上海醫(yī)保培訓教學課件

1、上海醫(yī)保培訓結算及對帳部分基本概念甲類、乙類(20%)、自費報銷金額、自理金額、自費金額交易費用總額、醫(yī)保結算范圍金額、分類自負例如：病人收費發(fā)生費用100.00元，一張?zhí)幏接腥N藥品：第一種藥品為醫(yī)保政策支付外的自費藥品20.00元；第二種為分類給付藥品總價16.00元，其中30%個人分類自負，報銷11.20；第三種為甲類藥品64.00。 該例自理4.8元，醫(yī)保結算范圍費用總額為80元，交易費用總額為75.2元，非醫(yī)保結算范圍個人自費20.00元。上海市醫(yī)療發(fā)票勾稽關系甲類乙類報銷部分丙類乙類自理部分報銷金額自理金額自費金額交易費用總額自費費用總額分類自負醫(yī)保結算范圍金額刷卡獲取病人基本帳戶

2、信息掛號、收費 預結算處理掛號收費 結算處理完成HIS與醫(yī)保交易流程返回中心流水號等相關結算信息，結算完成準備預結算信息準備結算信息獲取病人基本信息、帳戶支付信息、病人標志等返回計算申請?zhí)柕阮A結算信息醫(yī)保帳戶標志位數內容說明1職退情況1：在職 2：退休 3：離休2保健對象0：非保健對象 1：保健對象 2：中管保健干部3公務員0：非公務員 1：公務員 2：參照公務員 4特殊待遇標識0：普通 1：離休 2：傷殘 5封存標志（帳戶屬性）0：正常 1：封存（若結算時帳戶處于封存狀態(tài)，可以繼續(xù)使用帳戶余額）10在職享受退休標志0：非特殊待遇 1：在職享受退休待遇11醫(yī)保辦法子類標志3-外來從業(yè)人員參加城

3、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，A:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(59歲及以下人員);B:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(60-69歲);C:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(70歲及以上人員)12適用醫(yī)保辦法標志0：城保 1：個體醫(yī)保 2：鎮(zhèn)保 A：民政醫(yī)療幫困 B:老年遺屬 C：無保老人 D：重殘人員 E：中小學生及嬰幼兒 F：其他居民 G：互助幫困 H：新農合14等待期標識0：正常 1：帳戶處于等待期15就醫(yī)記錄冊標志0-需要使用就醫(yī)記錄冊 1-暫不需要使用就醫(yī)記錄冊16特殊標識2A-民政醫(yī)療幫困兼居民保險返回收費請求交易數據說明交易類型普通掛號、大病掛號、減免掛號、工傷掛號、普通收費、大病收費、工傷收費、出院收費.帳戶信息交易費用總額報銷金額醫(yī)

4、保結算范圍費用金額報銷金額+自理金額費用大類（門診十一個，住院十五個）自費費用自費金額費用大類之和為醫(yī)保結算范圍金額報銷金額的計算計算報銷比例1、代碼_報銷標志對應表2、代碼_基本類別對應表3、代碼_特殊收費表A、【代碼_特殊收費表】的優(yōu)先級最高。B、代碼_基本類別對應表，必須對每個記帳類型、每個項目類別進行數據維護，總記錄行數= 記帳類型行數*項目類別行數。C、如只需對相關的報銷標志進行報銷比例的維護，只需對【代碼_報銷標志對應表】進行維護即可，【代碼_基本類別對應表】可把自理比例均維護為1，但不能刪除行記錄。D、代碼_特殊收費表 報銷算法解釋，如， 10=0=0.1,30=1=1000 表

5、示針對該項目，記帳代碼為10的按0.1的比例自理，記帳代碼為30的報銷上限為1000超過1000的部分自理，如果為30=1=-1000，表示超過1000的部分才報銷，1000內的自理。附加支付醫(yī)保統(tǒng)籌支付個人賬戶支付現(xiàn)金支付個人賬戶支付:當年賬戶，歷年帳戶醫(yī)保統(tǒng)籌支付：主要用于基本醫(yī)療范圍內的、統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用、特定的門診相關醫(yī)療費用附加支付：門診 -城保當年帳戶用完超出自負段，醫(yī)保報銷部分；住院-最高支付限額以上(39萬封頂線)，醫(yī)保報銷部分； （大病、鎮(zhèn)保、居保特殊）各醫(yī)保人群特性醫(yī)保人群特性說明城保鎮(zhèn)保住院起付線第一次1168，第二次584每次都要付起付線

6、居保無分類自負B:老年遺屬 C：無保老人 D：重殘人員 三類參保或三類人員E-中小學生 F-其他居民 H-新農合醫(yī)保大病只有城保和鎮(zhèn)保才有大病其中城保的某些大?。ǜ雇?、血透、腎移植抗排異）可享受大病減負。傷殘醫(yī)保無分類自負大學生無分類自負，有起付線，無門診三級300 按60% ；二級 100 按70%；一級50按80%工傷無分類自負需選擇工傷認定號計劃生育、醫(yī)保離休收費甲類全包住院費用組套材料1.材料2.材料3.人工關節(jié)（可報銷）人工關節(jié)（自費）醫(yī)保對帳上報流程醫(yī)保結算每 日 總 賬 對 帳日明細上傳醫(yī) 保 月 報完成調用醫(yī)保接口實時對帳醫(yī)保網站上傳TXT文件A-交易記錄庫B-掛號庫C-門診收

7、費明細D-住院結算庫E-住院明細庫F-出院診斷庫月報數據生成報表編號報表類型存儲過程備注Y1、Y2、Y3、Y4、Y5城保FG_YB_MAKESBSJ_CBBBY4、Y5為傷殘、離休、計劃生育YQ、YR居保FG_YB_MAKESBSJ_JMBBW1、W2、W3鎮(zhèn)保FG_YB_MAKESBSJ_ZBBBYS互助幫困FG_YB_MAKESBSJ_HZBKYN大學生FG_YB_MAKESBSJ_DXYBUA、UC工傷FG_YB_MAKESBSJ_GSBXYH住院病種FG_YB_MAKESBSJ_BZSB干保介紹月報DBF文件生成上海_醫(yī)保數據上報報表結構生成的DBF的名字由首編號和編號組成，中間拼接了

8、區(qū)縣編碼和日期。生成的DBF文件的表結構為【上海_醫(yī)保數據上報報表結構】中的【報表結構】字段。生成的DBF數據的存儲過程是由【存儲過程】字段的查詢結果?！緮祿祷刈侄巍繛椤敬鎯^程】返回的結果集的字段名稱?！緢蟊碜侄巍亢汀緮祿祷刈侄巍繎撘灰粚ｍ樞蚝蛿盗坎荒苡腥魏尾铄e。類別門急診醫(yī)療費用賬戶段自負段（元）共負段醫(yī)院醫(yī)保（%）個人（%）44歲以下用完個人賬戶當年計入金額1500一級6535二級6040三級505045歲至退休一級7525二級7030三級6040自負段標準部分的醫(yī)療費用以及共付段由醫(yī)保基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，如個人醫(yī)療賬戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分

9、由參保人員自負。住院醫(yī)療費用起付線共負段1共負段2最高支付限額以下，起付線以上最高支付限額最高支付限額以上部分標準（元）以下部分醫(yī)保（%）個人（%）標準（元）醫(yī)保（%）個人（%）1500個人自負8515390000802020醫(yī)保算法-城保在職select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院登記表 where 住院號=0040507select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院收費表 where 結算ID=6444 order by 結算ID descselect 12008.48 *0.85select top 100 * from 住院_結算發(fā)票表 where 結算ID=6444-鎮(zhèn)保離休select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院登記表 where 住院號=0040607s