新生兒機械通氣與安全氧療

1、關(guān)于新生兒機械通氣和安全氧療第一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、引 言新生兒機 械通氣是治療呼衰重要手段 新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰, NICU中使用機械通氣的頻率較高 呼吸機使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多第二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月引 言并發(fā)癥（氣漏）第三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 引 言并發(fā)癥（BPD）第四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 引 言 新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機原理及相關(guān)肺力學(xué)知識參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則參數(shù)的肺功能監(jiān)測 通氣模式 臨床應(yīng)用常規(guī)所用呼吸機的性能 第五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2

2、022年6月 持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機持續(xù)氣流: 指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定: 是予調(diào)的呼吸機管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最 高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間 和吸、呼比呼吸機自動計算并直接顯示二、新生兒呼吸機基本原理第六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病人 病人 吸氣 呼氣第七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Inspiratio

3、nMechanical BreathSpontaneous BreathPressureTime肺泡壓力的變化第八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主呼吸容量變化 氣體流動壓力不同第九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣壓力不同 容量變化氣體流動第十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險性第十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼

4、氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 第十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸頻率（Respiratory rate, RR）RR在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍： Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高 Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP

5、下降，PaO2降低第十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2第十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流 速（Flow rate, FR） FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為810L/分，壓力波型為 方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費第十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Evaluating In

6、spiratory FlowVolumeVolumePressurePressureNormalInsufficient FlowPressure Volume LoopsCusping第十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入氣氧分數(shù)（Fraction of inspired oxygen, FiO2） 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 第十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、新生兒常用的基本呼吸模式容量控制通氣 volume controlled ventila

7、tion, VCV 壓力控制通氣 pressure controlled ventilation, PCV 壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣 pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVCV第二十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月容量控制通氣 VCV呼吸機按照予調(diào)的VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型進行機械通氣. 當(dāng)予調(diào)的VT給予后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 方型流速波型表明在整個吸氣相中呼吸機以恒定的予調(diào)流速送氣 下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機以予調(diào)流速送氣，然后以一定速率下降無TI 設(shè)定，壓力變化第二十一張

8、，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力控制通氣 PCV呼吸機按照予調(diào)的PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及FiO2進行機械通氣. 呼吸機自動調(diào)整流速及其峰值以盡快達到PIP，當(dāng)達到予調(diào)的TI 時吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為方型，流速波型為下降波型 無FR調(diào)定，VT變化第二十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣 PRVCV呼吸機按照予調(diào)的PL, TV，TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 進行機械通氣. 呼吸機自動調(diào)整流速及其峰值盡快達到目標(biāo)壓力（PL）以達到調(diào)定的VT，當(dāng)達到予調(diào)的TI時吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 壓力波型為方型，流速為變化的下降

9、波型 無FR調(diào)定，VT變化 CPAP時為壓力支持-容量控制通氣第二十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、新生兒常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 輔助-控制通氣 assist/control ventilation, A/C壓力支持通氣 pressure support ventilation, PSV第二十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6

10、月定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力作用：吸氣時-氣體易于進入肺內(nèi)，減少呼吸功 呼氣時-可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2 持續(xù)氣道正壓 CPAP第二十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機或撤機前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP-可增加氣道阻力和呼吸功 壓 力： 一般為38cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及

11、心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓 CPAP第二十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇指令通氣 IMV 也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以 正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式 進行呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機正壓通氣量 正壓通氣頻率呼吸機預(yù)設(shè)頻率 第二十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完

12、全的通氣支 持，當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻 率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少 呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力， 達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人 機不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦 室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 間歇指令通氣 IMV第二十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣 SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫停

13、或無自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用 第二十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助-控制通氣 A / C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率進行機械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機械通氣 無自主呼吸時：呼吸機則按預(yù)

14、設(shè)頻率進行機械通氣第三十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患兒接受機械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。輔助-控制通氣 A / C第三十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣 PSV是指呼吸機通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機以調(diào)定的壓 力支持值（PEEP/CPAP）進行輔助機械通氣，當(dāng)流速

15、降至閾值或達到TI吸氣終止 呼吸機自動調(diào)節(jié)流速及峰值 目的為減少自主呼吸功第三十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月O2CO2五、新生兒機械通氣策略機械通氣基本目的： 保證有效通氣排出CO2 保證有效換氣攝入O2第三十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 CO2的排出MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對不變）；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機：予設(shè)VT 定壓呼吸機：取決于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸機：予設(shè)RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR 第三十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

16、O2的攝取 PaO2與吸入氣氧分數(shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)： 需要的FiO2 = 給予的FiO2 理想的PaO2 / 實測的PaO2 MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15cmH2O第三十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PressureTime影響 MAP 的因素 PIP BaseLine F ti第三十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP

17、5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高MAP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti 第三十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣指征 PaO250mmHg（SO270mmHg伴pH值90%動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)第四十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù) PIP（cmH2O） PEEP（cmH2O） RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN膈疝12 18 20 2520 2520 2520 30 20 2 3 4 8 0 2

18、 2 3 0 2 215 2020 4020 3020 6050 12025 100 0.5 0.750.5 1.00.5 0.750.5 0.75 0.5 0.5 注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉(zhuǎn)換型呼吸機，流速 為810L/分 第四十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機參數(shù)監(jiān)測 初調(diào)或參數(shù)變化后1530分鐘檢測動脈血氣血氣結(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每46小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血氣檢測第四十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒適宜動脈血氣值PaO2 (mmHg)

19、 SaO2(%) PaCO2(mmHg) pH值一般疾病 PPHN 早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒 50 7060 8080 100100120 85 9289 9595 9797 35 4535 4525 3525 35 7.307.457.307.457.457.557.457.55 第四十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血氣結(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 第四十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1

20、 - 0.2 sec5 bpm0.05 第四十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月撤離呼吸機指征血氣正常: PIP18cmH2O; FiO20.4 PEEP=2cmH2O; RR10bpm轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1 1-4小時后血氣正常，可撤機直接撤機: 低體重兒或上機時間較長者第四十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣相關(guān)肺力學(xué) 不論自主呼吸還是機械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣第四十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺順應(yīng)性 (compliance of

21、 lungs，CL) CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時肺容積 改變的大小來表示 公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 新生兒肺順應(yīng)性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O 第四十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道阻力(Resistance, R) R是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體 所需要的壓力來表示 公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力（cmH2O）/

22、流速（L/sec） 新生兒總氣道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高第五十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非調(diào)定的呼氣末正壓（Inadvertent PEEP）常頻機械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即Time Constant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時間短，反之也然時間常數(shù)是常頻機械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一第五十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月時間常數(shù)及計算公式時間常數(shù)（Time

23、 Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進出肺 泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（ cmH2O/L/sec）第五十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù)正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00530=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00130=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003120=0.36sec第五十三張，PPT共九十五頁

24、，創(chuàng)作于2022年6月TC與潮氣量的關(guān)系TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時間為5個TC，氣體方能排出 臨床實踐中呼氣時間為3-5個時間常數(shù)即可第五十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月時 間 常 數(shù)100806040Time Constants2001234563%86%95%98%99%timeChangeIn Pressure （%）第五十五張，PPT共九十五頁

25、，創(chuàng)作于2022年6月非調(diào)定的PEEP 當(dāng)呼氣時間短于三個TC，肺泡內(nèi)氣體（潮氣量）不能完全排出，造成氣體潴留，使呼氣末肺泡內(nèi)的壓力高于大氣壓或調(diào)定的 PEEP(aPEEP) ，其高出大氣壓的或調(diào)定PEEP的值稱為非調(diào)定的 PEEP（iPEEP） tPEEP = aPEEP + iPEEP第五十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非調(diào)定PEEP的副作用功能殘氣量（FRC）升高，易引起氣壓傷肺順應(yīng)性和潮氣量降低，每分通氣量減少減少靜脈回留和心搏量呼吸機壓力表指示的PEEP值不能準(zhǔn)確反映 肺泡內(nèi)呼氣末壓第五十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對非調(diào)定PEEP的代償作用快頻率時氣體

26、潴留，導(dǎo)致高FRC肺順應(yīng)性和小氣道阻力下降，時間常數(shù)縮短PIP-PEEP小，潮氣量下降，所需時間短呼出更多氣體，達到新平衡，限制氣體潴留解釋PEEP愈高，氣體潴留愈少第五十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測i PEEP預(yù)測可能性：疾病性質(zhì)（CL高或Rt大）體征：桶狀胸，胸動幅度小，呼吸音減弱胸片：肺氣腫，膈肌低位血氣：PaCO2升高，PaO2升高循環(huán)障礙：血壓下降，中心靜脈壓升高肺功能：監(jiān)測TC、流速-時間曲線第五十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Detecting Auto-PEEPThe transition from expiratory to inspirat

27、ory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM第六十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣體陷閉 第六十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)肺力學(xué)小結(jié)高CL和/或大Rt可增加肺TCTe不夠造成非調(diào)定的PEEP快頻率時需用長Te和低PEEP呼吸機壓力表不能反映肺泡內(nèi)PEEP非調(diào)定的PEEP可引起氣壓傷、Vt和MV 下降及障礙循環(huán)第六十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Mandatory Breath Expiration02040602040-600.2LITE

28、RS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise第六十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Lung Overdistension第六十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月OverdistensionBA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT第六十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月123456SEC123456VT600 cc 1

29、20120SEC.VLPM0450 ccSetting Appropriate I-Time第六十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Setting Appropriate I-Time500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0第六十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Inspiratory Time Short Normal Long第六十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月RDS機械通氣策略RDS患兒1個TC為0.03秒，5個TC為0.15秒RDS極期可以采用較高頻率，而不能產(chǎn)生非調(diào)定的PEE

30、PRDS以缺氧為主，增加吸氣時間可提高MAP即PaO2，而所需呼氣時間又很短，故可應(yīng)用倒置的吸、呼比即2/14/1第六十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月RDS增加頻率氧合增加 對因調(diào)定的PEEP較低，呼氣末肺泡萎陷或FRC少引起肺內(nèi)分流者，非調(diào)定的PEEP也可恢復(fù)正常FRC，保持肺泡呼氣末開放，改善氧合。這可解釋對RDS患兒增加通氣頻率動脈氧分壓有時會陡度增加。第七十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MAS機械通氣策略MAS的1個TC為0.36秒，3個TC為1.08秒以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo) ，宜選擇慢頻率和長呼氣時間，提高頻率應(yīng)降低PEEP以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)

31、，宜采用中等頻率 增加快肺泡通氣，保證氣體交換 減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂第七十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、機械通氣治療進展 高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍以上(在成人60次min)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機械通氣模式。HFV的共同特點：氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；反射性抑制自主呼吸。 第七十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機將通氣頻率提高到60次min-120次/min，在本質(zhì)上與機械正壓通氣無差別

32、高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進入病人氣道和肺內(nèi) ，100一400次min 高頻振蕩通氣 ：以300一3000次min的高頻活塞泵運動，將少量氣體(20-80解剖死腔量)送入和抽出氣道 第七十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻振蕩通氣原理：呼吸機的呼吸回路中連接有一個可往復(fù)運動的活塞，活塞的進出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(P)，然后將這個幅度可調(diào)的振動壓(150cmH2O）疊加在一個可調(diào)的平均(持

33、續(xù))氣道壓（Paw ）上 第七十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HF第七十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Simplified Layout of the SLE5000第七十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HFO工作特點低潮氣量可防止肺過度膨脹，從而減少肺的負擔(dān)，有利于肺順應(yīng)性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。可主動地進行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用偏置氣流的存在，可促進C02的排出動脈血氧分壓(Pa02)及動脈二氧化碳分壓(PaC02)的調(diào)節(jié)可通過獨立的

34、系統(tǒng)來調(diào)節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測平均氣道內(nèi)壓及振幅第七十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02第七十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異 HFOV每分鐘通氣量Vt2f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包

35、括振幅(P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，P衰減越少；頻率越小，P衰減越少第七十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HFO中壓力的衰減第八十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Modes of ventilationHigh Frequency Oscillation Ventilation (HFOV)Neonatal Ventilation第八十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HFO 適應(yīng)癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈

36、高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患 氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(CMV)，當(dāng)其無效時可改用HFOV人工呼吸機。第八十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 初始參數(shù)調(diào)節(jié)高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等第八十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：HFO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在氣管插管后

37、立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定10-12cmH2O Delta P 根據(jù)適宜的胸壁振動，一般初期設(shè)定值 為3-5ml/kg潮氣量FiO2 1.00頻率： 體重 1.0kg：10Hz 吸氣時間：33%-50%（即：I:E = 1:21:1）第八十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高容量策略 監(jiān)測指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片， 胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)P ，以1-2 cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時應(yīng)每4-6小時動態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴張第八十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定值10-12 cmH2ODe