社會(huì)醫(yī)學(xué)與多維健

1、社會(huì)醫(yī)學(xué)與多維健康評(píng)價(jià)(pngji)方法研究進(jìn)展 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理前沿(qinyn)與進(jìn)展講座第一講主 講 陳敏時(shí)共四十二頁(yè)一、社會(huì)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展概述(i sh) 1977年, 美國(guó)Rochester 大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授Engel 在科學(xué)雜志上發(fā)表了關(guān)于醫(yī)學(xué)模式的論文,這篇論文與當(dāng)時(shí)歐美社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著非常密切的關(guān)系，對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的創(chuàng)立與發(fā)展起了積極作用。 法國(guó)醫(yī)生Guerin在19 世紀(jì)中葉就歸納(gun)了社會(huì)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容, 此后社會(huì)醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科也在不斷發(fā)展。 從社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)、研究和機(jī)構(gòu)建設(shè)來(lái)看, 國(guó)外社會(huì)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展, 并確立學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位, 是從20世紀(jì)80 年

2、代前后開始的。共四十二頁(yè)（一）發(fā)展(fzhn)概況 1、國(guó)內(nèi)學(xué)者曾經(jīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的定型有過(guò)爭(zhēng)論, 即社會(huì)醫(yī)學(xué)是一個(gè)學(xué)科還是一個(gè)學(xué)科群? 2、美國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展似乎經(jīng)歷了從“學(xué)科群”向?qū)W科的發(fā)展過(guò)程, 曾把以人群為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)學(xué)科(包括預(yù)防醫(yī)學(xué)) 稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)或社會(huì)醫(yī)學(xué)。 3、進(jìn)入21 世紀(jì)(shj)后, 無(wú)論是從教學(xué)和研究機(jī)構(gòu)的設(shè)置還是學(xué)位授予等方面, 社會(huì)醫(yī)學(xué)都漸漸成為專門的學(xué)科。 依據(jù)如下：共四十二頁(yè) （1）從組織和機(jī)構(gòu)來(lái)看 英國(guó)的社會(huì)醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)50 年代就已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要學(xué)科。 （2）從學(xué)科的內(nèi)涵看 社會(huì)因素、心理因素與疾病和健康(jinkng)的關(guān)系是社會(huì)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容。

3、 但出現(xiàn)了一個(gè)顯著的特點(diǎn)： 即社會(huì)醫(yī)學(xué)的研究與社會(huì)的發(fā)展緊密聯(lián)系, 顯示了學(xué)科的活力和作用。如衛(wèi)生政策、衛(wèi)生計(jì)劃與評(píng)價(jià)、衛(wèi)生服務(wù)組織與管理等方面的研究, 是爭(zhēng)取研究經(jīng)費(fèi)的主要途徑, 是社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科或機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要方面。 此外，承擔(dān)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)組織等的研究項(xiàng)目, 也加強(qiáng)了社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生保健實(shí)踐的聯(lián)系, 增強(qiáng)了學(xué)科的實(shí)用性。共四十二頁(yè) （3）從社會(huì)醫(yī)學(xué)的性質(zhì)來(lái)看 社會(huì)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)融合而成的一門學(xué)科。在學(xué)科歸屬方面, 很難把社會(huì)醫(yī)學(xué)歸于(guy)預(yù)防醫(yī)學(xué)或其他某個(gè)學(xué)科類別。 （4）從學(xué)科機(jī)構(gòu)設(shè)置來(lái)看 國(guó)外大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)、研究機(jī)構(gòu)有的設(shè)在公共衛(wèi)生學(xué)院, 但更多的是設(shè)在醫(yī)學(xué)院。加拿

4、大、德國(guó)、丹麥、捷克、荷蘭等國(guó)家的大學(xué), 醫(yī)學(xué)院或公共衛(wèi)生學(xué)院一般都設(shè)有社會(huì)醫(yī)學(xué)系。國(guó)外的社會(huì)醫(yī)學(xué)更側(cè)重于為臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)療保健服務(wù)。 （5）從衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域來(lái)看 國(guó)外比較重視社會(huì)、心理因素對(duì)健康和疾病的影響。 雖然社會(huì)醫(yī)學(xué)臨床定向的作用, 還值得研究和評(píng)價(jià)； 但其擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展空間的作用應(yīng)予肯定。 共四十二頁(yè)（二）機(jī)構(gòu)與組織發(fā)展(fzhn)現(xiàn)狀 機(jī)構(gòu)與組織的建立和發(fā)展是學(xué)科發(fā)展的重要標(biāo)志。 1、設(shè)置地 從20 世紀(jì)80 年代起, 歐美國(guó)家, 越來(lái)越多的大學(xué)(dxu)醫(yī)學(xué)院或公共衛(wèi)生學(xué)院設(shè)立了社會(huì)醫(yī)學(xué)系。美國(guó)北卡羅來(lái)納（ North Carolina ）大學(xué)教堂山分校(或Chapel Hi

5、ll 查伯山分校) 社會(huì)醫(yī)學(xué)系成立于1978 年, 主要是教學(xué)的需要。 當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)生有關(guān)社會(huì)醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容由預(yù)防醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等系共同承擔(dān), 并顯示出在醫(yī)學(xué)教育中重要性, 為了更好地教學(xué), 在醫(yī)學(xué)院設(shè)立了社會(huì)醫(yī)學(xué)系。 北卡羅來(lái)納大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系的成立, 對(duì)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的裂痕似乎具有彌合作用。共四十二頁(yè) 哈佛大學(xué)（Harvard University ） 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生政策系成立于1980 年, 設(shè)在醫(yī)學(xué)院, 1984 年改稱社會(huì)醫(yī)學(xué)系。 哈佛大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系的成立, 在機(jī)構(gòu)淵源上與預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科或系部有著密切的關(guān)系, 而根本原因還是社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究

6、的發(fā)展和需要。 20 多年來(lái), 該校培養(yǎng)了一批在國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)術(shù)界及管理(gunl)領(lǐng)域富有成效和影響的高級(jí)專門人才, 同時(shí)承擔(dān)著一大批重大研究項(xiàng)目, 以及廣泛的國(guó)際交流, 這正是哈佛大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系不斷發(fā)展和壯大的主要原因。共四十二頁(yè) 2、規(guī)模 國(guó)外各大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系的規(guī)模不一, 少則幾人, 多則幾十名教學(xué)研究人員。英國(guó)(yn u)Bristol（布里斯托爾）大學(xué) 社會(huì)醫(yī)學(xué)系不僅規(guī)模大, 而且實(shí)力雄厚。該系的教學(xué)研究人員一般穩(wěn)定在80 人左右, 有專門的社會(huì)醫(yī)學(xué)系圖書館,幾乎每周都有國(guó)內(nèi)外著名學(xué)者來(lái)該系作研究報(bào)告和其他形式的學(xué)術(shù)交流。共四十二頁(yè)3、學(xué)科組織形式 主要是社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)。 英國(guó)與愛(ài)爾蘭

7、社會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)( Society for Social Medicine - U K & Ireland) 成立(chngl)于1956 年, 經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展, 已成為歐洲公共衛(wèi)生領(lǐng)域有較大影響的學(xué)會(huì)。該學(xué)會(huì)現(xiàn)有會(huì)員1500 人, 會(huì)員的專業(yè)背景及學(xué)科分布非常廣泛。 學(xué)會(huì)每年除舉行年會(huì)外,還召開12 次學(xué)術(shù)會(huì)議。 德國(guó)的社會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)與預(yù)防醫(yī)學(xué)在一起, 稱為：德國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)( German Society for Preventive and Social Medicine) 。共四十二頁(yè)（三）社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)(jio xu)1、教學(xué)層次 在歐美國(guó)家, 社會(huì)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)基本都屬于研究

8、生教育這個(gè)層次。 社會(huì)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng), 主要與衛(wèi)生政策與管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生等結(jié)合進(jìn)行(jnxng)。 博士及博士后層次培養(yǎng)方面, 一些著名大學(xué)把爭(zhēng)取培養(yǎng)基金, 以設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金吸引有培養(yǎng)前途的人才作為學(xué)科發(fā)展的重要策略。 如哈佛大學(xué)就從Rockefeller（洛克菲勒） 基金會(huì)等組織獲得了大量的獎(jiǎng)學(xué)金, 以此吸引和選拔優(yōu)秀生源, 這些畢業(yè)生的成就也提高了哈佛的聲望。共四十二頁(yè)2、教學(xué)對(duì)象 主要對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生, 這也是大多數(shù)社會(huì)醫(yī)學(xué)系設(shè)在醫(yī)學(xué)院的主要原因。3、教材(jioci) 在歐洲國(guó)家, 社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)與美國(guó)大體相似, 以專題講座為主。 歐美國(guó)家很少有名為“社會(huì)醫(yī)學(xué)”的專著。 1

9、997 年, 美國(guó)杜克(Duke) 大學(xué)出版社出版發(fā)行了社會(huì)醫(yī)學(xué)讀本一書, 作為該校社會(huì)醫(yī)學(xué)教材之一, 也被其他一些大學(xué)采用（國(guó)外大學(xué)許多專業(yè)課都沒(méi)有專門的教材）。 共四十二頁(yè)美國(guó)紐約Yeshiva （耶希瓦）大學(xué)愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院 雖然沒(méi)有專門的社會(huì)醫(yī)學(xué)系, 但非常重視社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué), 把社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)看作是醫(yī)學(xué)生走向社區(qū)的通道。 該學(xué)院的社會(huì)醫(yī)學(xué)課時(shí)并不多, 共28個(gè)學(xué)時(shí), 但質(zhì)量非常高, 全部(qunb)由資深或著名的社會(huì)醫(yī)學(xué)教授和臨床學(xué)科教授以專題講座的形式講授。 主要專題有: 醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任、臨床研究的社會(huì)責(zé)任、健康的社會(huì)屬性、社區(qū)衛(wèi)生、居民享有衛(wèi)生保健的權(quán)利, 以及主要的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題等。

10、共四十二頁(yè)美國(guó)杜克(Duke) 大學(xué)醫(yī)學(xué)院 其社會(huì)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容豐富(fngf), 分三個(gè)方面或稱三門課程: 醫(yī)學(xué)與社會(huì)、人文社會(huì)科學(xué) 醫(yī)學(xué)專題講座 社會(huì)流行病學(xué)(主要是方法學(xué)) 。 課程一般在第13 學(xué)年講授, 師資來(lái)自多個(gè)學(xué)科, 包括臨床學(xué)科的教授。共四十二頁(yè)（四）社會(huì)醫(yī)學(xué)科研(k yn) 國(guó)外在社會(huì)醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的研究方面, 有一些現(xiàn)象值得借鑒： 1、只要是相關(guān)的項(xiàng)目, 都努力爭(zhēng)取 由于科研項(xiàng)目申請(qǐng)中標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈, 獲得項(xiàng)目難度越來(lái)越大, 許多機(jī)構(gòu)和學(xué)者, 譬如, 世界著名的倫敦?zé)釒пt(yī)學(xué)研究所, 現(xiàn)在的研究范圍(fnwi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了熱帶醫(yī)學(xué), 甚至有許多社會(huì)醫(yī)學(xué)的研究項(xiàng)目; 2、研究領(lǐng)

11、域相對(duì)穩(wěn)定 國(guó)外大多數(shù)學(xué)者, 基本上有其固定的某一、二個(gè)研究領(lǐng)域, 他們很注重穩(wěn)定自己的研究領(lǐng)域，且頗有研究深度。共四十二頁(yè) 3、非常注重發(fā)展相應(yīng)的理論和方法 國(guó)外學(xué)者對(duì)某一新的重要研究領(lǐng)域, 或者在提出某個(gè)或某些理論和方法后, 努力將其發(fā)揚(yáng)光大。其作用和效應(yīng)值得深思。譬如： （1）有關(guān)生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法, 不僅方法學(xué)研究很多, 而且應(yīng)用研究廣泛; （2）有關(guān)循證學(xué)的研究, 從開始的循證醫(yī)學(xué)(yxu), 已經(jīng)發(fā)展到現(xiàn)在的循證臨床學(xué)、循證衛(wèi)生保健學(xué)、循證衛(wèi)生政策學(xué)、循證健康教育學(xué)、循證護(hù)理學(xué)等, 且都有大量專著; （3）20 世紀(jì)90 年代初提出的社會(huì)資本理論, 現(xiàn)在有關(guān)社會(huì)資本與健康及衛(wèi)生服務(wù)

12、的研究非常廣泛。共四十二頁(yè) （4）研究(ynji)現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)需要可跨國(guó)選擇 如北愛(ài)爾蘭學(xué)者提出了PPP ( Private , Public , Partner-ship in Health Care) 理論或觀點(diǎn), 即衛(wèi)生服務(wù)中公立和私立機(jī)構(gòu)的伙伴關(guān)系, 北愛(ài)爾蘭衛(wèi)生部提供數(shù)百萬(wàn)英磅的研究經(jīng)費(fèi)卻在孟加拉等國(guó)家中開展專項(xiàng)研究。 （5）研究風(fēng)格有特點(diǎn) 國(guó)外學(xué)者的研究風(fēng)格是細(xì)致、深入、邏輯性強(qiáng)、對(duì)方法學(xué)要求嚴(yán), 不刻意追求高、大、全。尤其是對(duì)研究方法應(yīng)用的合理性、資料的準(zhǔn)確性要求高。 （6）研究?jī)?nèi)容廣泛 由于社會(huì)醫(yī)學(xué)是一門交叉科學(xué), 要界定其研究?jī)?nèi)容是非常難的。在國(guó)外同行中, 即使他們?cè)谏鐣?huì)醫(yī)學(xué)系,

13、 也很少有人稱自己是什么學(xué)科的,主要是講自己是做什么研究, 屬于哪一個(gè)研究領(lǐng)域。 共四十二頁(yè)（7）當(dāng)前研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域 社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究機(jī)構(gòu), 由于歷史及在研項(xiàng)目等方面的原因, 研究的內(nèi)容存在著一定的差別。當(dāng)前主要有以下幾個(gè)方面: 社會(huì)病態(tài)行為及控制 吸煙、吸毒、性亂等的危害及控制, 尤其是結(jié)合重大疾病防治的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)研究, 仍然有不少的重大研究項(xiàng)目。 新的或還未引起注意(zh y)的危害健康的行為, 也是社會(huì)醫(yī)學(xué)研究密切關(guān)注的重要方面。共四十二頁(yè) 健康行為 有關(guān)促進(jìn)健康行為的研究, 不僅是研究熱點(diǎn), 也是政府和民眾非常關(guān)注的問(wèn)題。 這方面的研究主要包括各種健身活動(dòng)、生活行為習(xí)慣的評(píng)價(jià)及人群干預(yù)

14、,即所謂(suwi)的非藥物干預(yù)試驗(yàn)研究( non - pharmaceutical interventions) 。 社會(huì)因素與健康 作為社會(huì)醫(yī)學(xué)的基本研究?jī)?nèi)容, 社會(huì)因素與健康的研究隨著社會(huì)的發(fā)展,其內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)在不斷變化。 研究重點(diǎn)主要有: 社會(huì)分層(收入和地位等的不平等) 暴力與虐待 戰(zhàn)爭(zhēng)與恐怖 緊張等共四十二頁(yè)4、注重方法學(xué)與理論研究 作為交叉學(xué)科, 要?jiǎng)?chuàng)立特有的新的研究方法和理論是非常(fichng)艱巨的任務(wù), 但這也是研究者非常(fichng)感興趣和關(guān)注的研究領(lǐng)域或命題。 在有關(guān)方法學(xué)研究方面： 衛(wèi)生評(píng)價(jià)方法 循證醫(yī)學(xué)方法 現(xiàn)場(chǎng)研究方法等有比較廣泛和深入的研究; 在相關(guān)理論研

15、究方面 社會(huì)分層理論 社會(huì)資本理論 醫(yī)學(xué)模式及其理論等共四十二頁(yè)5、衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生政策 衛(wèi)生服務(wù)研究與衛(wèi)生政策密切相關(guān), 它們一直是社會(huì)醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。 有的學(xué)者認(rèn)為, 社會(huì)醫(yī)學(xué)研究可分為兩個(gè)方面： 健康研究(health research) 衛(wèi)生服務(wù)研究( health services research) 上述研究熱點(diǎn), 前4 個(gè)方面屬于(shy)“健康研究”。 健康研究與衛(wèi)生服務(wù)研究密切相關(guān)。 健康研究提供疾病與健康的基本信息和知識(shí), 以及防 治疾病和維護(hù)健康的基礎(chǔ)技術(shù); 衛(wèi)生服務(wù)研究則探索利用這些信息、知識(shí)、技術(shù), 合理組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)方法。 共四十二頁(yè)小 結(jié) 總的說(shuō)來(lái)，社會(huì)

16、醫(yī)學(xué)還是一門新興學(xué)科，直到上世紀(jì)末，國(guó)內(nèi)外許多人對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科知之甚少; 進(jìn)入21世紀(jì)后，在醫(yī)學(xué)界, 了解和重視社會(huì)醫(yī)學(xué)的人多了, 社會(huì)醫(yī)學(xué)學(xué)科的地位也越來(lái)越肯定與重要了； 研究領(lǐng)域廣泛 ，前景廣闊(gungku)； 強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)）知識(shí)背景的重要性。共四十二頁(yè)二、多維健康(jinkng)評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展 WHO 的健康定義強(qiáng)調(diào)了生命活動(dòng)的整體性和健康的多維性。 因此, 健康是一個(gè)內(nèi)涵十分豐富的多維概念, 其常用的測(cè)量(cling)指標(biāo)涉及軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)能力等方面, 且這些指標(biāo)之間又相互影響, 單一指標(biāo)很難全面衡量健康狀況。 美國(guó)學(xué)者Ware認(rèn)為, 健康的測(cè)

17、量至少應(yīng)包括五個(gè)維度: 軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、角色功能和自測(cè)健康。 國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)多維健康的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了探索, 現(xiàn)對(duì)其進(jìn)展情況作一簡(jiǎn)介。 共四十二頁(yè)（一）健康(jinkng)相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人類生活條件的改善, 人類疾病譜和死因譜發(fā)生了顯著變化, 生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變, 人們對(duì)健康本質(zhì)和內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)不斷深化。 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)就是在這種歷史背景下產(chǎn)生的一種新的健康測(cè)量指標(biāo)。 從20 世紀(jì)70 年代至今的30 多年里, 研究者開發(fā)了20 多種普適性量表, 從功能、情感、健康的主觀感受等多個(gè)方面, 對(duì)一般人群的健康狀況進(jìn)行定量的綜合測(cè)量。但目前

18、對(duì)其測(cè)定的內(nèi)容尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn), 而且許多量表在精確度方面存在問(wèn)題。 國(guó)內(nèi)外對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究主要用于某種疾病患者的健康評(píng)價(jià), 而對(duì)一般人群的研究報(bào)道較少。共四十二頁(yè)（二）個(gè)體綜合健康的評(píng)價(jià)方法 該法主要是對(duì)多個(gè)指標(biāo)所反映的隱結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述, 有兩種基本的方法: 一種是隱變量是連續(xù)的, 反映單維結(jié)構(gòu),如因子分析; 另一種是隱變量是離散的, 有多維結(jié)構(gòu),如聚類分析、潛在類別模型(latent class model , LCM) 、GoM ( grade of member ship ) 模型。 下面簡(jiǎn)要介紹這些方法在個(gè)體綜合健康評(píng)價(jià)中的應(yīng)用(yngyng)情況。共四十二頁(yè)1、聚類分析法 M

19、axson 等人對(duì)335 名70 歲瑞典老年人的認(rèn)知功能、軀體健康、主觀幸福感、社會(huì)交往和功能狀況共五個(gè)緯度的得分(d fn)進(jìn)行聚類分析, 產(chǎn)生了五 個(gè)類型: 5 個(gè)緯度分均高; 認(rèn)知功能低; 認(rèn)知功能、社會(huì)交往、主觀幸福感高; 軀體健康、社會(huì)交往、主觀幸福感低; 5 個(gè)緯度分均低。 共四十二頁(yè) Elnitsky 等同樣采用(ciyng)聚類分析的方法對(duì)151名農(nóng)村老年人的健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià), 結(jié)果產(chǎn)生了五個(gè)分類。 由健康到不健康依次為： 健康年輕組(占44.4 %) 健康年老組(占23.0 %) 輕度軀體功能障礙組(占20.0 %) 嚴(yán)重軀體功能障礙組(占7.3 %) 不健康年輕組(占5.3

20、 %) 。共四十二頁(yè)2、因子分析法 欒榮生等用主成分分析法對(duì)現(xiàn)患疾病得分、心身癥狀評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分進(jìn)行綜合,分別產(chǎn)生1 個(gè)綜合健康指標(biāo)和軀體健康、心理健康、社會(huì)健康3 個(gè)單維度健康指標(biāo)。 徐安琪用因子分析法將7 個(gè)變量： 個(gè)人健康評(píng)價(jià) 最近(zujn)1 個(gè)月有無(wú)失眠 身心疲憊 煩躁易怒 對(duì)什么都不感興 感到很孤獨(dú) 覺(jué)得自己沒(méi)有用 簡(jiǎn)化為2 個(gè)公因子，用因子得分的加權(quán)之和作為身心健康的得分。共四十二頁(yè)3、健康多維性測(cè)量方案 美國(guó)學(xué)者Grzywacz 等提出了一個(gè)能夠反映健康多維性測(cè)量的方案。 A、它以多因素多維模型為基礎(chǔ)。 （1）模型的多因素結(jié)構(gòu)是指： 健康包括軀體(qt)健康、心理健康和社

21、會(huì)健康3 個(gè)方面, 作者將心理和社會(huì)健康整合為精神健康; （2）模型的多維結(jié)構(gòu)是指： 整體健康的每個(gè)方面(即軀體和精神) 分別由客觀和主觀兩個(gè)緯度組成。 客觀緯度部分反映實(shí)際的患病情況； 主觀緯度反映個(gè)體對(duì)軀體和精神健康的主觀評(píng)價(jià)。共四十二頁(yè)B、整體健康的構(gòu)建通過(guò)(tnggu)二 個(gè)步驟實(shí)現(xiàn): 第一步 分別確立軀體和精神方面的最優(yōu)健康(涉及到指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)) 該步驟里用到的指標(biāo)應(yīng)該有良好的信度和效度, 且在相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用; 第二部 軀體和精神方面的健康狀況互相組合 從而構(gòu)建出整體健康的多個(gè)互相排斥的層次: 完全健康 沒(méi)有任何生理疾病, 高的自評(píng)軀體健康狀況, 且沒(méi)有任何精神疾病, 高的自

22、評(píng)精神健康狀況; 完全不健康 多種生理疾病, 低的自評(píng)軀體健康狀況, 多種精神疾病, 低的自評(píng)精神健康狀況; 不完全健康共四十二頁(yè) 不完全健康分為4 類: 生理(shngl)健康但精神不健康 生理不健康但精神健康 生理基本健康但精神不健康 生理上不完全健康但精神健康。 此測(cè)量方案在描述性分析中的應(yīng)用取得了預(yù)期的結(jié)果。 盡管作者指出該方案還不十分完善, 但其使“完全健康”的概念具體化, 從而可對(duì)個(gè)體進(jìn)行合理的分類。共四十二頁(yè)4、GoM ( grade of member ship )方法 個(gè)體健康狀況的測(cè)量包括各緯度的多個(gè)指標(biāo),且許多健康測(cè)量指標(biāo)是分類變量或呈偏態(tài)分布; 此外, 部分個(gè)體可能同時(shí)

23、存在(cnzi)多種健康問(wèn)題, 而在社區(qū)人群中每種組合的發(fā)生率均較低, 這些問(wèn)題使得傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法不適用。 GoM 方法可有效地克服上述統(tǒng)計(jì)學(xué)及實(shí)際應(yīng)用中的問(wèn)題。 共四十二頁(yè) GoM 方法是20世紀(jì)70 年代由Woodbury 等提出的一種處理多維分類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方法, 是建立在“模糊集”理論基礎(chǔ)上的一種半?yún)?shù)的分類方法。 這些分類在GoM 方法中稱為理想類型或純粹類型。 由于老年人的健康狀況比較復(fù)雜, 往往同時(shí)患有多種慢性疾病或功能障礙, 且其嚴(yán)重(ynzhng)程度各不相同, 因此, GoM 模型較多地應(yīng)用于對(duì)老年人的健康和功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。共四十二頁(yè) Berkman 等根據(jù)反映軀體功能、認(rèn)

24、知功能、患病情況等方面的44 個(gè)變量, 用GoM 模型(mxng)將美國(guó)2806 名社區(qū)老年人的健康狀況分為4 類: 健康組 認(rèn)知缺陷組 輕度軀體功能障礙伴慢性疾病組 嚴(yán)重的軀體功能障礙伴慢性疾病組。 其中健康組占21.3 %; 在同時(shí)具有2 個(gè)理想類型特征的研究對(duì)象中, 最為常見的組合是和 ( 27.0 %) , 其次是和(12.8 %) ; 此外, 有26.4 %的個(gè)體同時(shí)表現(xiàn)出3個(gè)理想類型的特征, 體現(xiàn)了研究人群的異質(zhì)性。共四十二頁(yè) Manton 等用GoM 模型對(duì)111 個(gè)內(nèi)部變量(包括患病情況、軀體功能、認(rèn)知、心理社會(huì)功能等)進(jìn)行綜合, 將4525 名養(yǎng)老院病人的健康和功能狀況分為1

25、1 個(gè)臨床類型: 腦血管疾病組、抑郁組、心血管疾病、糖尿病和智力(zhl)衰退組、中期智力(zhl)衰退組、晚期智力(zhl)衰退組、阿爾茨海默病組、健康組等。 英國(guó)學(xué)者M(jìn)cNamee根據(jù)有關(guān)軀體功能、患病情況和認(rèn)知功能的29 個(gè)變量, 將1283 名65 歲以上老年人的健康狀況分為： 軀體不健康、心理不健康、軀體不健康伴輕度認(rèn)知障礙、健康、極不健康五類。共四十二頁(yè) GoM 模型結(jié)合了定量和定性方法的優(yōu)點(diǎn), 在多維健康的評(píng)價(jià)中有如下優(yōu)勢(shì): 各個(gè)分類具有互相關(guān)聯(lián)的多個(gè)緯度的特征, 因此能夠多維而非單維的描述個(gè)體的健康狀況; 該方法承認(rèn)人們通常不是僅屬于某個(gè)類別, 且屬于某類別的個(gè)體也可表現(xiàn)出與類

26、內(nèi)其他個(gè)體不同的某些特征, 體現(xiàn)了個(gè)體異質(zhì)性和健康連續(xù)性的特點(diǎn); 考慮到人群異質(zhì)性的存在, 相同的分類其含義可以(ky)隨著觀察人群的不同而不同。 國(guó)外學(xué)者采用GoM 模型分析健康狀況, 體現(xiàn)了健康測(cè)量?jī)?nèi)容是多維性、連續(xù)性和非線性的統(tǒng)一, 這與WHO 為健康所下的定義是一致的。共四十二頁(yè)對(duì) GoM 模型的小結(jié) GoM 模型是把多維的健康測(cè)量結(jié)果綜合成少數(shù)幾個(gè)有實(shí)際含義的分類用以描述健康狀況的有效方法。GoM 模型在多維健康的評(píng)價(jià)方面有廣闊的應(yīng)用前景, 其方法仍在不斷的發(fā)展和完善中。 GoM 模型與其他描述數(shù)據(jù)隱結(jié)構(gòu)的方法如因子分析、聚類分析、LCM （潛在類別模型）等有不同之處: 上述方法都是

27、建立在“清晰集”理論假設(shè)的基礎(chǔ)(jch)上, 即要求各類別之間是互相排斥的, 每個(gè)個(gè)體屬于且僅屬于某個(gè)類別, 無(wú)法揭示類內(nèi)個(gè)體之間實(shí)際存在的異質(zhì)性; GoM 模型是建立在“模糊集”理論基礎(chǔ)上的分類體系, 各個(gè)類別之間不一定是互相排斥的, 屬于某類別的個(gè)體也可表現(xiàn)出與類內(nèi)其他個(gè)體不同的某些特征, 體現(xiàn)了個(gè)體的異質(zhì)性。共四十二頁(yè) 健康是復(fù)雜(fz)的多維現(xiàn)象, 只有尋求可行有效的方法, 對(duì)各個(gè)緯度的健康測(cè)量結(jié)果進(jìn)行歸納綜合,才能全面、準(zhǔn)確地反映個(gè)體的健康狀況。 只有掌握了不同個(gè)體的衛(wèi)生服務(wù)需求, 才能為合理分配有限的衛(wèi)生資源、評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)的效果等提供科學(xué)依據(jù)。因此，對(duì)多維健康的評(píng)價(jià)方法的研究具有重

28、要的現(xiàn)實(shí)意義。 目前，多維健康的評(píng)價(jià)方法進(jìn)展緩慢, 其原因可能與各種類型的健康狀況問(wèn)卷在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用有關(guān)。共四十二頁(yè)參考文獻(xiàn)（一）1 Yamada S. Am J Public Health , 2003 , 93 (12) :1994 - 19962 Henderson G et al. The social medicine reader.Durham: Duke University Press , 1997Paterson T et al. Major problems in the history of American medicine and public he

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