(臨床醫(yī)學(xué))急性腦卒中的診治及護(hù)理課件

1、急性腦卒中的診治及護(hù)理 第1頁，共64頁。概述 概念：急性腦卒中是各種病因使腦血管發(fā)生急性病變引起 的腦功能障礙。 缺血性腦卒中：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、分水嶺梗塞分類 出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁，共64頁。腦梗死-診斷 1、臨床特點(diǎn)（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA 發(fā)作。（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。第3頁，共64頁。2、輔助

2、檢查（1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 頭顱CT 平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段（發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)），CT 可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT 血

3、管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。第4頁，共64頁。第5頁，共64頁。癥狀后3小時(shí) 四天后 第6頁，共64頁。 頭顱磁共振（MRI） 標(biāo)準(zhǔn)的MRI 序列（T1、T2和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。?頁，共64頁。 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

4、 對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA 很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。第8頁，共64頁。腦梗死-治療 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。

5、在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1 個(gè)月），恢復(fù)期（26 個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg。溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)

6、性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為13g/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。第10頁，共64頁。（一）內(nèi)科綜合支持治療 -2血糖的調(diào)控 腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖和低血糖都能加重腦損傷。 血糖超過11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。 低血糖

7、：可用10%-20%葡萄糖口服，或注射糾正。第11頁，共64頁。（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g 甘露醇帶出100ml 水分。一般用藥后10 分鐘開始利尿，23 小時(shí)作用達(dá)高峰，維持46 小時(shí)，有反跳現(xiàn)象。可用20甘露醇125250ml快速靜脈滴注，68小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用57 天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長。第12頁，共64頁。（二）抗腦水腫、降顱高壓（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg 靜注，68 小時(shí)1 次，

8、與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7 倍，起作用的時(shí)間較慢，約30 分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長（612 小時(shí)）。可用250500ml 靜脈滴注，每日12 次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。 此外，還可應(yīng)用七葉皂苷鈉，該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為1020mg 加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml 中靜脈滴注，每日12 次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2 次），可佐治脫

9、水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。第13頁，共64頁。（二）抗腦水腫、降顱高壓 在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。第14頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療 1.抗血小板聚集：大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加。 建議： (1) 多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使

10、用阿司匹林。 (3) 阿司匹林推薦劑量150-300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量50-150mg/d。阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷75mg/d。第15頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療2.抗凝：抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖

11、然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果。用法： 0.4ml（4100-5000 antiXaIU），腹部皮下注射，一日兩次，7-10天或依病情確定。應(yīng)用低分子肝素期間不可同時(shí)應(yīng)用阿斯匹林等抗血小板藥。第16頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療建議：(1) 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。(2) 溶栓治

12、療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3) 下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。第17頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療3. 降纖 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性

13、及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。(1) 降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。(2) 巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。第18頁，共64頁。

14、（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療建議：（1）腦梗死早期（特別是12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。第19頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4.溶栓 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。1)溶栓治療的適應(yīng)證年齡1875歲。發(fā)病在6h以內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征

15、持續(xù)存在(超過1小時(shí))，且比較嚴(yán)重(NIHSS 722)。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。第20頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療2）禁忌證既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常

16、范圍）。血小板計(jì)數(shù)100,000/mm3。血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。第21頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療3）溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。 rtPA：劑量為0.9mg/kg (最大劑量90mg)，先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min 滴完。第22頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療建議：（1）對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA 時(shí)，可用尿激酶

17、替代。（2）發(fā)病36h 的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。第23頁，共64頁。（三）改善腦血循環(huán)-防止血栓進(jìn)展及溶栓治療5、擴(kuò)容 對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦

18、水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。6、中藥治療 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。第24頁，共64頁。（四）神經(jīng)保護(hù)劑 已經(jīng)進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果，不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。目前常用的有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。 亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。 總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、

19、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。第25頁，共64頁。（五）外科治療：（六）血管內(nèi)介入治療：（七）康復(fù)治療：第26頁，共64頁。腦出血-病因 1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。第27頁，共64頁。腦出血-病因2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。3、腦淀粉樣血管病（1）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血

20、部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。第28頁，共64頁。腦出血-病因5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。 第29頁，共64頁。腦出血-診斷1、臨床特點(diǎn)（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和

21、腦膜刺激征。第30頁，共64頁。腦出血-診斷2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查： 頭顱CT 掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT 掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT 值為7580Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。第31頁，共64頁。腦出血-診斷第32頁，共64頁。腦出血-診斷 頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時(shí)間的延長，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離

22、狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI 表現(xiàn)也各異。對(duì)急性期腦出血的診斷CT 優(yōu)于MRI，但MRI 檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM 及動(dòng)脈瘤等。 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT 和MRI 檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT 掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。

23、對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT 影像估算出血量。方法如下：出血量= 0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)第33頁，共64頁。腦出血-治療 （一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24 周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有

24、吞咽困難者在發(fā)病第23 天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 第34頁，共64頁。（一）急性腦出血的內(nèi)科治療2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)

25、先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓200/110mmHg 時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg 左右；收縮壓在170200mmHg 或舒張壓100110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg 或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。第35頁，共64頁。（一）急性腦出血的內(nèi)科治療3、降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重

26、要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1 周。5、亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。 第36頁，共64頁。 腦出

27、血 （二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫

28、靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。第37頁，共64頁。腦出血治療的建議（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT 掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移

29、位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺

30、引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。第38頁，共64頁。腦血管病的護(hù)理 腦血管病患者存在著不同程度的神經(jīng)功能受損，自理能力差或不能自理，甚至因意識(shí)和精神障礙而影響救治，故其護(hù)理十分重要。除了仔細(xì)觀察病情變化、執(zhí)行治療醫(yī)囑和進(jìn)行一般性基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)針對(duì)神經(jīng)功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)性護(hù)理，才能提高腦血管病的治療效果。第39頁，共64頁。第一節(jié)急診常規(guī)護(hù)理腦血管病患者的急診常規(guī)護(hù)理包括：（1）有條件者移入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行觀察和救治。（2）觀察意識(shí)和瞳孔變化。定時(shí)呼喚患者或進(jìn)行疼痛剌激，以了解患者的

31、意識(shí)狀況；通過觀察瞳孔變化以判斷有否腦疝。（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，口唇及四肢末端顏色；保持頭呈側(cè)位；機(jī)械通氣者應(yīng)調(diào)整好呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)及觀察運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。（4）定期監(jiān)測(cè)血壓及觀察四肢末端溫度和顏色。（5）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以觀察心率、節(jié)律和心電圖的各種波幅變化。（6）建立和保持輸液通道，以保證隨時(shí)應(yīng)用藥物。（7）必要時(shí)留置胃管、尿管。第40頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 一、常規(guī)護(hù)理（1）生命體征的觀察：定時(shí)測(cè)量和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。（2）專科情況的觀察：觀察患者對(duì)外界刺激和言語信號(hào)的反應(yīng)，以及肢體對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，記錄意識(shí)、瞳孔和眼球運(yùn)

32、動(dòng)的變化。（3）保持室內(nèi)溫度和濕度，防止患者著涼并發(fā)呼吸道感染；定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)和紫外線空氣消毒，防止病房內(nèi)交叉感染。第41頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 二、預(yù)防并發(fā)癥（1）皮膚護(hù)理：將患者放置于氣墊床上，做到床單平整，清潔，無皺褶，中單下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮膚干燥和清潔。骶尾部、雙側(cè)髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置氣枕或氣圈。每12 小時(shí)翻身1 次，對(duì)于受壓部位的皮膚定時(shí)使用50%乙醇按摩，防止褥瘡發(fā)生。（2）眼部護(hù)理：雙眼或單眼閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，防止異物落入；定時(shí)涂以0.5%金霉素眼膏，防止角膜潰瘍；雙側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫者，定時(shí)用0.25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。（3

33、）口腔護(hù)理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日34 次。出現(xiàn)口腔炎癥者給予15000 呋喃西林液清潔口腔；出現(xiàn)口腔粘膜白色分泌物者，提示有真菌感染，給予4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔；出現(xiàn)口腔潰瘍者，給予1%雙氧水清潔創(chuàng)面，并行紫外線照射治療。第42頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 二、預(yù)防并發(fā)癥（4）保持呼吸道通暢：盡量采取側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即用吸引器吸干凈，防止誤吸和窒息。（5）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：尿失禁或尿潴留的患者應(yīng)給予氣囊式留置尿管，每4小時(shí)開放1次；每日使用15000 呋喃西林液250ml 沖洗膀胱12 次；每日沖洗會(huì)陰部1次；

34、每周更換一次性尿袋兩次。（6）飲食護(hù)理：給予鼻飼勻漿飲食，每日熱量維持在15002000 卡，液體量保持在20002500ml。每餐注入勻漿前應(yīng)抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每24 周更換鼻飼管一次。（7）保持大便通暢：對(duì)于應(yīng)用緩泄劑仍不能排便的患者，隔日給予開塞露納肛促進(jìn)排便，仍不能奏效者可給予小劑量低壓不保留灌腸。第43頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 三、康復(fù)性護(hù)理 （1）基本體位：仰臥位： 頭下放一枕頭，頭正或偏向患側(cè)，在肩下和癱瘓上肢下置另一軟枕，使患側(cè)上肢肩胛帶盡量向前伸出，肩關(guān)節(jié)外展、外旋；肘關(guān)節(jié)為防止上肢屈肌緊張，應(yīng)保持伸展位；腕關(guān)節(jié)要背屈，掌心向上，以防止手指屈

35、曲?；紓?cè)下肢、臀部亦應(yīng)墊以軟枕，使骨盆與髖前挺；大腿應(yīng)稍向內(nèi)旋，整個(gè)下肢外側(cè)以軟枕墊襯，使患側(cè)下肢維持在中立位或稍內(nèi)旋位，防止日后因股內(nèi)收肌群乏力的劃圈步態(tài)；膝關(guān)節(jié)下墊以軟枕使稍屈起，踝關(guān)節(jié)使成90,不使下垂與內(nèi)翻；第44頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 三、康復(fù)性護(hù)理（1）基本體位：側(cè)臥位： 患側(cè)與健側(cè)臥位應(yīng)交替進(jìn)行。 患側(cè)在上時(shí)，在患側(cè)上肢下墊一軟枕,保持肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背屈、諸指展開，在患側(cè)下肢下擺一軟枕，使髖、膝關(guān)節(jié)微屈曲,踝關(guān)節(jié)盡量背屈，健側(cè)肢體則自然放置。 患側(cè)在下時(shí),將患側(cè)上肢前伸，使肩部向前以免肩部后縮,肘伸直,前臂旋后手指伸開，膝微屈,踝關(guān)節(jié)盡量保持90，為避免受健腿壓迫,

36、健、患腿間應(yīng)放置軟枕。 第45頁，共64頁。第二節(jié) 昏迷的護(hù)理 三、康復(fù)性護(hù)理（2）肢體的被動(dòng)活動(dòng)：患者平臥，由護(hù)士對(duì)肢體的各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)進(jìn)行肩部外展，屈髖關(guān)節(jié)，伸屈肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)每日35 次，每次20 分鐘。（3）促醒護(hù)理：經(jīng)常呼喚患者的名字，給予言語信號(hào)刺激；定期指導(dǎo)家人對(duì)患者肢體和全身皮膚進(jìn)行按摩，增加外界刺激；給予患者雙耳放置袖珍收放音機(jī)的耳機(jī)，以言語和音樂共同促醒。第46頁，共64頁。第三節(jié) 癱瘓的護(hù)理 一、偏癱的護(hù)理（1）根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體肌力的情況制定護(hù)理等級(jí)，注意偏癱側(cè)肢體的正確體位，保持大關(guān)節(jié)和手的功能位。（2）肌力在級(jí)左右的

37、患者，可以在扶持下行走，給予一級(jí)護(hù)理扶持入廁，并注意預(yù)防摔跤。（3）肌力在級(jí)以下的臥床患者需放置床檔，以防患者自行翻身或坐起時(shí)墜床。（4）對(duì)偏癱側(cè)肢體肌力III級(jí)以下的患者，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身和進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5）對(duì)意識(shí)清楚患者，每日協(xié)助保持坐位數(shù)次，如為右側(cè)肢體偏癱患者，應(yīng)訓(xùn)練左手使用餐具或練習(xí)寫字。（6）根據(jù)患者意識(shí)和肌力情況可在發(fā)病后數(shù)天后進(jìn)行肢體功能鍛煉；腦出血患者一般應(yīng)嚴(yán)格臥床24 周，在發(fā)病1周左右，如病情允許，可在床上進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。（7）對(duì)于合并失語的患者每日可進(jìn)行簡單的言語訓(xùn)練。（8）對(duì)于情緒低落的患者應(yīng)積極開展心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，并訓(xùn)練生活自理的能力。 第

38、47頁，共64頁。第三節(jié) 癱瘓的護(hù)理 二、四肢癱瘓的護(hù)理（1）保持正確的體位，平臥時(shí)在肩部和髖部放置枕頭或棉墊，側(cè)臥位時(shí)使上肢呈肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸直的姿勢(shì)，下肢稍屈髖、屈膝和踝關(guān)節(jié)背屈。（2）每12 小時(shí)翻身1 次，定時(shí)對(duì)骨隆起部位皮膚進(jìn)行按摩。（3）吞咽困難的患者給予鼻飼勻漿飲食，保證充足熱量和水分的攝入。（4）尿潴留或失禁者給予留置尿管，每4小時(shí)開放1次，每日沖洗膀胱12次，每周更換一次性尿袋2次。（5）合并意識(shí)障礙的患者，注意頭偏向一側(cè)，做到定時(shí)扣背和吸痰，防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸。（6）每日上、下午對(duì)患者的肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)各1 次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)35次，每次活動(dòng)時(shí)間1020

39、分鐘。（7）意識(shí)清楚的患者每日可進(jìn)行坐位訓(xùn)練數(shù)次，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行四肢癱的早期康復(fù)訓(xùn)練。第48頁，共64頁。第三節(jié) 癱瘓的護(hù)理 三、球麻痹的護(hù)理（1）對(duì)于構(gòu)音障礙者，應(yīng)耐心聽其表達(dá)意思，必要時(shí)請(qǐng)其用文字表達(dá)。（2）對(duì)于嗆咳者，應(yīng)教會(huì)患者或其家屬如何進(jìn)食，如用吸管飲水，進(jìn)食糊狀食品，在坐位下飲水或進(jìn)食。（3）對(duì)于吞咽困難者，應(yīng)留置胃管給藥和進(jìn)食；在恢復(fù)期訓(xùn)練進(jìn)食。（4）口腔和鼻咽部分泌物較多者，應(yīng)及時(shí)協(xié)助吐出或吸出。（5）每24 周更換鼻飼管1 次。 第49頁，共64頁。第四節(jié) 上消化道出血的護(hù)理 一、常規(guī)護(hù)理（1）患者平臥，頭偏向一側(cè)，小量出血患者下頜處放置一次性墊巾、彎盤，大量嘔血的患者

40、床旁準(zhǔn)備洗臉盆或水桶，收集嘔吐物。（2）定時(shí)測(cè)量和記錄脈搏、血壓、心率，有心率加快者可給予低流量吸氧。（3）出血期間禁食水藥，對(duì)于大量嘔血的患者迅速建立靜脈通道，有血壓下降者配合醫(yī)生抗休克治療。（4）對(duì)于出血量較大的患者立即檢查血常規(guī)、血型和做交叉配血試驗(yàn)。第50頁，共64頁。第四節(jié) 上消化道出血的護(hù)理 二、止血和輸血治療（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100200ml，其中50100ml 加入去甲腎上腺素12mg 口服；仍不能止血者，將另外50100ml 加入凝血酶10002000U 口服。對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難患者，可給予鼻飼導(dǎo)管內(nèi)注入。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。（2

41、）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍200400mg/d 靜脈點(diǎn)滴；洛賽克20mg 口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積小于30%，心率大于120次/分鐘，收縮壓低于90 mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。 第51頁，共64頁。第五節(jié)褥瘡的護(hù)理一、預(yù)防褥瘡的皮膚護(hù)理 （1）對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴(yán)格執(zhí)行12小時(shí)翻身1次的制度，做到動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。（2）保持床單平整，做到無皺褶、無渣屑，及時(shí)更換被尿便污染的尿布或中單。（3）保持皮膚清潔，每日上下午背部護(hù)理1次，每周床上擦澡12 次，在

42、翻身時(shí)對(duì)骶尾部和骨隆起部位進(jìn)行按摩。（4）對(duì)于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動(dòng)翻身床。 第52頁，共64頁。第五節(jié)褥瘡的護(hù)理二、褥瘡的護(hù)理（1）當(dāng)受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時(shí)，應(yīng)避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數(shù)次。（2）當(dāng)皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時(shí)，在無菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以的0.5%的碘伏，每日數(shù)次，保持創(chuàng)面干燥。（3）當(dāng)水泡部位出現(xiàn)表皮破損時(shí)，局部涂以0.5%的碘伏，每4 小時(shí)1 次；創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進(jìn)表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1次，每次1520 分鐘。（4）當(dāng)表皮出現(xiàn)壞死，形

43、成潰瘍，面積逐漸擴(kuò)大，并深達(dá)皮下組織時(shí)，局部給予3雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部涂以0.5%的碘伏，保持創(chuàng)面干燥。每日換藥1次，每次換藥時(shí)用75乙醇消毒周圍皮膚。（5）當(dāng)潰瘍深達(dá)肌肉組織時(shí)，需做局部清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前對(duì)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋，每日定時(shí)換藥。第53頁，共64頁。中風(fēng)的辨證施護(hù)中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語言蹇澀、或不經(jīng)昏仆而僅見口眼歪斜為主癥的一種疾病,因其起病急驟,見癥多端,變化速疾,與自然界風(fēng)性善行數(shù)變的特征相似,故類比名曰中風(fēng),亦稱卒中。中風(fēng)急性期可分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩類證侯。中經(jīng)絡(luò)：患者

44、無昏迷，以半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)語謇、半身麻木等癥為主要表現(xiàn)。 中臟腑：患者突然昏迷，不醒人事，口舌歪斜，半身不遂，舌強(qiáng)語謇。第54頁，共64頁。中風(fēng)的辨證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)1、肝陽暴亢風(fēng)火上擾癥見：半身不遂,眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)紅或紅絳,舌苔薄黃,脈弦有力。辨證施護(hù):心理護(hù)理:防止產(chǎn)生焦慮、憂傷、心煩易怒等情緒,要做好病人的思想疏導(dǎo),體貼安慰病人,積極配合治療。同時(shí)要保持病房安靜,嚴(yán)格限制探視,避免噪音。對(duì)入睡難,輾轉(zhuǎn)反側(cè),煩躁不安者,可用朱砂安神丸口服。飲食護(hù)理:宜食清淡、甘寒為主的食物。如綠豆、芹菜、菠菜等。忌食羊肉、大蒜等辛香走竄之品。第55頁，共64頁。

45、中風(fēng)的辨證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)2 風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò) 癥見：除半身不遂、眩暈頭痛外，舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩及脈弦滑。辨證施護(hù)：眩暈重者，囑其靜臥休息，防止摔倒。密切觀察病情變化。若舌質(zhì)不紅，無眩暈頭痛,病情平穩(wěn)，3天以后可以進(jìn)行功能鍛煉。如果舌苔變黃，厚膩、口臭便秘、脈弦滑而大，說明已轉(zhuǎn)化為痰熱腑實(shí)證，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。飲食護(hù)理：宜食易消化、有營養(yǎng)的食物。如:大豆、藕、梨等。忌牛、羊肉等。 第56頁，共64頁。中風(fēng)的辨證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)3 痰熱腑實(shí)風(fēng)痰上擾 癥見：除半身不遂外，兼見便干，便秘，腹脹，頭暈?zāi)垦?，痰多等。舌質(zhì)紅或暗淡,苔黃膩,脈弦滑。辨證施護(hù)：心理護(hù)理：做好病人的精神安慰，積極配合治療。生活護(hù)理：室溫不宜太高，衣被不宜太厚，但應(yīng)避免冷風(fēng)直接吹入。本證治以通腑化痰為先，常用星蔞承氣湯，以清熱滌痰、瀉熱通便。若服藥后35小時(shí)瀉下23次稀便即說明腑氣已通，不需再服，若服完上藥后未見排便，可繼續(xù)服藥以瀉為度。注意觀察病情變化。如：有無嗜睡、朦朧等病情加重的表現(xiàn)。飲食護(hù)理：以清熱、化痰、潤燥為主。如蘿卜、綠豆、梨、香蕉、芹菜等。忌食羊肉、雞肉、牛肉、蝦、韭菜、辣椒等食物。第57頁，共64頁。中風(fēng)的辨證施護(hù)-