國冠心病教學(xué)課件

1、心血管疾病知識冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)第1頁，共59頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)第2頁，共59頁。動脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機制 動脈粥樣硬化的進程冠心病的分型和診治內(nèi) 容第3頁，共59頁。動脈粥樣硬化 (atherosclerosis, AS)動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見及最重要的類型，主要發(fā)生在大、中動脈。病變以損害動脈內(nèi)膜為主，呈斑塊樣增厚，也可累及動脈中層，最終導(dǎo)致動脈管腔狹窄以致完全堵塞動脈粥樣硬化動脈管壁

2、增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小第4頁，共59頁。動脈粥樣硬化的病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染第5頁，共59頁。動脈粥樣硬化的發(fā)病機制脂源性學(xué)說損傷應(yīng)答學(xué)說炎癥學(xué)說致突變學(xué)說第6頁，共59頁。血脂升高 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和通透性增高 ox-LDL，促成單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集并轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞脂源性學(xué)說第7頁，共59頁。LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾LDLPDGFFGFM-CSFEF-1

3、細(xì)胞增殖、退化Ross R. N Engl J Med 2019;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDL在動脈粥樣硬化形成中的作用第8頁，共59頁。炎癥假說的形成早在150年前，德國著名細(xì)胞病理學(xué)之父Virchow發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞在斑塊中的存在，提出了“動脈粥樣硬化是動脈內(nèi)膜炎”這一“炎癥假說”。直至2019年，美國著名病理學(xué)家Ross教授明確提出“動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病”N Engl J Med 2019;340:115-26第9頁，共59頁。CRP積極參與動脈粥樣硬化的全過程Bisoendial RJ, Kastelein JJP, Stroes

4、 ESG. Atherosclerosis 2019;195:e10-18Packard RRS, Libby P. Clin Chem 2019;54:24-38CRP的作用動脈粥樣硬化的進程內(nèi)皮功能異常擴血管作用 NO釋放斑塊破裂/血栓形成纖維帽變薄 TF分泌纖維蛋白溶解斑塊進展單核細(xì)胞遷移 血管平滑肌細(xì)胞 增殖內(nèi)皮功能活性單核細(xì)胞活性 內(nèi)皮祖細(xì)胞NO: 一氧化氮； VSMC: 血管平滑肌細(xì)胞；TF: 組織因子第10頁，共59頁。動脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機制 動脈粥樣硬化的進程冠心病的分型與診治內(nèi) 容第11頁，共59頁。斑塊的形成1 脂質(zhì)條紋2 纖維帽3 脂質(zhì)核第12頁，共59頁。Modi

5、fied from Pepine, CJ, Am J Card, 2019動脈粥樣硬化的進程急性心肌梗死缺血性卒中/短暫性腦缺血不穩(wěn)定心絞痛泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從40歲開始 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞 出血內(nèi)皮功能不全周圍血管疾病心臟猝死 穩(wěn)定性心絞痛無臨床癥狀極高危 從30歲開始第13頁，共59頁。動脈粥樣硬化血栓形成：具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠

6、脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第14頁，共59頁。纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊第15頁，共59頁。不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜第16頁，共59頁。Naghavi M et al. Circulation 2019;108:1664大脂質(zhì)核薄纖維帽該示意圖顯示最常見的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細(xì)胞浸潤，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無明顯管腔狹窄。不穩(wěn)定斑塊的特征第17頁，共59頁。外膜lipid core脂核

7、早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第18頁，共59頁。動脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機制 動脈粥樣硬化的進程冠心病的分型與診治內(nèi) 容第19頁，共59頁。冠心病 (coronary heart disease)定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。第20頁，共59頁。冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞

8、所致心肌壞死缺血性心肌病： 反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在第21頁，共59頁。急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）第22

9、頁，共59頁。ACS病理生理特征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的共同病理生理特征是冠狀動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全的閉塞，持續(xù)時間可長可短，導(dǎo)致供血的心肌缺血甚至壞死。炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的斑塊破裂是發(fā)生ACS的重要機制。Naghavi M et al. Circulation 2019;108:1664第23頁，共59頁。纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低

10、和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)第24頁，共59頁。穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦第25頁，共59頁。心絞痛的發(fā)病機制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧

11、心絞痛(AP)第26頁，共59頁。臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3-5，不少于1、不超過15緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 第27頁，共59頁。心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第28頁，共59頁。冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣

12、 受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療心絞痛的治療第29頁，共59頁。心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗第30頁，共59頁。心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選第31頁，共59頁。4.抑制血小板聚集：aspirin5.

13、抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第32頁，共59頁。不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣，血液流變學(xué)異常第33頁，共59頁。臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

14、休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高第34頁，共59頁。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作120正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者120正?；駼: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心 絞痛120升高B:梗死后心絞痛第35頁，共59頁。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝

15、酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第36頁，共59頁。 心肌梗死 (myocardial infarction，MI)定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型我國年發(fā)病率0.2-0.6發(fā)病率逐年上升死亡率極高第37頁，共59頁。心肌梗死的病因和發(fā)病機制冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞第38頁，共59頁。冠狀動脈病變 AS + 閉塞

16、性血栓（ 96% ）病 理第39頁，共59頁。先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第40頁，共59頁。心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他: 可有與心律失常、休

17、克或心力衰竭有關(guān)的其他體征臨床體征第41頁，共59頁。有Q波心肌梗死者 病理性Q波ST段抬高, 弓背向上T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖典型表現(xiàn)第42頁，共59頁。治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥治療措施監(jiān)護和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸酯制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法:一種積極的治療措施，3-6小時內(nèi)療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死治療第43頁，共59頁。二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為

18、符號的5個方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉第44頁，共59頁。冠心病相關(guān)研究第45頁，共59頁。Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680No beta-bloc

19、ker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800短期daysSurvival(%)CAST研究第46頁，共59頁。長期Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680.No beta-blocker14.7%P=0.0003Beta-blocker9.5%4.9%10.3%100908070605000 0.5 1 1.5 2yearsP=0.0001Survival(%)CAST研究第47頁，共59頁。胸痛30分鐘和/或心電圖出現(xiàn)急性心梗征象，估計心梗發(fā)生在48小時內(nèi)年齡 4074歲男性或女性G

20、oteborg的居民26191395697安慰劑組698美托洛爾組1224符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù)入選人數(shù)b-阻滯劑禁忌癥：28%需用b-阻滯劑：21%非重要原因：42%Am J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.哥德堡美托洛爾研究第48頁，共59頁。起始 5 mg 美托洛爾 /安慰劑靜注 HR40bpm, SBP 100mmHg, P-R 0.26s, 無呼吸困難/冷汗55 ，間隔2min15min后 HR45bpm, SBP 100mmHg, P-R 49bpm, SBP99 mmHg, P-Q 49bpm, SBP99 mmHg, P-Q 0.26s, 無呼吸困難/冷汗50mg美托洛爾/安慰劑口服，q6h x 48h 3-15天 劑量減半/不服100mg 美托洛爾/安慰劑，bid口服隨機雙盲安慰劑對照研究入選/排除標(biāo)準(zhǔn)與哥德堡研究相似European Heart Journal 1985;6:1