病毒性心肌炎分析課件

1、心肌炎河北醫(yī)科大學(xué)寒若 第1頁，共40頁。概念： 心肌炎是各種致病因子作用下心肌的自身炎癥病變。第2頁，共40頁。一、病因：（一）感染性：1、病毒感染 柯薩奇B病毒（占所有心肌炎病例的30-50%） ECHO 脊灰 流感病毒等2、其他微生物感染 細(xì)菌 螺旋體 真菌 支原體等（二）非感染性： 過敏 變態(tài)反應(yīng) 理化 藥物 毒品等；第3頁，共40頁。 二、流行病學(xué)資料病毒性心肌炎歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭報告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開始報道1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出柯薩奇B5病毒第4頁，共40頁?；疾÷食９烙嬙?/10萬

2、10/10萬之間。在急性病毒感染的人群中大概有15的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期間183例T38的患者中，心肌炎發(fā)病率為7。小范圍內(nèi)病毒流行期間心肌炎發(fā)病率變化很大從675不等。一項持續(xù)20年共377841例的尸檢研究中發(fā)現(xiàn)具有心肌炎性改變的例數(shù)僅占0.11。 心肌炎患病率逐年升高，兒童和40歲以下成年人居多。心肌炎起病急緩、輕重差異巨大，輕者多可局限自愈，重則（爆發(fā)型）可迅速導(dǎo)致心衰或猝死?？缮l(fā)，也可爆發(fā)流行，爆發(fā)型感染率高，死亡率高。部分患者遷延遺留各種心律失常，如早搏、AVB，更嚴(yán)重的需植入永久性起搏器。少數(shù)患者可遷延致擴張型心肌病，最終導(dǎo)致心衰或猝死第5頁，共40頁。

3、三、發(fā)病機理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒產(chǎn)生毒性物質(zhì)病毒與抗體的免疫反應(yīng)第6頁，共40頁。四、心肌炎的病理心肌細(xì)胞損傷 溶解、壞死、變性、腫脹 炎性細(xì)胞浸潤纖維化過程細(xì)胞增生、肥大心內(nèi)膜增厚附壁血栓形成第7頁，共40頁。 第8頁，共40頁。 第9頁，共40頁。 第10頁，共40頁。 第11頁，共40頁。五、臨床表現(xiàn)癥狀：（一）病毒感染前驅(qū)病史（二）心臟受累表現(xiàn) 胸悶 心前區(qū)隱痛（心包炎、胸膜炎） 心悸 氣促 水腫 暈厥 猝死第12頁，共40頁。五、臨床表現(xiàn)體征：心率增快或減慢。心律失常心界擴大 心音及心臟雜音 心包磨擦音心力衰竭表現(xiàn) 休克表現(xiàn)第13頁，共40頁。六、臨床分型：1.亞臨床型

4、無自覺癥狀，健康檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴大或心電圖異常；1-2月可自行好轉(zhuǎn)。感冒后可再發(fā)； 2.輕癥自限型 有心悸,胸悶癥狀，呈自限性,無后遺癥；3.猝死型癥狀隱匿，多因突發(fā)室顫、心臟停搏而死亡；4.隱匿進(jìn)展型癥狀隱匿，逐漸加重，數(shù)年后可出現(xiàn)擴心；5. 慢性遷延型病情反復(fù)遷延，時輕時重，常伴心臟擴大和心力衰竭，發(fā)展為擴張心肌??；6.急性重癥型心肌損害彌漫而嚴(yán)重，心律失常，心臟明顯擴大，多為左心衰，有酶學(xué)變化，心電圖可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并發(fā)心包炎；第14頁，共40頁。七、分期病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長短，可分為四期。1急性期 新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在3個月以內(nèi)。 2

5、恢復(fù)期 臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在3-6個月。 3慢性期 部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在6個月以上。4. 后遺癥期 患心肌炎時間已久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。 第15頁，共40頁。八、輔助檢查（一）心電圖檢查 可表現(xiàn)各種各樣心律失常敏感性高但特異性低 早搏 AVB 心率增快/變慢 ST-T改變 Q波形成 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓第16頁，共40頁。第17頁，共40頁。（二）X線檢查 心臟擴大 燒瓶心（心包積液） 肺淤血或肺水腫征象（三）超聲心動圖 心臟擴大 瓣膜狹窄或關(guān)閉不全 局部或彌漫性收

6、縮/舒張功能障礙 附壁血栓 心包積液第18頁，共40頁。（四）病毒學(xué)檢查病毒分離檢查病毒中和抗體測定 是對本病急性期的病初血清與相距34周的第二次血清分別測定病毒中和抗體效價。如果第二次血清效價比第一次高4倍，或第一次為1：640，則都是陽性表現(xiàn)。如果第一次血清病毒中和抗體效價是1 ：320，則為可疑陽性。第19頁，共40頁。（五）血清酶學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)記物（cTnI、Myo、 CK-MB ) 心肌酶學(xué)檢查（AST、CK、CK一MB、LDH）非特異性指標(biāo)（血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白）（六）心內(nèi)膜心肌活檢 確診（七）CMR（八）放射性核素檢查第20頁，共40頁。九、心肌炎的診斷 （1999年）（一

7、）病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。第21頁，共40頁。九、心肌炎的診斷（二）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變1.竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。2.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。第22頁，共40頁。九、心肌炎的診斷（三）心

8、肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調(diào)定量測定）、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱第23頁，共40頁。九、心肌炎的診斷（四）病原學(xué)依據(jù)1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價640者為陽性，320者為可疑陽性（如以132為基礎(chǔ)者則宜以256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。3.病毒特

9、異性IgM：以1320者為陽性（按各實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。第24頁，共40頁。九、心肌炎的診斷對同時具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一項）中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1.項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。第25頁，共40頁。九、心肌炎的診斷如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重

10、癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對難以明確診斷者，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。第26頁，共40頁。十、心肌炎的鑒別診斷（一）風(fēng)濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，因此咽拭物培養(yǎng)常有鏈球菌生長，抗O增高，血沉明顯增快。風(fēng)濕性心肌炎還可以有典型風(fēng)濕熱表現(xiàn)，即急驟的起病，有低到中度的發(fā)熱，并還有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)對稱性、游走性關(guān)節(jié)發(fā)炎，局部紅腫熱痛（現(xiàn)大多己少見），或僅為關(guān)節(jié)的游走酸痛。四肢內(nèi)側(cè)或軀干皮膚有滲出型的邊緣紅斑，無痛癢感，壓之退色?？捎衅は陆Y(jié)節(jié)（

11、現(xiàn)已很少見）。病毒性心肌炎無風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)、皮膚癥狀，抗O不增高，但血清病毒中和抗體檢查呈陽性發(fā)現(xiàn)。風(fēng)濕性心肌炎常因有心內(nèi)膜炎而產(chǎn)生二尖瓣返流性收縮期雜音，又可因瓣膜炎癥水腫而有舒張期雜音。與此不同的是病毒性心肌炎多無舒張期雜音。第27頁，共40頁。十、心肌炎的鑒別診斷（二）受體功能亢進(jìn)綜合征多見于年輕女性。主訴癥狀多而易變化，客觀體征卻少，絕無心臟擴大、心功能不全的體征。心電圖常有竇性心動過速，ST段和T波改變。且易發(fā)生于、aVF導(dǎo)聯(lián)上。經(jīng)普萘洛爾試驗即可使這些異常的心電圖恢復(fù)正常。病毒性心肌炎經(jīng)普萘洛爾試驗的短期內(nèi)不能恢復(fù)正常，并常有心律失常、心功能受損的器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)。第28頁，共40頁

12、。十、心肌炎的鑒別診斷（三）冠心病冠狀動脈粥樣硬化在臨床中有四個重要易患因素：高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙。診斷冠狀動脈粥樣硬化的最有價值的方法是：作選擇性冠狀動脈造影，可以明確見到左或右冠狀動脈及其直徑小到100m的分支的阻塞情況。心電圖則可以有效診斷心肌缺血并確定特定部位的ST一T缺血性改變。結(jié)合臨床心絞痛癥狀即可明確診斷冠心病。冠心病雖然有發(fā)病年齡年輕化的趨向，但其發(fā)病仍多在40歲以上，并且其血清病毒中和抗體亦無陽性發(fā)現(xiàn)。第29頁，共40頁。十一、心肌炎的治療目前為止還沒有針對所有心肌炎的特異性治療。（一）休息 急性期要求臥床休息，時間長短不一。嚴(yán)重病例需臥床休息3-6個月，直至心臟大

13、小正常，心衰好轉(zhuǎn)，奔馬律消失。彩超及BNP監(jiān)測基本正常。逐漸增加活動量。（二）飲食 易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)（三）抗病毒治療 病毒復(fù)制期使用干擾素INF- 300u/ml，每周1次，使用3-6個月 其他抗病毒藥物 建議同時抗菌治療10-14天第30頁，共40頁。十一、心肌炎的治療（四）免疫抑制劑 發(fā)病10天-1月后可使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。 作用：抑制免疫反應(yīng)，中和病毒抗原，清除抗體因子。 以下情況需早期緊急使用激素： 嚴(yán)重病毒血癥 心源性休克 嚴(yán)重心力衰竭 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯 持續(xù)性室速及其他惡性室性心律失常 激素使用的好處：抑制抗原抗體反應(yīng)，有利于局部炎癥和水腫的消失，有利

14、于緩解癥狀，渡過風(fēng)險。 激素使用的不足之處：延長病程。第31頁，共40頁。十一、心肌炎的治療（五） 抗心律失常 癥狀不明顯，不影響血流動力學(xué)，不產(chǎn)生致命危害的心律失常不需緊急處理，只需要積極治療原發(fā)病。 選用抗心律失常藥物的原則：副作用少，療效高。 使用要求：使用1種抗心律失常藥物至少1周以上（胺碘酮1個月以上），無效時再更換另一種藥物，換藥時必須第一種藥物停用5個半衰期，目的是減少藥物之間電生理效應(yīng)的復(fù)雜影響。以使用3個月以上為宜，有效后逐漸減量。（六）營養(yǎng)支持治療 大劑量 維生素C 能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、肌苷） 環(huán)化腺苷酸（CAMP） 極化液 牛磺酸 輔酶Q10 曲美他嗪第

15、32頁，共40頁。十一、心肌炎的治療（七） 心力衰竭治療 利尿 擴血管 ACEI 磷酸二酯酶抑制劑 2受體激動劑 洋地黃制劑（急性期敏感性增高，注意洋地黃中毒） （八）醛固酮拮抗劑 抗心肌纖維化，抗心律失常 （九） 其他藥物 精氨酸 低分子肝素第33頁，共40頁。十一、心肌炎的治療（十）中醫(yī)中藥 黃芪（十一）臨時起搏（十二）器械治療 血流濾過/血漿置換 IABP ECMO（膜肺技術(shù)） 人工心臟支持第34頁，共40頁。十二、心肌炎的預(yù)防加強身體鍛煉，提高機體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒、細(xì)菌感染。發(fā)病后注意休息，進(jìn)營養(yǎng)豐富之飲食，以利心臟恢復(fù)。對少數(shù)病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通過預(yù)防接種達(dá)到預(yù)

16、防目的。預(yù)防鏈球菌感染也可抑制病毒危害，因此及時服用一些解表、清熱解毒中藥和平時體育鍛煉，增強體質(zhì)仍是本的預(yù)防措施第35頁，共40頁。十三、療效及預(yù)后1.治愈 （1）臨床癥狀及體征消失，實驗室檢查正常。（2）心電圖恢復(fù)正常。 （3）X線片顯示心胸比例約為50%。2.好轉(zhuǎn)（1）臨床癥狀控制或好轉(zhuǎn)，實驗室檢查正常或好轉(zhuǎn)。（2）心電圖好轉(zhuǎn)。（3）X線檢查心臟陰影有所縮小，但心胸比例大于50%。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可以完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死。一些慢性發(fā)展可成為心肌病。部分患者在心肌疤痕明顯形成后，留有后遺癥表現(xiàn)：一定程度的心臟擴大、心功能減退、心律失?；蛐碾妶D持續(xù)異常。 第36頁，共40頁。十

17、四、病毒性心肌炎的護(hù)理（一）一般護(hù)理措施取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，左側(cè)臥位時病人因能感覺到心臟的搏動而加重心悸不適感。伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克的病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢1520，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/min，心電圖示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音，血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。密切觀察并記錄心率,脈搏的強弱和節(jié)律,注意血壓,體溫,呼吸及精神狀態(tài)的變化,以便對病情的發(fā)展作出正確的估計第37頁，共40頁。（二）飲食護(hù)理給予清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物，少食多餐，避免過飽及刺激性食物。伴心力衰竭的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物及飲料。第38頁，共40頁。（三）心理護(hù)理病毒性心肌炎病人大部分為青少年和兒童，以學(xué)生居多，易產(chǎn)生孤獨心理，應(yīng)多