婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠期、分娩期及哺乳期臨床用藥原理

1、妊娠期、分娩期及哺乳期臨床用藥原理 二、妊娠期和哺乳期患者安全用藥一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點三、分娩期合理用藥Click to edit title style泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)新陳代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)及血液消化系統(tǒng)生理改變一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點 為適應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，妊娠期母體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生了 一系列適應(yīng)性的生理變化。妊娠期血容量逐漸增加，于妊娠68周開始增加，至妊娠3234周達高峰。妊娠胎盤的灌注主要由子宮動脈及卵巢動脈供應(yīng)，絨毛間隙的適宜血流灌注，隨妊娠進展亦增加。循環(huán)系統(tǒng)及血液的改變一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，孕期腎

2、臟負擔(dān)加重。腎血漿流量（RPF）及腎小球濾過率（GFR）于孕早期開始增加。泌尿系統(tǒng)的變化一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點尿素、肌酐等排泄增多。耗氧量增加，通氣量增加肺泡換氣量增加，殘氣量減少呼吸系統(tǒng)的變化一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點上呼吸道粘膜增厚，易發(fā)生上呼吸道感染。妊娠期胃液中游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少。妊娠期胃腸平滑肌張力減退，蠕動減少，排空時間延長。但其吸收功能無改變，相反，對鐵和鈣的吸收反有增加。消化系統(tǒng)的變化一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點肝臟的血流有所減少，但肝臟功能無明顯變化。孕期雌激素、孕激素大量增加，F(xiàn)SH及LH減少。妊娠7周開始催乳素增多。皮質(zhì)醇、醛

3、固酮明顯增多，睪酮分泌亦增加。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點孕期甲狀腺增大，同時肝臟產(chǎn)生甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加，因此游離甲狀腺激素濃度并無明顯增加?；A(chǔ)代謝率（BMR）：妊娠早期稍下降，中晚期漸增高。體重：妊娠足月時體重平均增加12.5kg。 新陳代謝的變化一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點妊娠期腸道吸收脂肪能力增強，血脂增高。孕婦對蛋白質(zhì)、鈣、鐵、磷及維生素D的需要量增加。一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點乳房1催乳素水平顯著增高，乳汁開始分泌消化系統(tǒng)3胃腸肌張力及蠕動減弱，消化能力減弱。循環(huán)系統(tǒng)及血液2產(chǎn)后血容量急劇增加，血液仍處于高凝狀態(tài)，于產(chǎn)后23周恢復(fù)

4、到未孕狀態(tài)泌尿系統(tǒng)4產(chǎn)后最初一周尿量明顯增多。內(nèi)分泌系統(tǒng)5產(chǎn)后雌激素及孕激素急劇下降，維持泌乳及排乳的催乳素明顯增加哺乳期婦女的生理變化 妊娠期和哺乳期婦女藥動學(xué)特點妊娠期婦女各系統(tǒng)發(fā)生了一系列相應(yīng)的生理改變，可能改變其藥物動力學(xué)的規(guī)律妊娠期或哺乳期婦女用藥可能通過胎盤屏障或乳汁影響胎兒及新生兒一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點妊娠期藥動學(xué)變化藥物吸收藥物分布藥物排出妊娠期口服藥物吸收可能延遲，而吸收的總量可能增加；妊娠晚期由于子宮壓迫，可能出現(xiàn)下肢血液回流不暢，影響藥物經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射的吸收效率。妊娠期間藥物分布容積隨母體血漿容量增加而隨之增加，藥物稀釋度也增加；妊娠婦女血內(nèi)游離藥物濃度

5、增加，組織間藥物及通過胎盤的藥物增多。腎血漿流量及腎小球濾過率于孕早期開始增加，藥物從腎臟排出加速。一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點 被動擴散、易化擴散、主動擴散以及胞飲作用。 受胎盤血流量及其有效膜面積、厚度影響； 與藥物的理化性質(zhì)、脂溶性、解離度等有關(guān)。藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運及代謝 胎盤中有細胞色素P450,具有氧化、還原、 水解和結(jié)合等代謝形式的催化系統(tǒng)。21胎盤的藥物轉(zhuǎn)運方式及影響因素胎盤的藥物代謝一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點 藥物可通過羊膜進入羊水后經(jīng)胎兒皮膚或吞飲 羊水轉(zhuǎn)運至胎體內(nèi)。藥物在胎體內(nèi)分布至腦和 肝臟等重要器官較多。藥物在胎兒體內(nèi)的代謝 胎兒藥物代謝主要由胎盤轉(zhuǎn)

6、運， 從胎兒重返母體，再由母體解毒排泄。一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點 孕期母體用藥對胎兒的影響與所用藥的 性質(zhì)、用藥途徑、劑量、持續(xù)時間、親 和性及胎齡密切相關(guān)。藥物對胎兒的影響 藥物的毒性作用通過影響胚胎分化 和發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形和功能障礙。一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點 藥物由血漿 到母乳的 轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合率低的藥物，血漿游離藥物濃度高，更易進入乳汁5乳汁中的藥物濃度明顯低于血漿濃度4脂溶性高的藥物更易由血漿向母乳轉(zhuǎn)運3非解離的藥物更易通過細胞膜進入乳汁2藥物分子量愈小，愈容易擴散到乳汁1一、妊娠期和哺乳期婦女生理及藥動學(xué)特點女性避孕藥物以甾體激素為主，大多由雌激素和孕激素

7、配伍組成。1. 孕激素的避孕機制包括：抑制黃體生成素的分泌來阻礙排卵；增加宮頸黏液粘稠度，不利于精子通過；導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良，不利于胚胎種植； 改變輸卵管的正常分泌和蠕動，影響卵子或受精卵的運輸。2. 雌激素通過抑制卵泡刺激素的分泌來阻止優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，與孕激素聯(lián)用，對抑制排卵有協(xié)同作用。Company Logo妊娠期患者安全用藥分類 A類：對照研究顯示無害，已證實此類藥物對人胎兒無不良影響。B類：對人類無危害證據(jù)，動物實驗對胎畜無害，但在人類尚無充分研究。C類：不能除外危險性，動物實驗可能對胎畜有害或缺乏研究。D類：有對胎兒危險的明確證據(jù)。X類：在動物或人類的研究均表明它可使胎兒異常。這類

8、藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。二、妊娠期和哺乳期患者安全用藥妊娠期用藥必須有明確的指征應(yīng)嚴(yán)格參照美國食品和藥物管理局( FDA)擬訂的藥物分類系統(tǒng)用藥根據(jù)孕婦病情需要選用有效且對胎兒比較安全的藥物有些藥物可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用根據(jù)孕周大小考慮用藥。孕3個月以前盡量避免用藥妊娠期患者安全用藥原則二、妊娠期和哺乳期患者安全用藥嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時間，注意及時停藥盡量避免“忽略用藥”。任何科醫(yī)生問病史時勿忘詢問患者末次月經(jīng)及受孕情況有急、慢性疾病的患者應(yīng)在孕前進行治療，待治愈后或在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)護下妊娠如孕婦用了可能致畸的藥物，應(yīng)根據(jù)用藥量，用藥時

9、妊娠月份等因素綜合考慮處理方案。早孕期間用過明顯致畸藥物應(yīng)考慮終止妊娠妊娠期患者安全用藥原則二、妊娠期和哺乳期患者安全用藥嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證 恰當(dāng)掌握用藥劑量、時間和給藥途徑正確把握治療時機妊娠晚期、分娩期用藥要考慮到藥物對新生兒的影響盡量減少藥物干預(yù)圍生期用藥原則二、妊娠期和哺乳期患者安全用藥哺乳期用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制用藥劑量，限制用藥時間盡量用藥物代謝特點清楚，進入乳汁最少用藥時間盡量選擇于哺乳剛結(jié)束后，并盡可能將下次哺乳時間相隔4小時或以上藥物治療劑量較大或療程較長，可能對母兒產(chǎn)生不良影響，應(yīng)檢測血藥濃度哺乳期婦女必須用藥，又不能證實藥物對新生兒安全時，應(yīng)暫停哺乳哺乳期用藥原則二

10、、妊娠期和哺乳期患者安全用藥Contents 引產(chǎn)及催產(chǎn)1 防治產(chǎn)后出血2三、分娩期合理用藥 過期妊娠、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破未臨產(chǎn)者、 死胎及嚴(yán)重胎兒畸形、嚴(yán)重的母體疾病及胎盤功能不良等可予以引產(chǎn)。當(dāng)臨產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮不足而致宮頸擴張和胎頭下降停滯，在排除頭盆不稱后，可予催產(chǎn)。三、分娩期合理用藥引產(chǎn)及催產(chǎn)的適應(yīng)證 頭盆不稱；胎位異常、初產(chǎn)臀位估計不能從陰道分娩者；嚴(yán)重疤痕子宮有可能子宮破裂者孕婦患嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；引產(chǎn)藥物過敏者；需要在短時間內(nèi)結(jié)束妊娠者。三、分娩期合理用藥引產(chǎn)及催產(chǎn)的禁忌證前置胎盤和前置血管；宮頸浸潤癌；生殖道感染性疾病。三、分娩期合理用藥作用機理 藥代動力及藥效學(xué) 用法及副

11、反應(yīng)縮宮素前列腺素類藥物 前列腺素E2（地諾前列酮）引產(chǎn)及催產(chǎn)常用藥物引產(chǎn)及催產(chǎn)藥物-縮宮素作用機理藥代動力學(xué)用法通過作用于子宮平滑肌上縮宮素受體誘發(fā)子宮平滑肌收縮, 增加宮縮的頻率和強度； 通過刺激蛻膜釋放前列腺素, 溶解膠原纖維，改變宮頸細胞外基質(zhì)成分而軟化宮頸靜脈滴注縮宮素3 5min 后即可誘發(fā)宮縮, 40min 后血藥濃度達穩(wěn)態(tài)。體內(nèi)半衰期一般為16min；縮宮素引發(fā)的子宮收縮作用有明顯的劑量依賴性將縮宮素2.5U加于0.9%氯化鈉500ml內(nèi)，使每滴溶液含縮宮素0.33mU，從45滴/min即12mU/min開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整 三、分娩期合理用藥 縮宮素用藥管理縮宮素的副反

12、應(yīng) 包括過強子宮收縮、心血管作用及水中毒。 應(yīng)用縮宮素時，應(yīng)有專人觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測宮縮、聽胎心率及測量血壓； 若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化，應(yīng)立即停滴縮宮素； 使用縮宮素時需警惕水中毒的發(fā)生。三、分娩期合理用藥Contents 病因1臨床表現(xiàn)及診斷2 藥物治療3 預(yù)防4三、分娩期合理用藥（二）防治產(chǎn)后出血子宮收縮乏力胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入軟產(chǎn)道裂傷：陰道手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強 凝血功能障礙：引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 產(chǎn)后出血病因三、分娩期合理用藥臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后陰道流血量多，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克等相應(yīng)癥狀。診斷：

13、根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。三、分娩期合理用藥 產(chǎn)后出血藥物治療治療原則為針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。藥物治療主要針對子宮收縮乏力及凝血功能障礙。（1）縮宮素（2）麥角新堿：增加子宮平滑肌節(jié)律收縮的張力、頻率與幅度。（3）米索前列醇：可明顯增強子宮平滑肌的收縮作用（4）其他類型促宮縮藥物：5-甲基前列腺素F2；卡貝縮宮素三、分娩期合理用藥產(chǎn)后出血藥物治療縮宮素麥角新堿米索前列醇用法為10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，或者10 20 U 加入500 ml晶體液中靜脈滴注；不良反應(yīng)及預(yù)防措施同前述用法為經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射0.2-0.4mg。麥角新堿有較強的加強宮縮效應(yīng)，其副作用可導(dǎo)致產(chǎn)婦高血壓、心律不齊、癲癇發(fā)作及腦血管意外 用法為米索前列醇200g舌下含化 三、分娩期合理用藥預(yù)防產(chǎn)后出血臨床常在胎盤娩出后使用縮宮素加強宮縮，促進胎盤剝離面血管收縮。在第三產(chǎn)程口服米索前列醇以預(yù)防產(chǎn)后出血。遇有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時靜脈滴注縮