神經(jīng)外科麻醉梁偉民

1、神經(jīng)外科麻醉梁偉民特殊的目標(biāo)控制顱內(nèi)壓維持腦血流顱內(nèi)容物與顱內(nèi)壓腦實(shí)質(zhì)（80%） 神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞 手術(shù)的目標(biāo)腦脊液（8%） CSF引流：腦室穿刺、腰穿顱內(nèi)容物與顱內(nèi)壓細(xì)胞外液 同細(xì)胞內(nèi)液與血液處于動(dòng)態(tài)平衡 利尿劑和激素血液 靜脈占主要部分 麻醉科醫(yī)師最為關(guān)注的部分 過(guò)度通氣、改善靜脈回流顱 內(nèi) 壓正常值：顱內(nèi)容物與顱內(nèi)壓10 mmHg顱腔內(nèi)容物 1、腦實(shí)質(zhì) 2、腦血液 3、腦脊液和細(xì)胞外液顱 內(nèi) 高 壓腦代謝腦組織重量占體重的 2 %氧耗：3 3.5 ml/min/100g，占全身的20 %葡萄糖消耗量占全身 17 %心輸出量占全身 15 %ATP儲(chǔ)備3 分鐘內(nèi)耗竭腦血流與代謝

2、相匹配機(jī)制不明自身調(diào)節(jié)肌源性，一定范圍化學(xué)性調(diào)節(jié) 對(duì) PaCO2 和 PaO2 的反應(yīng)BP、PaCO2 和 PaO2對(duì) CBF 的 影 響腦血流的自身調(diào)節(jié)CPP：50 150 mmHg需 30 秒 3 分鐘病理情況下受損化學(xué)性調(diào)節(jié) PaO2 在 50 mmHg 以上時(shí)，保持恒定PaCO2 在 20 80 mmHg 的范圍內(nèi)，呈線性增加 作用維持 6 8 小時(shí)麻醉藥對(duì)腦血流的影響CBFCMRO2 Direct Cerebral VasodilationEnflurane YESIsoflurane YESSevoflurane YESN2O Thiopental NOEtomidate NOPr

3、opofol NOMidazolam NOFentanyl/ 0 / 0 NO吸入麻醉藥對(duì)腦血流的影響取決因素吸入濃度： 1 MAC，不明顯受損程度PaCO2 水平麻醉實(shí)施術(shù)前用藥不使用顱內(nèi)血管病變手術(shù)病人：咪噠唑倫麻醉方法全身麻醉：占 90 % 以上功能區(qū)手術(shù)：術(shù)中喚醒或針麻術(shù)中監(jiān)測(cè)：EKG, NIBP, SpO2, ETCO2, IBP, CVP, 特殊監(jiān)測(cè)：多普勒及食道超聲，體感誘發(fā)電位，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，腦血流麻 醉 誘 導(dǎo)Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kgLidocaine 1.5 mg/kgEsmol

4、ol 麻 醉 維 持吸入：N2O、異氟烷靜脈：鎮(zhèn)痛、肌松TIVA顱 內(nèi) 高 壓 的 控 制利尿劑：滲透性、襻皮質(zhì)激素過(guò)度通氣控制血壓限制液體調(diào)整體位低溫利 尿 劑甘露醇 劑量：0.25 1 g/kg 時(shí)間：10 15 min 作用：2 h 增大劑量?jī)H延長(zhǎng)作用時(shí)間利 尿 劑呋塞咪 劑量：?jiǎn)斡?0. 5 1 mg/kg 與甘露醇合用 0. 15 0.3 mg/kg 合用比單用甘露醇效果更明顯皮 質(zhì) 激 素降低腫瘤周圍的腦水腫數(shù)小時(shí)后起作用過(guò) 度 通 氣PaCO2：25 30 mmHgPaCO2每改變 1 mmHg， CBF改變 12 ml / 100 g / min4 6 h血管反應(yīng)的完整性 缺血

5、、創(chuàng)傷、腫瘤、感染PaCO2：不低于 25 mmHg控 制 血 壓維持 CPP血壓過(guò)低：腦缺血 補(bǔ)充容量、升壓藥血壓過(guò)高：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝 Labetalol, Hydralazine限 制 液 體傳統(tǒng)的顱內(nèi)減壓方法作用有限不利因素： 低血容量、低血壓、腎灌注不足、電 解質(zhì)和酸堿失平衡、低氧、CBF降低限 制 液 體誘導(dǎo)前需補(bǔ)充血容量無(wú)糖液體生理需要量和尿量的補(bǔ)充失血量的補(bǔ)充： 1:3 體積的晶體液（Hct 2530%）調(diào) 整 體 位背上 1530o，有利于靜脈回流低 溫降低了腦代謝、CBF、腦血容量、CSF的生成較少應(yīng)用術(shù)中液體管理補(bǔ)液：術(shù)前禁食丟失的量術(shù)中的生理需要量術(shù)中的不顯失水和第三間隙量：2 ml/kg/h失血量術(shù)中液體管理晶體： 復(fù)方乳酸鈉林格氏液（273 mOsm/L） 生理鹽水（ 308 mOsm/L ）膠