疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷與處置

1、疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)的調(diào)查診斷與處置2010年7月29日共七十五頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)背景疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的分類疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生(fshng)的原因疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查診斷預(yù)防接種異常反應(yīng)的處置共七十五頁背景(bijng)1接種疫苗是預(yù)防、控制針對(duì)傳染病最有效(yuxio)、最經(jīng)濟(jì)、最安全的措施；但是接種任何一種疫苗都不是絕對(duì)安全的；隨著一種疫苗有效接種率的提高，疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病率的下降，接種疫苗后的反應(yīng)引起人們的高度關(guān)注。共七十五頁背景(bijng)2接種率AEFI發(fā)病爆發(fā)停止使用疫苗疫苗前期 接種率升高 可

2、信性下降可信性的恢復(fù) 消滅 免疫規(guī)劃的完善 Chen RT 等提供, 疫苗 1994;12:542-50共七十五頁背景(bijng)3免費(fèi)(min fi)接種的第一類疫苗針對(duì)性疾病數(shù)全國第一類疫苗接種劑次共七十五頁背景(bijng)42005年-2008年全國(qun u)AEFI報(bào)告數(shù)共七十五頁背景(bijng)5疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例中華人民共和國國務(wù)院令第434號(hào)，2005年6月1日安徽省預(yù)防接種管理?xiàng)l例安徽省人大，2007年10月1日預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第60號(hào)，2008年12月1日安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷(zhndun)實(shí)施細(xì)則（試行）安徽省衛(wèi)生廳

3、衛(wèi)防秘【2008】924號(hào)安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定實(shí)施細(xì)則（試行）安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)防【2009】72號(hào)共七十五頁疑似預(yù)防接種異常(ychng)反應(yīng)的定義1Adverse Events Following Immunization 不良反應(yīng)=疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織(zzh)器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)共七十五頁疑似(y s)預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義2這個(gè)定義包括3個(gè)方面的內(nèi)容：病例的發(fā)生與預(yù)防接種存在合理的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，即必須是在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生。受種者機(jī)體發(fā)生一定的組織器官或功能方面的損害。病例在就診時(shí)接診醫(yī)生懷疑病例的發(fā)生

4、與預(yù)防接種有關(guān)。反之，具有下列情況之一的病例就不是疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：在預(yù)防接種之前發(fā)生的；或預(yù)防接種后并未發(fā)生組織器官或功能損害后果的；或就診時(shí)接診醫(yī)生可以完全(wnqun)排除與預(yù)防接種關(guān)系的。共七十五頁疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)的分類AEFI一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故實(shí)施差錯(cuò)事故偶合癥心因性反應(yīng)不明原因反應(yīng)不良反應(yīng)預(yù)防接種事故按發(fā)生原因(yunyn)分類共七十五頁異常(ychng)反應(yīng)不良反應(yīng)疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)在疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、不良反應(yīng)、異常反應(yīng)等概念中，以疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的定義外延最為寬泛，而不良反應(yīng)和異常反應(yīng)的定義則相對(duì)局

5、限。 共七十五頁疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)發(fā)生的原因疫苗自身因素(yn s)疫苗使用方面的因素個(gè)體方面的因素 共七十五頁疫苗自身(zshn)的因素1疫苗的毒株制造疫苗所用的毒株有其固有的生物學(xué)特性，不同毒株的毒力、毒性、菌體蛋白和代謝產(chǎn)物等均有差異。如百日咳桿菌是革蘭氏陰性桿菌，不僅其內(nèi)毒素具有生物學(xué)活性，而且有多種可能的致病因子(ynz)，如組胺致敏因子(ynz)（HSF），促淋巴細(xì)胞增多因子(ynz)（LPF）、不耐熱毒素（HLT），以及己經(jīng)發(fā)生的胰島激活蛋白（IAP）等。因此，注射百日咳疫苗或含相應(yīng)成份的混合疫苗，有時(shí)可能發(fā)生預(yù)防接種不良反應(yīng)?；钜呙缡怯勺匀唤绶蛛x獲得

6、的弱毒株或在實(shí)驗(yàn)室特定的條件下獲得的減毒株制成。這些毒株仍保持一定的殘余毒力，接種后常引起人工輕度感染過程，可出現(xiàn)輕度自然感染的臨床反應(yīng)。如麻疹疫苗系麻疹病毒經(jīng)在動(dòng)物細(xì)胞多次傳代減毒制成，它保留了麻疹病毒的抗原性，但不會(huì)致病，接種后類似一次輕度的人工自然感染，可出現(xiàn)低熱和出疹。目前，用于制造各種疫苗的毒株，均是經(jīng)過嚴(yán)格的選育，并經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)和少量人群觀察，證明安全有效后才大量生產(chǎn)和廣泛使用，所以由于生產(chǎn)疫苗的毒株所致接種后嚴(yán)重反應(yīng)是極少見的。共七十五頁疫苗自身(zshn)的因素2疫苗的純度與均勻度早期使用的抗血清、類毒素含有較多的非特異性蛋白抗原成份，其特異性蛋白抗原成份純度低，效果差，注射后反

7、應(yīng)（特別是過敏反應(yīng)）較多，目前已改為純化的精制品，反應(yīng)大為減少，癥狀減輕。例如，無細(xì)胞百日咳疫苗、乙肝基因工程(jyn gngchng)疫苗均屬提純疫苗。共七十五頁疫苗自身(zshn)的因素3疫苗的生產(chǎn)工藝疫苗的生產(chǎn)工藝經(jīng)過不斷改進(jìn)和完善的過程。如早年生產(chǎn)的狂犬病疫苗，含有羊腦組織，因而注射后部分病人可能發(fā)生神經(jīng)麻痹，引起變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎等嚴(yán)重反應(yīng)，改用地鼠腎原代細(xì)胞組織培養(yǎng)(piyng)方法制備狂犬病疫苗，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)己極為罕見。使用組織培養(yǎng)方法生產(chǎn)的疫苗，培養(yǎng)液中含有小牛血清，若去除不盡，再次注射后可能引起過敏反應(yīng)。在疫苗生產(chǎn)過程中，培養(yǎng)液中添加的某些營(yíng)養(yǎng)素、動(dòng)物蛋白、抗生素，以及細(xì)

8、胞培養(yǎng)物中含有的細(xì)胞碎片等也可能是過敏原。例如，對(duì)蛋制品有過敏史者應(yīng)慎用麻疹、腮腺炎和流感等疫苗；有些疫苗在生產(chǎn)制備過程中用新霉素、青霉素等控制污染，對(duì)這些抗生素有過敏史的人不應(yīng)接種。共七十五頁疫苗(ymio)自身的因素4疫苗中的附加物疫苗在制備過程中常加入苯酚（石炭酸）、硫柳汞等防腐劑和氫氧化鋁佐劑等。苯酚與菌體蛋白結(jié)合不牢固容易析出，注射后刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起胃腸道痙攣而發(fā)生嘔吐、腹痛、腹瀉(fxi)等癥狀。疫苗中的硫柳汞可引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。鋁佐劑可增加人體IgE抗體的產(chǎn)生，也可增加人體致敏程度，局部注射后的疼痛和觸痛與氫氧化鋁有關(guān)。1993年Kelso等首先報(bào)道牛源明膠是人體的過敏原

9、，它能引起速發(fā)型和非速發(fā)型過敏反應(yīng)，近年來陸續(xù)有出現(xiàn)全身性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、喘鳴、過敏性休克等過敏反應(yīng)報(bào)告。共七十五頁疫苗(ymio)使用方面的因素1接種對(duì)象不當(dāng)不同疫苗均規(guī)定不同的接種對(duì)象，對(duì)象選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致反應(yīng)的發(fā)生。成人或較大(jio d)年齡的兒童一般不主張注射兒童用的吸附白喉疫苗，只有在作錫克試驗(yàn)證明無白喉免疫力的情況下才給予注射，或用成人型白喉疫苗（低濃度）予以注射，否則可能發(fā)生較重反應(yīng)；一般主張只給6歲以下兒童接種含百日咳抗原成份的疫苗，以防止百日咳疫苗異常反應(yīng)的發(fā)生；年老體弱或重度衰弱的人，不主張接種各種疫苗，否則容易發(fā)生暈厥，或因接種反應(yīng)引起其他原有疾病發(fā)生。

10、共七十五頁疫苗使用方面(fngmin)的因素2禁忌證掌握不嚴(yán)如果機(jī)體某些反應(yīng)性不正常或處于某種病理或生理狀態(tài)（即禁忌證），接種疫苗后可能對(duì)機(jī)體帶來某些損害，甚至引起嚴(yán)重的異常反應(yīng)。違反任何禁忌證都有發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，但發(fā)生概率及反應(yīng)嚴(yán)重程度隨疫苗種類、禁忌證的性質(zhì)而異。一般來說，違反特殊的禁忌證比違反一般禁忌證危險(xiǎn)要大。正確掌握禁忌證對(duì)防止嚴(yán)重反應(yīng)或事故具有(jyu)十分重要意義。有些禁忌證可能沒有明顯的體征表現(xiàn)，特別是處于某些傳染病的潛伏期或前驅(qū)期的病人，以及有過敏史者往往不易發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于這類對(duì)象必須仔細(xì)地詢問病史和以往的健康狀況，以便作出正確判斷。共七十五頁疫苗(ymio)使用方面的

11、因素3接種部位、途徑不正確皮下注射最為常見，要求選擇運(yùn)動(dòng)不多、神經(jīng)分布較少和不容易污染的地方，故常規(guī)定在上臂三角肌下緣附著處皮下；肌內(nèi)注射大都選擇臀大肌外上1/4處或上臂三角肌中部；皮內(nèi)注射和皮上劃痕一般要求在上臂三角肌中部。如果隨意更改注射部位，往往會(huì)引起嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。疫苗各有不同的接種途徑，預(yù)防接種工作人員，一般不得任意更改注射途徑，以防止發(fā)生不良反應(yīng)。某些含有(hn yu)吸附劑的疫苗（如百白破疫苗、白破疫苗、白喉疫苗）注射太淺，可以引起局部反應(yīng)或注射部位膿腫。共七十五頁疫苗使用(shyng)方面的因素4接種劑量和接種次數(shù)過多要獲得足夠的免疫力，必須要有足夠的抗原刺激量。抗原劑量低于一

12、定限度，則不足以調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫反應(yīng)。在一定限度內(nèi)，免疫力的產(chǎn)生和注入劑量成正比。但增至一定程度，抗體增長(zhǎng)較緩，達(dá)到最高限度則不再增加；超過限度，反而抑制抗體上升，不但影響免疫效果而且會(huì)加重反應(yīng)。不同疫苗的劑量有所不同；同一疫苗在不同年齡的對(duì)象中，所用的劑量也是不同的。大部分疫苗的使用(shyng)劑量是隨年齡增大而遞增，如果成人劑量給兒童使用(shyng)，勢(shì)必要引起反應(yīng)的加劇。有些疫苗的預(yù)防接種與注射次數(shù)有密切關(guān)系，如注射百白破疫苗的局部紅腫與發(fā)熱反應(yīng)的程度隨著接種次數(shù)而增加。共七十五頁疫苗使用方面(fngmin)的因素5誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液在預(yù)防接種工作中，必須根據(jù)受種對(duì)象和接種途

13、徑的不同，選擇相應(yīng)的疫苗劑型，否則，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如果錯(cuò)用劑型則會(huì)引起嚴(yán)重后果，疫苗用錯(cuò)誤的稀釋液溶解可引起局部反應(yīng)，誤用藥物(yow)代替疫苗或稀釋液可引起藥物(yow)反應(yīng)。共七十五頁疫苗(ymio)使用方面的因素6疫苗運(yùn)輸或儲(chǔ)存不當(dāng)，使用時(shí)未檢查或使用中未搖勻如果使用安瓿已破損或裂縫的疫苗，或開啟后暴露時(shí)間過長(zhǎng)，有可能被細(xì)菌污染；若疫苗在運(yùn)輸或保管中受高熱或凍結(jié)的影響，也可引起不良反應(yīng)的發(fā)生。曝曬在陽光下時(shí)間過長(zhǎng)，可使疫苗變性，不但使用效果極差，而且會(huì)加重反應(yīng)。含有吸附劑的疫苗在使用前未充分搖勻，致使液體濃度不均，引起局部反應(yīng)加重或無菌性膿腫?？ń槊缃臃N后的局部膿腫和淋巴結(jié)炎與

14、疫苗活菌數(shù)有很大關(guān)系，注射疫苗前必須充分搖勻，劑量(jling)準(zhǔn)確。共七十五頁疫苗使用(shyng)方面的因素7不安全注射在注射操作中注射器、針頭不消毒或不嚴(yán)格消毒，一次性注射器使用率低，或使用一次性注射器后不焚毀或消毒深埋，或重復(fù)使用，造成膿腫及乙肝、丙肝、艾滋病等醫(yī)源性疾病傳播；注射技術(shù)不當(dāng)可造成創(chuàng)傷性麻痹、卡介苗淋巴結(jié)炎；注射器混用或處理不當(dāng)造成過敏性休克等；注射器或疫苗使用時(shí)間過長(zhǎng)，受到空氣中的細(xì)菌或操作人員(rnyun)污染；注射局部消毒不嚴(yán)等。共七十五頁個(gè)體方面(fngmin)的因素1健康狀況預(yù)防接種后的不良反應(yīng)與機(jī)體生理因素及健康狀況有一定的關(guān)系。在健康狀況較差的情況下，如重度

15、營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、消耗性疾病的恢復(fù)期進(jìn)行預(yù)防接種，容易引起反應(yīng)加重；如體質(zhì)(tzh)過度衰弱、疲勞等，接種疫苗后可能發(fā)生暈厥；給體弱的兒童接種卡介苗，有的可引起局部淋巴結(jié)腫大或潰破；給消化功能差的兒童口服脊灰疫苗，較易發(fā)生胃腸道癥狀。共七十五頁個(gè)體(gt)方面的因素2過敏性體質(zhì)屬于過敏性體質(zhì)的人，當(dāng)機(jī)體受同一抗原物質(zhì)再次或多次刺激后，容易發(fā)生過敏反應(yīng)，造成組織(zzh)損傷或生理紊亂。以往有過敏反應(yīng)疾病者，進(jìn)行預(yù)防接種后易再次發(fā)生過敏反應(yīng)。共七十五頁個(gè)體(gt)方面的因素3免疫功能不全有原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者，或接受免疫制劑治療和其他方面因素的影響，而造成免疫功能衰退者，在接種某些活疫苗后

16、，容易發(fā)生異常反應(yīng)?；钜呙绯３Ｒ疠p度的局部感染（如卡介苗），或與病毒血癥有關(guān)的輕度全身性感染（如麻疹疫苗、水痘疫苗等），這種感染通常有自限性。正常個(gè)體感染后常常伴有低熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及其他輕度癥狀；但對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷的病人(bngrn)，對(duì)病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起嚴(yán)重或持續(xù)感染，甚而致死。共七十五頁個(gè)體方面(fngmin)的因素4精神因素精神因素引起的反應(yīng)不是以抗原抗體機(jī)制為基礎(chǔ)所引起的，在臨床上只有精神或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，而檢查不出任何器質(zhì)性病變。此種反應(yīng)與精神因素和身體素質(zhì)有很大關(guān)系，不僅預(yù)防接種可以引起，而且其他任何一種因素對(duì)精神上造成刺激均可引起，在臨床上

17、也并不罕見，如服藥、輸血、計(jì)劃生育手術(shù)等均有發(fā)生。這些反應(yīng)通常發(fā)生在7歲以上兒童、以少年、青年居多，成人亦有發(fā)生，若發(fā)生在幼兒則往往發(fā)生嘔吐（一種常見的焦慮癥狀）、屏氣，導(dǎo)致短時(shí)間神志喪失，有時(shí)(yush)尖叫或跑開，以其特有的形式表現(xiàn)出來。共七十五頁常見并應(yīng)報(bào)告的疑似(y s)預(yù)防接種異常反應(yīng) 無菌性膿腫熱性驚厥過敏反應(yīng)過敏性休克過敏性皮疹過敏性紫癜血小板減少性紫癜Arthus反應(yīng)血管性水腫其他過敏反應(yīng)多發(fā)性神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎癲癇腦病腦炎和腦膜炎脊灰疫苗相關(guān)病例卡介苗接種異常反應(yīng)卡介苗淋巴結(jié)炎卡介苗骨髓炎全身播散性卡介苗感染局部化膿性感染局部膿腫淋巴管炎和淋巴結(jié)炎蜂窩織炎全身性化膿感染毒血癥敗

18、血癥膿毒血癥暈厥癔癥群發(fā)性癔癥任何懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或引起公眾高度關(guān)注的事件（1）（10）所列的疾病(jbng)為可能的異常反應(yīng)，（11）（12）為接種事故，（13）（15）為心因性反應(yīng)。共七十五頁一般反應(yīng)(fnyng)全身反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱頭痛、頭暈、乏力、全身不適(bsh)等惡心、嘔吐、腹瀉等處置原則發(fā)熱37.5加強(qiáng)觀察，適當(dāng)休息，多飲水伴其它全身癥狀、異常哭鬧等，及時(shí)到醫(yī)院診治發(fā)熱37.5及時(shí)到醫(yī)院診治共七十五頁一般反應(yīng)(fnyng)局部反應(yīng)臨床表現(xiàn)接種局部紅腫，伴疼痛接種BCG：局部紅腫化膿(hu nng)或潰瘍結(jié)痂疤痕接種吸附疫苗：硬結(jié)處置原則直徑15mm一般不需任何

19、處理直徑1530mm用干凈毛巾熱敷直徑30mm及時(shí)到醫(yī)院診治BCG局部紅腫不能熱敷共七十五頁無菌性膿腫(nngzhng)臨床表現(xiàn)注射局部紅暈，形成硬結(jié)(yngji)局部腫脹、疼痛輕者針眼處流膿重者形成潰瘍未破潰前有波動(dòng)感輕者自行吸收重者破潰排膿，有時(shí)深部潰爛形成膿腔，長(zhǎng)期不愈處置原則干熱敷，促進(jìn)膿腫吸收膿腫未破潰：抽膿，不宜切開排膿膿腫破潰或空腔：切開排膿，擴(kuò)創(chuàng)剔除壞死組織預(yù)防和控制繼發(fā)感染沖洗傷口，引流通暢一刀“切”共七十五頁過敏反應(yīng)臨床類型過敏性皮疹蕁麻疹大皰型多形紅斑麻疹(mzhn)/猩紅熱樣皮疹過敏性休克過敏性紫癜血小板減少性紫癜阿瑟氏反應(yīng)血管性水腫處置(chzh)原則停用可疑、相似疫

20、苗多喝水或輸液，促進(jìn)致敏物質(zhì)排出抗過敏藥或解毒藥預(yù)防和控制繼發(fā)感染支持療法共七十五頁過敏性皮疹(pzhn)蕁麻疹接種后數(shù)h數(shù)d發(fā)生皮膚瘙癢水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周圍(zhuwi)蒼白色，壓之褪色，邊緣不整反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡重者融合成片，奇癢共七十五頁過敏性皮疹(pzhn)麻疹/猩紅熱樣皮疹接種后37d斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅耳后、面部、四肢(szh)或軀干多少不均，散在或融合成片共七十五頁過敏性皮疹(pzhn)大皰型多形紅斑接種后68h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚1數(shù)個(gè)丘疹伴發(fā)熱35d后疹處出現(xiàn)水皰(shupo)皰液淡黃、清晰共七十五

21、頁過敏性紫癜(z din)接種疫苗17d起病急，接種部位紫癜病理改變皮膚(p f)紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害皮膚紫癜下肢、臀部多見對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色數(shù)h為深紫色紅斑，中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，可為出血性皰疹1-4w自然消退，部分?jǐn)?shù)d內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫共七十五頁過敏性休克(xik)發(fā)病機(jī)理型變態(tài)反應(yīng)過敏體質(zhì)兒童含有微量雞胚細(xì)胞(xbo)、小牛血清等致敏原的疫苗周圍循環(huán)衰竭癥侯群臨床經(jīng)過接種后數(shù)min30min (個(gè)別12h)全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸

22、困難喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷救治不當(dāng)，可致死亡共七十五頁血管性水腫(shuzhng)接種不久或最遲1-2天內(nèi)急性局限性水腫(shuzhng)無痛性腫脹皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟不可凹陷性水腫逐漸擴(kuò)大，可至整個(gè)上肢眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生常伴蕁麻疹出現(xiàn)急、消退快不留永久損害，不留痕跡共七十五頁阿瑟氏(Arthus)反應(yīng)(fnyng)重復(fù)多次注射注射局部發(fā)生急性炎癥7-10天局部組織變硬明顯紅腫(hn zhn)，輕者直徑5.0cm以上，重者擴(kuò)展整個(gè)上臂一般持續(xù)3-4d，不留痕跡個(gè)別重者輕度壞死、深部組織變硬最嚴(yán)重者局部

23、組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛共七十五頁脊灰疫苗相關(guān)(xinggun)病例(VAPP)服苗者VAPP服用(f yn)活疫苗(多見于首劑服苗)后435天內(nèi)發(fā)熱，640天出現(xiàn)AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒服苗接觸者VAPP 與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后660天出現(xiàn)AFP，符合脊灰的臨床診斷麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒共七十五頁癔癥（心因性反應(yīng)）臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：頭痛、頭暈、惡心( xn)、面色蒼白或潮紅、出冷汗、肢冷、陣發(fā)性腹痛運(yùn)動(dòng)障礙：陣發(fā)性抽搐、下肢活動(dòng)障礙，四肢強(qiáng)直感覺障礙：

24、肢麻、肢痛、喉頭異物感視覺障礙：視覺模糊、一過性復(fù)視或一過性失明精神障礙：翻滾、嚎叫、哭鬧其它：陣發(fā)性嗜睡處置原則一般不需特殊治療如喪失知覺，促其蘇醒(sxng)蘇醒后酌情給予鎮(zhèn)靜劑暗示治療物理治療盡可能在門診治療發(fā)作頻繁不合作者，請(qǐng)精神神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診處理共七十五頁群發(fā)性癔癥臨床特點(diǎn)急性群體發(fā)病暗示性強(qiáng)發(fā)作短暫反復(fù)發(fā)作主觀癥狀與客觀檢查不符，無陽性體征女性、年長(zhǎng)兒童居多同一區(qū)域，同一環(huán)境(hunjng)、同一年齡組、同一精神刺激、同一時(shí)間發(fā)作預(yù)后良好防治對(duì)策及措施(cush)宣傳教育，預(yù)防為主排除干擾，疏散病人避免醫(yī)療行為的刺激疏導(dǎo)為主，暗示治療仔細(xì)觀察，處理適度共七十五頁偶合(u h)癥常見

25、偶合癥急性傳染病內(nèi)科(nik)疾病神經(jīng)精神疾病嬰兒窒息或猝死鑒別與處置接種滅活疫苗，不可能引起相應(yīng)疾病接種活疫苗，需結(jié)合臨床資料、病原學(xué)及其它檢查原因不明或多因素，由調(diào)查診斷專家組進(jìn)行診斷明確偶合癥診斷后，向受種者耐心解釋共七十五頁嬰兒(yng r)猝死綜合征（SIDS）病因病毒感染呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動(dòng)力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足(bz)和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙心血管系統(tǒng)病變胃食道返流輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常家族遺傳因素免疫缺陷其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時(shí)產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等臨床特點(diǎn)多見于1月齡至1歲的嬰兒，尤以24月齡常見，其中

26、90%死于6月齡前，男性稍多一年四季均可發(fā)生，多見于春、秋末和冬初人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產(chǎn)兒多于足月產(chǎn)兒，尤其出生時(shí)體重在1900g以下者病前多有輕度上呼吸道感染，或輕度發(fā)育異常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暫停、心動(dòng)過緩，缺氧等共七十五頁維生素K缺乏(quf)發(fā)病機(jī)理與臨床特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理VitK激活體內(nèi)凝血因子VitK缺乏：凝血障礙、人體出血，顱內(nèi)出血，死亡體內(nèi)凝血酶原降低30%時(shí)有出血傾向，減少至20%自發(fā)性出血臨床特點(diǎn)突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐顱內(nèi)出血、肌內(nèi)注射部位出血不止可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚發(fā)性(f xn)VitK缺

27、乏2周-3月齡，1月齡母乳喂養(yǎng)兒多發(fā)病率4/萬10/萬活產(chǎn)兒農(nóng)村多發(fā)，顱內(nèi)出血最常見預(yù)防措施新生兒出生后lh開始，每次口服VitK2mg，共10次，每次間隔10d，或給乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次間隔10d孕婦多食用富含VitK的食物必要時(shí)妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩乳母未使用VitK者，建議檢測(cè)有無VitK缺乏；如缺乏，及時(shí)補(bǔ)充危險(xiǎn)！農(nóng)村地區(qū)母乳喂養(yǎng)兒第2劑HepB共七十五頁預(yù)防接種(y fn ji zhn)突發(fā)死亡的處置穩(wěn)定家長(zhǎng)情緒，緩解矛盾，避免形成對(duì)峙立即赴死者家中對(duì)家長(zhǎng)表示關(guān)心和慰問，了解情況，盡快(jnkui)調(diào)查處理召集當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)(

28、鄉(xiāng)、村長(zhǎng)等)和死者家長(zhǎng)所在單位領(lǐng)導(dǎo)，通報(bào)事情經(jīng)過和處理原則，協(xié)助做好死者家長(zhǎng)工作避免過激言行，盡量避免談?wù)撍劳雠c預(yù)防接種的敏感話題對(duì)家長(zhǎng)的過激言行保持克制，緩解矛盾向家長(zhǎng)解釋，死因必須經(jīng)過調(diào)查了解后，由診斷專家組確認(rèn)，任何個(gè)人和單位的診斷或表態(tài)都不能作為診斷依據(jù)對(duì)家長(zhǎng)少承諾，少表態(tài)，減少后期處理中的麻煩盡量保護(hù)施種者，減輕基層工作人員的壓力妥善保存尸體，力爭(zhēng)尸檢提高效率，切忌久拖不決穩(wěn)忍準(zhǔn)快共七十五頁發(fā)現(xiàn)(fxin)AEFI及時(shí)報(bào)告特殊情況2h內(nèi)報(bào)告立即(lj)組織調(diào)查核實(shí)和處理 收到鑒定書之日起15日內(nèi)申請(qǐng)?jiān)勹b定調(diào)查診斷結(jié)論作出后60天內(nèi)向市級(jí)提出鑒定收到有關(guān)鑒定材料之日起45日內(nèi)組織鑒定。

29、情況特殊的可延長(zhǎng)至90日 預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理共七十五頁疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)的調(diào)查診斷調(diào)查的組織調(diào)查步驟(bzhu)和內(nèi)容調(diào)查分析與結(jié)論調(diào)查注意事項(xiàng)共七十五頁調(diào)查的組織1安徽省預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第三條 受種者在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種異常反應(yīng)有關(guān)的調(diào)查診斷，適用于本細(xì)則。第四條 預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷工作應(yīng)當(dāng)遵循公開、公正的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確。第五條 預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷由縣級(jí)、設(shè)區(qū)的市級(jí)和省級(jí)疾病預(yù)防控制(kngzh)機(jī)

30、構(gòu)實(shí)施。共七十五頁調(diào)查的組織(zzh)2安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第六條 省級(jí)、設(shè)區(qū)的市級(jí)和縣級(jí)疾病預(yù)防控制(kngzh)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家?guī)?，為本轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷提供專家。專家?guī)煊闪餍胁W(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、免疫規(guī)劃、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等學(xué)科的專家組成，原則上每一學(xué)科的專家3-5人。各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，對(duì)學(xué)科種類和專家數(shù)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。共七十五頁調(diào)查的組織3安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)(fnyng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位及其執(zhí)行(zhxng)職務(wù)的人員發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常

31、反應(yīng)或者接到相關(guān)報(bào)告和申請(qǐng)調(diào)查診斷的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門接到疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告后，對(duì)需要進(jìn)行調(diào)查診斷的，交由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行調(diào)查診斷。共七十五頁調(diào)查的組織4安徽省預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）有下列情形的，由設(shè)區(qū)的市級(jí)調(diào)查(dio ch)診斷專家組進(jìn)行調(diào)查(dio ch)診斷： （一）受種者死亡或嚴(yán)重殘疾的；（二）群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的；（三）對(duì)社會(huì)有重大影響的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。出現(xiàn)2例以上死亡、較大規(guī)模群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)和對(duì)社會(huì)有特別重大影

32、響的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，由省級(jí)調(diào)查診斷專家組進(jìn)行調(diào)查診斷。共七十五頁調(diào)查(dio ch)的組織5安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十一條 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到本級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門調(diào)查診斷的指令后，應(yīng)立即成立調(diào)查診斷專家組負(fù)責(zé)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷。調(diào)查診斷專家組原則上由各相關(guān)學(xué)科的5人以上單數(shù)專家組成，專家從當(dāng)?shù)貙＜規(guī)斐槿?，組長(zhǎng)由被抽取的成員推選產(chǎn)生。調(diào)查診斷專家組成員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避：（一）受種者的親屬；（二）接種單位的工作人員；（三）與預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)果(ji gu)有利害關(guān)系的人員；（四）其他可能影響公正調(diào)查診斷的人員。共七十五頁調(diào)查步

33、驟和內(nèi)容1安徽省預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十二條 調(diào)查診斷專家組按照預(yù)防接種工作規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告核實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和收集相關(guān)資料(zlio)等工作。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查主要包括訪視病人與臨床檢查等，訪視病人要：調(diào)查病人初次發(fā)病時(shí)間與預(yù)防接種時(shí)間的關(guān)系、要掌握目前的主要癥狀和體征以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、已采取的治療措施和效果等相關(guān)資料。如病例已死亡，應(yīng)當(dāng)建議進(jìn)行尸體解剖。尸體解剖按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。共七十五頁調(diào)查步驟和內(nèi)容2安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷(zhndun)實(shí)施細(xì)則（試行）調(diào)查收集的材料包括：（一）疫苗相關(guān)資料：（1）疫苗進(jìn)貨渠道、供貨單位的資質(zhì)

34、證明、疫苗購銷記錄(jl)；（2）疫苗批次檢驗(yàn)合格或者抽樣檢驗(yàn)報(bào)告，進(jìn)口疫苗還應(yīng)當(dāng)由批發(fā)企業(yè)提供進(jìn)口藥品通關(guān)文件；（3）疫苗運(yùn)輸、儲(chǔ)存狀況以及疫苗種類、生產(chǎn)單位、批號(hào)、出廠日期、有效期、同批號(hào)疫苗感官性狀等；（4）購進(jìn)記錄和儲(chǔ)存溫度記錄等。共七十五頁調(diào)查步驟和內(nèi)容3安徽省預(yù)防接種異常(ychng)反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）（二）預(yù)防接種服務(wù)相關(guān)資料：（1）預(yù)防接種組織(zzh)形式、接種時(shí)間和地點(diǎn)、接種單位和接種人員資質(zhì)等；（2）接種實(shí)施情況，包括接種部位、途徑、劑次和劑量，接種前告知和健康狀況詢問、安全注射情況等；（3）接種同批次疫苗其他人員的反應(yīng)情況等。共七十五頁調(diào)查步驟和內(nèi)容4安徽省預(yù)

35、防接種異常(ychng)反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）（三）治療措施和效果等相關(guān)資料，包括門診病歷、住院病歷以及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄等；（四）與預(yù)防接種異常反應(yīng)(fnyng)調(diào)查診斷有關(guān)的其他材料。共七十五頁調(diào)查步驟(bzhu)和內(nèi)容5安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十三條 受種方、接種(jizhng)單位、疫苗生產(chǎn)流通企業(yè)應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查診斷專家組的調(diào)查，包括提供原始、真實(shí)的材料，做進(jìn)一步體檢、檢查、檢測(cè)，死亡病例的尸檢等。調(diào)查診斷專家組可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取有受種者的病程記錄、死亡病例討論記錄、會(huì)診意見等病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)拒絕。共七十五頁調(diào)查步

36、驟和內(nèi)容6安徽省預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）調(diào)查診斷組收集的相關(guān)資料應(yīng)由提供方個(gè)人(grn)簽名或單位加蓋公章。有關(guān)單位、個(gè)人(grn)拒絕或者不配合進(jìn)行調(diào)查診斷相關(guān)資料收集或者進(jìn)行相關(guān)體檢、檢查、檢測(cè)的，承擔(dān)無法進(jìn)行調(diào)查診斷的責(zé)任。死亡病例調(diào)查診斷需要尸檢結(jié)果的，受種方拒絕或者不配合尸檢，承擔(dān)無法進(jìn)行調(diào)查診斷的責(zé)任。共七十五頁調(diào)查步驟和內(nèi)容7安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)(fnyng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十四條 調(diào)查診斷懷疑引起疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的疫苗(ymio)有質(zhì)量問題的，調(diào)查診斷組負(fù)責(zé)與藥品監(jiān)督管理部門聯(lián)系，由藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)組織對(duì)相關(guān)疫苗(y

37、mio)質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，出具檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。共七十五頁調(diào)查分析與結(jié)論1安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷(zhndun)實(shí)施細(xì)則（試行）第十五條 收集全部材料后10日內(nèi)，調(diào)查診斷專家組應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和疫苗質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行綜合分析，作出調(diào)查診斷結(jié)論，并形成疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論書。調(diào)查診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)按半數(shù)以上專家組成員的一致意見形成。調(diào)查診斷專家組成員在診斷結(jié)論書上簽名。成員對(duì)診斷結(jié)論的不同意見，應(yīng)當(dāng)予以(yy)注明。共七十五頁調(diào)查分析與結(jié)論2安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷(zhndun)實(shí)施細(xì)則（試行）調(diào)查診斷(zhndun)結(jié)論類別

38、包括：（1）異常反應(yīng)；（2）一般反應(yīng)；（3）偶合癥；（4）心因反應(yīng)；（5）原因不明；（6）無法調(diào)查診斷。共七十五頁調(diào)查分析與結(jié)論3疫苗流通(litng)和預(yù)防接種管理?xiàng)l例第四十條預(yù)防接種異常反應(yīng)，是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程(guchng)中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。第四十一條下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)：（一）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（二）因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（三）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（四）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)

39、期，接種后偶合發(fā)病；（五）受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（六）因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。共七十五頁調(diào)查分析(fnx)與結(jié)論4安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十六條 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論書應(yīng)當(dāng)包括下列(xili)內(nèi)容：（一）事由；（二）調(diào)查診斷相關(guān)資料名稱；（三）調(diào)查診斷經(jīng)過；（四）調(diào)查診斷結(jié)論；（五）調(diào)查診斷結(jié)論依據(jù)；（六）預(yù)防接種異常反應(yīng)損害程度分級(jí)；（7）其它。經(jīng)調(diào)查診斷不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)查診斷結(jié)論書其它欄目中說明理

40、由。調(diào)查診斷結(jié)論書格式見附件1。共七十五頁編號(hào)：安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論書（格式） 一、事由二、調(diào)查診斷相關(guān)資料名稱(mngchng)（一）受種方：（二）接種單位：（三）疫苗生產(chǎn)企業(yè):（四）疫苗批發(fā)企業(yè)：（五）有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位：（六）其他:三、調(diào)查診斷經(jīng)過四、調(diào)查診斷結(jié)論五、調(diào)查診斷結(jié)論依據(jù)六、預(yù)防接種異常反應(yīng)損害程度分級(jí)七、其它調(diào)查診斷專家組（蓋章）調(diào)查診斷專家組簽字：組長(zhǎng) ；同意本調(diào)查診斷結(jié)論的專家簽名： 不同意本調(diào)查診斷結(jié)論的專家簽名： 診斷日期：第 頁，共 頁注：編號(hào)7位數(shù)，前四位為年份，后三位為序號(hào)。共七十五頁調(diào)查注意事項(xiàng)1安徽省預(yù)防接種異常(ychng)反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)

41、則（試行）第十七條 調(diào)查診斷專家組在作出調(diào)查診斷后10日內(nèi)，將調(diào)查診斷結(jié)論書報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。第十八條 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要及時(shí)將疑似預(yù)防接種(y fn ji zhn)異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論書以及調(diào)查診斷相關(guān)資料整理歸檔并長(zhǎng)期保存20年。共七十五頁調(diào)查注意事項(xiàng)2安徽省預(yù)防接種異常(ychng)反應(yīng)調(diào)查診斷實(shí)施細(xì)則（試行）第十九條 受種方、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)(qy)對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，可以在收到預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論書之日起60日內(nèi)向接種單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定，并按要求提交預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定所需的材料。第二十條 調(diào)查診斷費(fèi)用由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門在疾病預(yù)防控制免疫規(guī)劃事業(yè)費(fèi)中列支。共七十五頁調(diào)查注意事項(xiàng)3安徽省預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷(zhndun)實(shí)施細(xì)則（試行）第七條 具備下列條件的醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)技術(shù)人員可以作為專家?guī)旌蜻x人：（一）有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德；（二）受聘于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)藥衛(wèi)生教學(xué)、科研(k yn)等機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)中高級(jí)技術(shù)職務(wù),原則上,省級(jí)、設(shè)區(qū)的市級(jí)的專家應(yīng)具備擔(dān)任高級(jí)技術(shù)職務(wù)資格；（三）各學(xué)科專家應(yīng)當(dāng)有5年以上專業(yè)工作經(jīng)歷，有疫苗相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先；（四）身體健康。符合前