IDSAATS成人社區(qū)獲得性肺炎指南解讀-2課件

1、IDSA-ATS成人社區(qū)獲得性肺炎指南解讀第1頁(yè)，共32頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第2頁(yè)，共32頁(yè)。CAP分層處理關(guān)鍵：正確評(píng)價(jià)CAP病人的病情，根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)治療病情嚴(yán)重程度不同，致病菌有顯著差異分級(jí)治療能提高診治療效，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源CAP分層處理決定治療場(chǎng)所的選擇第3頁(yè)，共32頁(yè)。一、CAP的診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)第4頁(yè)，共32頁(yè)。CAP診斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部體征影像學(xué)：X-Ray、CT有或無(wú)微生物學(xué)證據(jù)第5頁(yè)，共32頁(yè)。CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)分CURB-

2、65評(píng)分系統(tǒng)PSI評(píng)分系統(tǒng)第6頁(yè)，共32頁(yè)。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)Confusion 對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia 7mmol/LRR 30/minBlood pressure 90/60 mmHgAge 65y01分 門診治療2分 普通住院治療3分 入ICU治療第7頁(yè)，共32頁(yè)。兩種評(píng)分系統(tǒng)與死亡率的關(guān)系CURB-65評(píng)分與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)PSI評(píng)分系統(tǒng)與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)，復(fù)雜第8頁(yè)，共32頁(yè)。重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入ICU）次要標(biāo)準(zhǔn)RR30/minPaO2/FiO2250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT3

3、6低血壓需要積極液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥主要標(biāo)準(zhǔn)1條次要標(biāo)準(zhǔn) 3條第9頁(yè)，共32頁(yè)。二、細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià)門診CAP病人：病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，經(jīng)驗(yàn)治療效果好，因此不要求病原學(xué)檢測(cè)住院病人：病原學(xué)檢查意義大，抗菌素前采集標(biāo)本有助于提高陽(yáng)性率病原學(xué)檢查的項(xiàng)目：痰涂片及培養(yǎng)、氣道內(nèi)吸取物及BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿軍團(tuán)菌/肺鏈抗體檢測(cè)、胸腔積液培養(yǎng)第10頁(yè)，共32頁(yè)。IDSA-ATS成人社區(qū)獲得性肺炎指南解讀6-15%CAP對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效CURB-65評(píng)分系統(tǒng)Resistant pathogenpleural effusionMissed diagnosis -

4、 embolism, congestive heart failure, vasculitis, and others內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）環(huán)丙/左氧750mg內(nèi)酰胺類氨基糖甙類阿奇霉素病原學(xué)檢查的項(xiàng)目：痰涂片及培養(yǎng)、氣道內(nèi)吸取物及BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿軍團(tuán)菌/肺鏈抗體檢測(cè)、胸腔積液培養(yǎng)CAP分層處理決定治療場(chǎng)所的選擇3分 入ICU治療A：呼吸喹諾酮（莫西、吉米、左氧750mg）流感、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌3分 入ICU治療Resistant pathogenPSI評(píng)分系統(tǒng)與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)，復(fù)雜口服藥最好與靜脈藥同類細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)如果該項(xiàng)

5、結(jié)果可能改變對(duì)病人的抗生素治療如果該項(xiàng)檢查結(jié)果的陽(yáng)性率可能最高第11頁(yè)，共32頁(yè)。細(xì)菌學(xué)檢查的指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)UAT肺鏈UAT其他ICU病人a胸腔積液b酗酒門診治療失敗空洞c嚴(yán)重梗阻/狹窄肺病白細(xì)胞減低慢性嚴(yán)重肝病脾切除2w內(nèi)旅行史d軍團(tuán)菌UAT(+)e肺鏈UAT(+)a 氣管內(nèi)吸痰支氣管肺泡灌洗 b 胸水培養(yǎng) c 真菌、結(jié)核培養(yǎng) d 當(dāng)?shù)亓餍胁?e 軍團(tuán)菌特異性基培養(yǎng)第12頁(yè)，共32頁(yè)。CAP常見病原體門診治療病人普通病房病人ICU病人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒a嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜

6、血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒aa 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒第13頁(yè)，共32頁(yè)。CAP與特殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險(xiǎn)因素病人情況常見病原體酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動(dòng)、結(jié)核COPD伴/或吸煙流感嗜血桿菌、銅綠、軍團(tuán)、肺鏈、卡他莫拉、肺炎衣原體誤吸G-腸道病原體、口腔厭氧菌肺膿腫CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結(jié)核、非典型分枝桿菌病前2w住賓館或游船史軍團(tuán)居住地流行流感流感、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌結(jié)構(gòu)性肺病（支擴(kuò)）銅綠、洋蔥伯克霍爾德菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺鏈支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡第14頁(yè)，共32頁(yè)。CAP與特

7、殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險(xiǎn)因素病人情況常見病原體接觸蝙蝠或鳥糞支原體接觸鳥鸚鵡熱（禽流感）接觸兔弗朗西絲菌接觸農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物和生產(chǎn)貓考克斯體（Q熱）HIV感染（早）肺鏈，流感嗜血桿菌，結(jié)核桿菌HIV感染（晚）早+PCP、隱球菌、組織胞漿菌、曲霉等美國(guó)西南部旅行球孢子菌，漢坦病毒東南亞、東亞旅行伯霍爾德桿菌，禽流感，SARS咳嗽2w伴咳喘百日咳生物恐怖襲擊炭疽，鼠疫，土拉菌病第15頁(yè)，共32頁(yè)。三、抗菌藥物治療策略分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療重癥CAP聯(lián)合用藥應(yīng)注意某些特殊感染罹患因素不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行治療推薦使用最強(qiáng)的抗菌素組合8h內(nèi)用藥第16頁(yè)，共32頁(yè)。門診治療病人既往健康、無(wú)耐藥肺鏈

8、感染危險(xiǎn)因素 A：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇、克拉或紅霉素） B：多西環(huán)素有合并癥（慢性心肺肝腎?。?、DM、酒精中毒、惡性腫瘤、脾切除、免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑、過(guò)去3m內(nèi)使用抗菌藥物（應(yīng)選不同種類藥物）或具有其他耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素 A：呼吸喹諾酮（莫西、吉米、左氧750mg） B：內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（阿莫西林1g tid或阿莫西林/克拉維酸鉀 2g bid）；其他：頭孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物（MIC16 ug/ml）肺鏈高發(fā)區(qū)（25%）對(duì)所有病人用2推薦的藥物第17頁(yè)，共32頁(yè)。非ICU住院病人呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（頭孢噻肟、曲松、氨

9、芐西林；厄他培南適用于有指征的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)使用呼吸喹諾酮）兩種方法療效相似，應(yīng)根據(jù)既往用藥史選擇由于耐藥率不斷增高，單藥大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗(yàn)治療僅能用于經(jīng)仔細(xì)選擇的無(wú)嚴(yán)重疾病且無(wú)耐藥病原體感染危險(xiǎn)的住院病人，而且這樣的單藥治療也不常規(guī)推薦。第18頁(yè)，共32頁(yè)。ICU住院病人內(nèi)酰胺類（噻肟、曲松、氨芐西林-舒巴坦）阿奇霉素/氟喹諾酮（對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮氨曲南）如考慮假單胞菌：同時(shí)具備抗肺鏈及假單胞菌內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）環(huán)丙/左氧750mg內(nèi)酰胺類氨基糖甙類阿奇霉素內(nèi)酰胺類氨基糖甙類抗肺鏈氟喹諾酮（青霉素過(guò)敏者用氨曲南替代上述

10、內(nèi)酰胺類）CA-MRSA：萬(wàn)古/利奈唑胺第19頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)酰胺類氨基糖甙類阿奇霉素既往健康、無(wú)耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素BUN7mmol/L3分 入ICU治療早+PCP、隱球菌、組織胞漿菌、曲霉等多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)使用呼吸喹諾酮）耐藥菌（肺鏈、金葡、銅綠）胸腔引流：行病原學(xué)檢查Delayed response may be due to:肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動(dòng)、結(jié)核B 含IV型SCC mec基因Resistant pathogenA：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇、克拉或紅霉素）CA-MRSA危險(xiǎn)因素兩種類型A 與醫(yī)院菌株相同B 含IV型SCC mec基因治療第20頁(yè)，共32頁(yè)。

11、靜脈/口服序貫治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床癥狀改善能口服藥物及胃腸道功能正常口服藥最好與靜脈藥同類第21頁(yè)，共32頁(yè)。CAP抗菌素療程抗菌素治療5d體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅1項(xiàng)未滿足：T 37.8HR 100/minRR 24/minSBP90mmHg呼吸室內(nèi)空氣SaO290%或PaO2 60mmHg能夠口服藥物治療神志正常 如果初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長(zhǎng)第22頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)反應(yīng)性肺炎在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒(méi)有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀在24h惡化或在72h內(nèi)無(wú)變化）6-15%CAP對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效第23頁(yè)，共32頁(yè)。

12、Delayed response may be due to:Resistant pathogen Parapneumonic effusion or empyema Nosocomial superinfection Noninfectious complication: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Missed diagnosis - embolism, congestive heart failure, vasculitis, and others Drug fever第24頁(yè)，共32頁(yè)。Progression in the

13、 first 24 hours may be due to:Severity of illness Resistant pathogen Metastatic infection: endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis: embolism, aspiration, acute respiratory distress syndrome, vasculitis第25頁(yè)，共32頁(yè)。Factors that correlate with delayed response or treatment failure includ

14、eage 65 yearsliver diseasepleural effusionmultilobar infiltratesCavitationleucopeniaPSI classLegionella pneumoniapneumonia due to gram-negative bacilli, and/or discordant therapy 第26頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)反應(yīng)肺炎的原因感染因素（40%）耐藥菌（肺鏈、金葡、銅綠）軍團(tuán)菌少見病原體（結(jié)核、真菌、奴卡）非感染因素（15%）新生物、肺出血、肺水腫、BOOP、嗜酸性肺炎、藥物誘發(fā)浸潤(rùn)和肺血管炎不明原因（45%）第27頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)反應(yīng)肺炎的臨床評(píng)估？CAP診斷？少見病原體？耐藥？機(jī)械因素？應(yīng)該引流的播散感染