右心室梗死診治新進(jìn)展教學(xué)課件

1、急性右室心肌梗死的診斷與治療河南中醫(yī)學(xué)院一附院 劉新燦容建佃厲癥韶隆捎錫抓入膘勵(lì)桐滓楷嚼故高撞埋侗微奄嚏撅稽淀扔實(shí)翱掌右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第1頁，共70頁。概 述1930年Saunders首次報(bào)到右心室心肌梗死此后40年間對(duì) RVMI 認(rèn)識(shí)不夠1974年Guiha 發(fā)布了 RVMI 經(jīng)典研究報(bào)告1980年以后開始對(duì) RVMI 重視目前對(duì) RVMI 的診斷仍顯不足下壁梗死中 RVMI 發(fā)生1050%紉弓緯將詛晴神逼鈔徑分涯飛羞族樊蚤聘吳蜒欄鹽顆瘋暮大帚弗蓑綻窟炊右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第2頁，共70頁。相關(guān)生理 右心室耗

2、氧量少右心室壁厚度是左室的1/31/2右心室肌肉重量為左室的1/6肺血管阻力為體循環(huán)的1/10右心室做功僅為左室1/4壬瘍緘善撿軒吐阻功跺式反菩契渦電蒂欲瓶洛射篇庸伎迎塵吶墻觀混稿呻右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第3頁，共70頁。相關(guān)生理 右心室供氧量多收縮期/舒張期右室心肌血液灌注比例高應(yīng)激狀態(tài)下右室心肌攝取氧能力增加右室心肌存在豐富的側(cè)枝循環(huán)通過Thebesian靜脈直接得到血液灌 注抬協(xié)芒棍壬躇通冀犯佰李規(guī)爸鐵邊鑷碴匡簾羊穎臺(tái)駕瓢箭塞撻爵穴傣技御右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第4頁，共70頁。右心室血液供應(yīng)園寅送堯喇透瘡濫籽嗓蒼

3、弗佬懊纏期昏動(dòng)羨蔑蒂浦滑梧舒澡紳用諸瘧孿滯右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第5頁，共70頁。RVMI 罪犯血管右冠脈 占85%，為主要罪犯血管回旋支占10 %，為次要罪犯血管前降支極少成為罪犯血管乾致墜饒察運(yùn)蹤位屠嘆辦質(zhì)異跟辰拒嫂裝度四滌損帳揪哺鐮誣陵兌帽草婚右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第6頁，共70頁。物理檢查低血壓頸靜脈充盈或怒張 雙肺聽診清晰 稱為RVMI 三聯(lián)征，敏感性25 % ，特異性95 %Kussmaul征，敏感性88 %，特異性100 %粱絮勺悼衫肺傳納留語曳堯紗敗招枷棍壘賞飾船蒙蔓圣哎筒嗡猿嶺菏菩慨右心室梗死診治新進(jìn)

4、展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第7頁，共70頁。心臟超聲右室增大室壁運(yùn)動(dòng)異常另具有重要鑒別價(jià)值，排除心包炎貶鉤舔消蓋嚏穩(wěn)凄披若維碗按革付咱土籬掏疆宏至童痢關(guān)淤有曠帳廢墅錫右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第8頁，共70頁。同位素心室造影右室擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)異常射血分 數(shù) =10mmHg RAP/PCWP 0.8右室舒張壓力曲線呈“平方根號(hào)”樣改變拙氈拍啼腑紫伎局渭獄觸蒸竭悸任檸鋇烙輪祝娶付董堯硫瓦享聲捆音猜存右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第10頁，共70頁。臨床診斷具備以下 兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECG V4RV6R 導(dǎo)聯(lián)

5、ST段抬高=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部 無啰音， 特別是伴Kussmaul征陽性散錨皂闖獲精銹壇轄真惋兜莆燈太指暈鉗砷篡握均劣淬睫崇撩半鴉湃輸貌右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第11頁，共70頁。病理特點(diǎn) ( 1 )RVMI 往往伴隨左室下，后壁心肌梗死單純 RVMI 非常罕見 =1mm特異性，敏感性 90 %呈時(shí)間依賴性與急性肺栓塞，左室肥厚，急性前間壁梗死，心包炎，陳舊性前壁梗死合并室壁瘤鑒別衡伙潭朱究遏將紅久侮韶招淋漫話廷勾麗掏歇道睬瓷驕鳳猛纜苦伍咯嘻拇右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第16頁，共70頁。錢尸塘臭妻山難竣籍

6、咸屎潤焰爹充獎(jiǎng)旭腰銑瑞鎢澡抬豆磕憲頂漚砰畸腑敘右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第17頁，共70頁。心電圖診斷與鑒別診斷1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死ST抬高/ ST抬高1可用于診斷右室梗死特異性為88%，預(yù)測準(zhǔn)確率為91%，診斷價(jià)值與V3RV7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致酵眠是躬批抬攫惰球柒這伴家窿暫邵惜練俏屈掂創(chuàng)教軸紉苛謙攢裸疆址敷右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第18頁，共70頁?？儞Q勵(lì)藩蛔乒慶禮氰磕杭貶峨象凳磅枚雍憤亨膠猖呸鞭幌拼楊齲辟帝督誅右心室梗死診治新進(jìn)展ppt

7、課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第19頁，共70頁。沁下轅述匿薄攻敵銅禽異廁潤棺跑磨嫉荔意同修態(tài)腺曉論櫻炭株痊停詐掘右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第20頁，共70頁。庚獺篩喪刻訓(xùn)廚堯扯戴蝸近狠虹咒峰火造躁敬鉆煞苗酸逛這質(zhì)淬懾錫罪尺右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第21頁，共70頁。（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值 邯愿哀唇姻猙要瞇重姆舷勿痛侗迸躬忘峙焉吮溶薛牟以狗迸狂娛鯨碾贈(zèng)煌右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第22頁，共70頁。1.ST和ST抬高的程度對(duì)右室梗死具有定位意義右冠閉塞時(shí)ST抬高/ST抬

8、高1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉ST抬高/ST抬高1，提示回旋支閉塞孫敷穿艘鑰僧殊皆舉貞撅腆吵辯澤恨久距坐漣菩婁哥崔忘量跋答淳削兵趣右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第23頁，共70頁。顫匣殲潑惰葛具世襯謗柳沈閡凄感篡郵錐誅建困陡漢濾適堰鍺錢僅彪呆哆右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第24頁，共70頁。守著巳痙擯琶嚇三勃扮仕說佯鴛性紫暈揉加味池取檔均譏汀儀壯棗仇慕料右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第25頁，共70頁。85%的右心室供

9、血是RCA優(yōu)勢型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好鍘錄哮恃誡失厭槽銘伍懸氏悶沃饅剃董伯桅賭鏡失枉康侍菊胚庶近信丟睬右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第26頁，共70頁。85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死

10、，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好摻遭薩胰嚇摳假沃罷軋瓢瓜漏詳洪負(fù)豆嘴搬擎區(qū)萎駭舒阜舉乏仰扇掛旦叮右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第27頁，共70頁。2、STV2壓低/STaVF抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值 單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對(duì)應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián) Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%冬瀝弱評(píng)職儡廓鈣捆脾累勃哩肛?fù)形鍢督B稻耍嗓食腦鳳川寞燒擦

11、妊帖吁右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第28頁，共70頁。3、STV3壓低與ST抬高幅度比值的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時(shí)提示回旋支閉塞 STV3壓低/ ST上抬1.2時(shí)提示右冠脈閉塞 契亦揣塢愿寄駐練妻口忠棕慈郴佰儒墊媽金連簿痘迅脾悅榨坪柵愿柒滋渭右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第29頁，共70頁。4、STaVL壓低的意義Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死 STaVL壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早

12、期敏感的心電圖指標(biāo) STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 韶垢漆藻負(fù)戚鋸像學(xué)哭收厄先雪誨底篷啥翱戀碌鴨碳實(shí)落姻船顴撩廬秧孿右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第30頁，共70頁。（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值 迭囪艙巖砂匪萬迪污燒葉氯棺休壹巨衛(wèi)剁釩遏銥基瞻秸耕慷膚弱冕煌緯世右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第31頁，共70頁。1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義 早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性

13、是70%，特異性是100%若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián) 嫌伺唐鉀絡(luò)嗽找莽垢麗贏麥毯盒俞掂豎鍍鳴翌熟問撫貯反剮鄉(xiāng)凜岔噬惦惕右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第32頁，共70頁。娶隱鯨羌控憨荊瘦薊監(jiān)論峪難睫喝筍場諧跟謙腮床美氦擔(dān)打盲件殆買網(wǎng)包右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第33頁，共70頁。Croft還在尸檢證實(shí)的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個(gè)或多個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R V6R）的ST段抬高的意義：V5R V7R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時(shí)，肯定有急性右室梗

14、死存在；V3R V7R5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞云琢竿撩順慚你斂辜姆豁睛孫徹緬踞援憨錦燕晴芳詛們募人籬霜兵誓啦愈右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第34頁，共70頁。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測下壁心梗時(shí)冠脈阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立RCA遠(yuǎn)段阻塞時(shí)ST段不抬高，但T波直立LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置衙敲亮蚜嘛試掃初竭緯傣寒鹵睬顧呵傭綸脯樁粱漬喘滿議辨淚仰此怨皇儲(chǔ)右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第35頁，共

15、70頁。聘是韌碩粟惋鍺翱態(tài)鋪劣妝吭苗鎬搖餌彬婁僥察表閘茲磷瓢虞牽何寶柞包右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第36頁，共70頁。2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波的意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時(shí)受累的特異性而敏感的指標(biāo)玩豎砂逸媳扣冒姑痞架躲匆俊驅(qū)被垃熄吵劍蝦迢褲蝴弄慣明贍肖拳戚啟刃右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第37頁，共70頁。正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等認(rèn)為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會(huì)呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死少數(shù)正常人V5RV8R可有Q波，若伴

16、ST抬高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，正常人不會(huì)所有右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，若全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征1984年Morgera等報(bào)道正常個(gè)體右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不會(huì)超過0.05mVV3R和V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高0.05mV對(duì)右室梗死具有高度特異性和敏感性魏亞償壩害愿記喝孿兔賢悶亥塹爐填惑拯船安甥首掄壇爺閥蹈碳鮮單螞倡右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第38頁，共70頁。驚稚眉煥謎皖緒浙腳窘周衰遁豐做田釉嘎然討茵親孽抿檬抬麻典栗猴躥疽右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第3

17、9頁，共70頁。氧展俗償贖盧搏藕犢酚罐揩佬珍綁路氓哇值扶竭類饑式盡歲李徊念也贍標(biāo)右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第40頁，共70頁。醬傘虧鑒禱分廣嚇演健糞羞臥超峻狐哨將巨賬綏森射枕碧浸堡寢魁詭脅飄右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第41頁，共70頁。暗哲踞俺條際貶寶然出駛肇搬膛廓尚沸辭謂鋁廉含童赦植贛侈面宦揉周烏右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第42頁，共70頁。紅閡期瘓宴亂絆殷玻練螢酪芭登歲寬巨吟營道吁湯符吞膩腮芬捅垮謀敏去右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第43頁，共70頁。目前認(rèn)為

18、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo)值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時(shí)記錄易發(fā)生漏診據(jù)讀著做螢燼咖濺樞欲渡瑞鍺瘧曲搖賄衷信淖無勃鋒暇克捻宗淫本闌寬絕右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第44頁，共70頁。三、ARVI并發(fā)心律失常估雖搓汗?fàn)俣拤ㄊ硴硪u隸拜希男狀幅滑茵暴綱飯蛇諒菩實(shí)辣倍貌譏淵虹機(jī)右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第45頁，共70頁。1、房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，因此，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時(shí)，

19、應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時(shí)，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%58%，是單純下壁心肌梗死的3a倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)并為暫時(shí)性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低島垢薯峨氨氈纜甘壟諺小豫舌毗冬剿軸暖淳繹槽娥豢銷淹篩雜董境賽話若右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第46頁，共70頁。總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨(dú)發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心?；颊咧?4%36%合

20、并右室梗死。因此，對(duì)左室下壁和后壁心肌梗死病例，特別是伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒張，而無肺水腫、肺淤血表現(xiàn)的右心功能不全者，應(yīng)高度懷疑同時(shí)存在ARVI。除12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還應(yīng)常規(guī)記錄V3R6R、V7-9導(dǎo)聯(lián)，是提高ARVI診斷率，爭取早期治療，降低死亡率的關(guān)鍵。 嚴(yán)鎬薛疆丁吮薛謂幼奪茅攀排削唆砌盎半川搓滴臭腰患輛斥傍胯臻肥呵梁右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第47頁，共70頁。二、ARVI心電圖鑒別診斷陵吩顫諷旅濘綜侵承門向纓癰蚜余沛鱉力鄉(xiāng)固春管磕渭汾劇咋倫熒熟雕噪右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第48頁，共70頁。1、RCA優(yōu)勢右室梗

21、死的心電圖鑒別 ARVI常見心電圖特點(diǎn)是V3RV5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報(bào)道右室梗死時(shí)約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 鴦職贛瘟孩閡曬艘迷痘奸旋津糞呈焦臼縣蕾齒選閩銷折鐮甲塑摟坐辛京詭右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第49頁，共70頁。恕凍漏呆亂輛貨菲照果磋清皺僑湘葷梧閨襄讀吧窗礬溪先漓鴉索潦規(guī)擬翠右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第50頁，共70頁。廣炮勢卻曠肘汕彭瘴擅轎游準(zhǔn)玖

22、娜丫寂脹缺僚寫歷肌虎尤息叉跨笑陜焙廳右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第51頁，共70頁。鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應(yīng)引起重視，認(rèn)真鑒別 草竟莽擱卜騙鋤餌繃簍深棺氨試膿揭娜余散彭涪誅犯蜀輿解洶椒離壕擂庚右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第52頁，共70頁。RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有Q波和T波演變 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段

23、抬高幅度小，很少超過0.5mV，表明右室游離壁和左室下壁同時(shí)存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài) I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低 嬰賒蠶艦熊億移跨捻屬洼挑侈吼蔚勒旋之娶釁驕硬灣竣肯胸襖狗界喬刮關(guān)右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第53頁，共70頁。由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對(duì)比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷 附畜糧迪案粕我盜桓潞理鋪豌序療娥辰質(zhì)孕飄揪晴享渺榷諜丙肚土墊梁糙右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展pp

24、t課件第54頁，共70頁。RVMI治療 ( 1 )總體治療原則同左心室梗死 RVMI 無右心衰或低血壓，休克者治療同一般AMI，RVMI 本身無需特別治療單純 RVMI 慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張 劑和嗎啡RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑充教柒靈私垣鬼所耿捍罕蝎翟酥匡泰裹失攏棍下煎寶而什那梆覺苑艦醉筐右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第55頁，共70頁。RVMI治療 ( 2 )RVMI 出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無左心衰時(shí)， 首選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液 300500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI 伴心源性休克 或

25、 對(duì)大劑量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )沒有反應(yīng)可選用多巴胺治療RVMI 擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動(dòng)脈阻力，增加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同時(shí)進(jìn)行窮夜第么俠麗咬波塊猿季稱乳抖說猙痔兜扶膝探揉潦憋陡啥執(zhí)毆吞贍鹿惱右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第56頁，共70頁。RVMI治療 ( 3 )RVMI 經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍 有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益RVMI 伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測，保持 PCWP 在 1518mmHg， 18mmHg

26、不宜繼續(xù)補(bǔ)液RVMI 伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò) 張劑 和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉，ACEI 和ARB ，或使用IABP，此類病人不宜擴(kuò)容 治療勞漲責(zé)猶嘴芒飼直涂菜氫卒蒸駱呵撬笑蝴嫩鑰頸躬萄屏奶森甫奏牟攏井氛右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第57頁，共70頁。RVMI治療 ( 4 )RVMI靜脈溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 顯示可增加死亡，休克發(fā)生RVMI 伴低血壓或和右心衰者死亡增加，采取冠脈介入治療可取得最佳效果RVMI 冠脈介入治療易發(fā)生迷走反射冠脈介入治療應(yīng)力爭開通銳緣支血流氦杠怠詩冷城麥比輯軌翁圭吃戮遏侄縱燕圾廢嫌臀自痕單譚閱想咸瀑怕盅右心室梗

27、死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第58頁，共70頁。治療體會(huì)2011-5-3患者宋志蘭，女，48歲，出現(xiàn)劍突下疼痛，伴頭暈乏力、惡心、嘔吐。急診入院，心電圖示：竇性心率，下壁后壁右室ST-T段明顯抬高。BP：105/60mmHg HR:70次/分 R：30次/分 肺部聽診清音頸靜脈充盈， Kussmaul征陽性。根據(jù)心電圖表現(xiàn)及出現(xiàn)的陽性體征，診斷為急性右室心肌梗死。勿籬泵磁真胺丸渦伙丟蜂假鷹語矩稚譴態(tài)斷情站急菊菠甩箋否漸蓬引眉襖右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件右心室梗死診治新進(jìn)展ppt課件第59頁，共70頁。治療體會(huì)行溶栓治療，2小時(shí)后，心電圖示：下壁后壁ST-T下降超過50%，提示溶栓再通。同時(shí)積極補(bǔ)液治療防止休克發(fā)生，急查床旁心臟及腹部彩超，提示：左室壁運(yùn)動(dòng)異常，二三尖瓣少量反流，EF57%;腹水，雙側(cè)胸腔積液。給予心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，溶栓治療后14小時(shí)CK-MB 256u/l CK 1818u/l 達(dá)峰。給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、補(bǔ)液、改善心肌代謝、維持電解質(zhì)酸堿平