泌尿系男性生殖系統(tǒng)診斷治療指南教學課件

1、泌尿系男性生殖系統(tǒng)診斷治療指南一、概述全球范圍內(nèi)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯回升趨勢，而且無論從致病菌種屬，還是臨床表現(xiàn)都與傳統(tǒng)概念的結(jié)核病有一定變化，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病也不例外。臨床誤診誤治時有發(fā)生。指南對該病的診療行為、降低誤診誤治率、提高診斷治療水平十分重要。二、流行病學泌尿生殖系結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一，其中腎結(jié)核最為多見。糖尿病、血透、腎移植患者的腎結(jié)核患病率明顯高于正常人群。不典型臨床腎結(jié)核的數(shù)量增多，致使早期診治困難，誤診、漏診常有發(fā)生。附睪結(jié)核是最常見男性生殖系結(jié)核。前列腺結(jié)核發(fā)病率遠比想象中的高。三、病因與發(fā)病機制1.細菌學（病原生物學）2.發(fā)病機制四、病理學1.腎臟2.輸尿管

2、3.膀胱4.前列腺結(jié)核5.睪丸結(jié)核6.附睪結(jié)核7.輸精管結(jié)核8.陰莖結(jié)核9.尿道結(jié)核五、診斷泌尿系生殖系統(tǒng)結(jié)核無特異性癥狀，因而導致診斷困難。對于泌尿系感染應用抗生素治療無顯效應考慮結(jié)核可能。部分患者出現(xiàn)背部、腹部及恥骨上疼痛及血尿、尿頻和夜尿次數(shù)增多。少數(shù)患者出現(xiàn)腎絞痛。全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和盜汗較少見。膿尿、蛋白尿是最常見的實驗室檢查異常。附睪結(jié)核的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎，合并有陰囊皮膚瘺管者應首先考慮結(jié)核。對于僅有反復發(fā)作的血精患者應考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。痛性睪丸腫大可能是睪丸結(jié)核唯一的就診癥狀。1.結(jié)核菌素試驗（推薦）48-72小時達到最大程度，表現(xiàn)為紅斑，中心有硬結(jié)形成。 無硬

3、結(jié)或硬結(jié)=20mm或不足20mm但局部除硬結(jié)外還有水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應為強陽性。2.尿液檢查及其他檢查方法（推薦）（1）尿常規(guī)和尿沉渣涂片；（2）尿結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)；（3）尿結(jié)核菌DNA檢測（可選擇）；（4）免疫學記其他分子生物學診斷方法（不推薦）3.影像學檢查(1) B超檢查（推薦）(2) KUB+IVU(推薦)(3)胸部及脊柱X線檢查（推薦）(4)逆行泌尿系造影（RU，可選擇）(5) B超引導下經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）(6) CT檢查（推薦，臨床診斷“金標準”）(7)磁共振尿路成像（MRU，可選擇）(8)放射線核素檢查（可選擇）4.膀胱鏡檢查 早期可見膀胱結(jié)核可見膀胱黏膜充血水腫

4、及結(jié)核結(jié)節(jié)。較嚴重的膀胱結(jié)核可見黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。3尿膿毒血癥 微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥30。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者26,31。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥

5、31,32。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關尿膿毒血癥的細菌菌譜文獻報道不多，通常以復雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代31,33,34?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%35,36。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細菌耐藥性由于抗菌藥物應用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50 %或以上,對阿莫

6、西林/克拉維酸和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31 %和71 %37。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%38。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導尿的患者也相對較少39。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。 六、尿路感染的診斷1癥狀 下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感

7、染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)同時存在上尿路病變40。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90% 41。2體檢 除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意

8、義。女性慢性、復發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3實驗室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4% 42。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高43。尿液生化

9、檢查包含有811項檢查，其中與尿路感染相關的常用指標包括：. 亞硝酸鹽(nitrite, NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)105/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應注意尿中有大量淋巴細胞時該結(jié)果為陰性。. 白細胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。. 尿蛋白：正常定性為陰性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查. 尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)12個/HP表示非離心尿中

10、WBC數(shù)為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%100%，特異性49%100%45，46。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病44。鏡下血尿（正常情況下尿紅細胞數(shù)3個/HP1）見于40%60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高47，48。. 尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層流經(jīng)過的標本攝像，計算機進行圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與

11、普通光學顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。流式細胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動尿有形成分分析儀。在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%100%，特異性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查49。臨床應結(jié)合尿液干化學分析結(jié)果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選50。 （2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)105CFU/

12、ml被認為是尿路感染的診斷指標51，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數(shù)小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落計數(shù)102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性95，特異性8548；使用抗菌藥物治療者以103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80，特異性9052。美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為52：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感

13、染導尿標本104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染26，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（3）影像學檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步的影像學檢查53。因為陽性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查54。反復發(fā)作的尿路感染、復發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時，推薦進行進一步的影像學檢查。泌尿系超聲作為首選項目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時，螺旋CT是進一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)

14、上尿路結(jié)石和畸形。（4）侵入性檢查： 根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關檢查。七、鑒別診斷女性有尿路感染癥狀時應考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥常可鑒別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動等相鑒別。青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應除外有無膀胱原位癌的存

15、在對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應除外有無泌尿系結(jié)核。八、治療一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察 一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見后面章節(jié)）?？咕幬镏委?抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機制包括：1干擾細菌細胞壁合成，包括內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2損傷細菌細胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據(jù)

16、藥效動力學特性不同將抗菌藥物分為兩大類55：1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標是把藥物濃度提高到最大限度。2時間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時間有關，如內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標是盡可能延長接觸時間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。關于經(jīng)驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符56。手術(shù)治療 在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳氖中g(shù)治療。中醫(yī)治療 目前應用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)