腿出現(xiàn)抽搐，逐漸蔓延到四肢。最后小鼠昏迷死亡。用污染的爽身粉按嬰兒類(lèi)似的使用方法對(duì)四只新生的狒狒進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果顯示狒狒出現(xiàn)和患兒類(lèi)似的表現(xiàn)。來(lái)源 對(duì)生產(chǎn)此爽身粉的工廠調(diào)查結(jié)果顯示，廠家用了六氯酚的包裝桶來(lái)盛裝用于生產(chǎn)嬰兒爽身粉的滑石粉。受污染的滑石粉共600公斤，2898罐。結(jié)論 臨床資料、流行病學(xué)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及毒理學(xué)實(shí)

10、驗(yàn)證實(shí)此疫情為六氯酚污染嬰兒爽身粉致使患兒中毒。教訓(xùn) 從此事件處理過(guò)程顯示，該疫情未能及時(shí)診斷的主要原因是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)師對(duì)類(lèi)似事件和病例的處理程序不甚了解，及未能及時(shí)匯總上報(bào)所致。首發(fā)病例患者出現(xiàn)至國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究所得到報(bào)告間隔達(dá)三個(gè)月之久，其間共售出污染產(chǎn)品2699罐，結(jié)果使中毒范圍蔓延，二次中毒患者增加。如再不進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)污染的產(chǎn)品售盡、用完，將很難找出發(fā)病的原因。所以，當(dāng)一種新的無(wú)法解釋的疾病在人群發(fā)生，并在時(shí)間和地理上呈一定特征分布時(shí)，應(yīng)考慮中毒可能，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。案例二廣西“怪病”事件的來(lái)由 自1992年12月，廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)地區(qū)的四個(gè)村先后出現(xiàn)以嘔吐、抽搐為主要癥狀的

11、患者多人，患者發(fā)作時(shí)兩眼上翻、口吐白沫、意識(shí)喪失，多數(shù)患者35分鐘后緩解，部分重癥患者抽搐呈持續(xù)狀態(tài)，很快死亡。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“散發(fā)性腦炎”處理，治療效果差。疫情的發(fā)生在當(dāng)?shù)匾鹆撕艽蟮恼饎?dòng)，嚴(yán)重影響了生產(chǎn)和生活，群眾普遍有嚴(yán)重的恐懼心理，封建迷信有所抬頭，部分病家認(rèn)為是住房建在了龍頭上而將花了數(shù)年心血建成的住房拆掉，一些群眾棄家遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)。1996年11月以來(lái)，發(fā)病人數(shù)明顯增多，并有數(shù)位患者死亡。為了控制疫情，調(diào)查組于1997年5月10日5月14日對(duì)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)研。發(fā)病區(qū)域的總體情況 疫情發(fā)生的村莊分別位于廣西壯族自治區(qū)貴港市平南縣管城鄉(xiāng)雙馬村馬一屯、平南縣鎮(zhèn)隆鎮(zhèn)擁平村月六嶺屯、桂平市理端鄉(xiāng)埤

12、塘屯和南寧市郊那龍鄉(xiāng)業(yè)仁村蘭勞坡隊(duì)。四個(gè)發(fā)病村均較偏僻，交通不便，各村間相距50300公里，各村村民間無(wú)交往。重點(diǎn)調(diào)查區(qū)域的資料 馬一屯位于村公所所在地馬公嶺北1500米，原為一片墳地。隨著村中人口的增加，70年代末，馬公嶺的村民逐漸開(kāi)始在此地建房居住。村民種植的作物主要為水稻，少量種植甘蔗和花生，1979年村民李輝文在馬一屯屯南水田邊建起座北面南平房五間，并將其六子一女中的四個(gè)兒子搬到馬一屯居住?，F(xiàn)馬一屯共居住13戶(hù)，總?cè)丝?0人，住房建設(shè)無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃，各農(nóng)戶(hù)住房散布，但戶(hù)與戶(hù)多為一墻之隔或住房間相隔數(shù)米，李輝文家住房位于屯子的西南角，四兄弟住房如圖1所示，院落無(wú)圍墻。屯中數(shù)戶(hù)用一口水井，李家

13、主要飲用位于房前緊靠田邊的一口淺井水，與其相鄰的其他兩戶(hù)也用此井水。患者分布時(shí)間分布外出人口調(diào)查 馬一屯村民李志藝在兩個(gè)兒子和妻子1996年12月病死后外出打工，一直未回村，身體健康； 埤塘屯村民覃怡軍兩個(gè)兒子1996年在廣東打工，身體健康。今年春節(jié)大兒子回村過(guò)年時(shí)發(fā)生抽搐住院治療，在控制病情后直接從醫(yī)院回到廣東打工，沒(méi)有再發(fā)作；二兒子一直在廣東打工，無(wú)任何不適； 埤塘屯現(xiàn)存活且在當(dāng)?shù)鼐幼〉?例患者發(fā)病后到市醫(yī)院住院，在24天內(nèi)能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次發(fā)作；現(xiàn)8例患者居住在醫(yī)院病房中有一月余，未作任何治療，均未發(fā)作。類(lèi)似患者 5月12日我們?cè)谄侥峡h醫(yī)院兒科抽查了近兩個(gè)月的住

14、院病例，其中有一對(duì)居住在我們調(diào)查的現(xiàn)場(chǎng)以外的平南縣官成鄉(xiāng)官村的兄妹先后到縣醫(yī)院住院，癥狀和體征描述與疫區(qū)患者相同，家族史描述其父1996年患同樣疾病，均未最后確診。譜系分析牲畜發(fā)病情況 馬一屯的三戶(hù)病家的豬、雞自92年以來(lái)均尚未養(yǎng)大就死亡，近兩年來(lái)病家不再養(yǎng)家禽家畜，相鄰的其他農(nóng)戶(hù)均養(yǎng)有豬、雞、鴨等，當(dāng)?shù)貙?duì)家禽家畜均為放養(yǎng)。 月六嶺和埤塘屯近兩年來(lái)豬、雞不明原因死亡現(xiàn)象較普遍，病豬死亡前表現(xiàn)為嘔吐、狂躁、抽搐、口出血等癥狀，此現(xiàn)象病家和其他村民家均有發(fā)生。桂平的病豬、病牛經(jīng)畜牧獸醫(yī)部門(mén)檢查診斷為“巴氏桿菌病”。病死的生畜多為農(nóng)戶(hù)自家及親戚、鄰居分食或在集市上出售，一些病家和未發(fā)病的農(nóng)戶(hù)均有進(jìn)食

15、不明原因病死動(dòng)物的歷史。蘭勞坡發(fā)病的首例患者為在進(jìn)食不明原因死亡的狗肉后發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)患者多為無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、兩眼上視、口吐白沫、意識(shí)喪失，抽搐持續(xù)35分鐘不等，能自然緩解，清醒后對(duì)發(fā)病情況無(wú)記憶；部分患者無(wú)前驅(qū)癥狀，直接出現(xiàn)抽搐；部分患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)很快死亡?；颊甙l(fā)作前無(wú)發(fā)熱及其它上呼吸道癥狀及腹瀉癥狀，發(fā)作后部分患者體溫升至38燙左右。有近半數(shù)的患者入院后查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)輕到中度增高。住院患者中有20例作腰穿檢查，4例顱壓稍高，190210mmH2O，20例中19例腦脊液基本正常，一例潘氏實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，WBC115個(gè)/l。有9例患者作腦電圖檢查，1例為重度改變，其他

16、均為輕中度改變。有4例患者進(jìn)行了腦CT檢查，3例正常，1例為基底節(jié)區(qū)小點(diǎn)狀密度減低陰影。平南檢查6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性。共有四例患者進(jìn)行了尸體解剖，結(jié)果顯示除一例發(fā)現(xiàn)肺組織有間質(zhì)性改變外其余大體觀均未發(fā)現(xiàn)異常。生產(chǎn)活動(dòng) 四個(gè)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)均以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，無(wú)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，周?chē)鸁o(wú)化工企業(yè)，除農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外，農(nóng)戶(hù)進(jìn)行一些農(nóng)產(chǎn)品粗加工、采石等勞動(dòng)。生產(chǎn)資料及農(nóng)藥的采購(gòu)多以生產(chǎn)小隊(duì)或家庭為單位進(jìn)行。食物來(lái)源 農(nóng)戶(hù)所食用的糧食及蔬菜多為自家生產(chǎn)；食用油、鹽、醬油及其它調(diào)味品到附近集市購(gòu)買(mǎi)，有時(shí)也在送上門(mén)的游商處購(gòu)買(mǎi)；肉均在村中肉鋪購(gòu)買(mǎi)。病家所食物品與其他農(nóng)戶(hù)無(wú)明顯區(qū)別。農(nóng)藥使用情況 當(dāng)?shù)剞r(nóng)

17、戶(hù)常用的農(nóng)藥有殺蟲(chóng)劑甲胺磷、呋喃丹、樂(lè)果、代森胺等，滅鼠藥有磷化鋅及其它各種成份不詳?shù)氖笏?。農(nóng)藥一般儲(chǔ)存在住房的一角，有些戶(hù)的農(nóng)藥和糧食儲(chǔ)存容器無(wú)明顯分界，有一農(nóng)戶(hù)竟將鼠藥放于食品柜的最上層。滅蟲(chóng)藥多到農(nóng)資公司購(gòu)買(mǎi)，滅鼠藥由各戶(hù)自行到集市購(gòu)買(mǎi)，所買(mǎi)滅鼠藥多僅有商品名，標(biāo)名成份。特殊習(xí)慣 部分患家有進(jìn)食霉變白薯干的歷史。當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶(hù)均無(wú)保存藥物的習(xí)慣，有病到附近的鄉(xiāng)村醫(yī)生處看病就醫(yī)，病家均無(wú)保存藥物。初步判斷（假說(shuō)）此疫情為家庭生活環(huán)境中某一致病因素所致。致病物經(jīng)飲食進(jìn)入體內(nèi)引起人體發(fā)病。致病物為一種化學(xué)物，首先考慮為農(nóng)藥，但不排除霉菌毒素。緊急控制措施加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)、流通和使用的管理。不食用不明原因

18、死亡的牲畜。不食用變色、有異味、變質(zhì)食品。對(duì)發(fā)病24小時(shí)以?xún)?nèi)的病人均要給予催吐、徹底洗胃、導(dǎo)泄治療。在嚴(yán)密觀察下可試用鼠藥解毒劑治療。加強(qiáng)對(duì)癥治療。對(duì)死亡病例要爭(zhēng)取尸檢，并取樣化驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室工作將現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境樣品和患者的尸檢樣品用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀(GC/MS)進(jìn)行分析，結(jié)果如下： 胃內(nèi)容物中毒鼠強(qiáng)濃度47.1g/g，肝組織中毒鼠強(qiáng)濃度10.6g/g；鼠藥中檢出毒鼠強(qiáng)濃度110.8g/g。尸檢樣品及鼠藥中未檢出氟乙酰胺、氟乙酸鈉及其它當(dāng)?shù)爻Ｓ棉r(nóng)藥(如：甲胺磷、呋喃丹、樂(lè)果等)。動(dòng)物毒性試驗(yàn)用當(dāng)?shù)厥褂玫臏缡髣?，?jīng)檢測(cè)為毒鼠強(qiáng)動(dòng)物的反應(yīng)LD50：96ug/kg現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)、流通和使用的管理當(dāng)?shù)卣鶕?jù)有關(guān)法規(guī)關(guān)閉了所有鼠藥非法生產(chǎn)廠家，收剿了所有禁用鼠藥；市場(chǎng)上流通的鼠藥全部沒(méi)收；農(nóng)戶(hù)家保存的鼠藥上繳。加強(qiáng)了農(nóng)藥使用及安全教育，宣傳禁用鼠藥的危害。對(duì)曾有此類(lèi)患者