直腸癌術中配合DIXONmiles

1、經腹會陰(huyn)聯(lián)合直腸癌根治術（miles術配合）劉安琪共三十一頁主要(zhyo)內容歷史與現(xiàn)狀1直腸癌簡介23相關解剖3手術配合要點4注意事項5共三十一頁歷史(lsh)與現(xiàn)狀1885年 1908年 1939年KraskeMilesDixonCompany LogoHartmann1931年 Sir Ernest Miles 在1908年介紹了腹會陰聯(lián)合切除直腸的技術，早期圍手術死亡率非常高，但術后的遠期生存率都提高(t go)了很多。Miles將腹部、會陰部兩個手術融于一期完成治療直腸癌，并做永久性乙狀結腸末端造口，其手術原則一直沿用至今。共三十一頁手術方式(fngsh)及步驟共三十一

2、頁在此錄入(l r) 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤( xng zhng li)之一。Miles手術的切除范圍分為一般根治術和擴大根治術切除范圍包括肛管、直腸、乙狀結腸大部及其周圍組織，如坐骨直腸窩內的脂肪、神經及淋巴組織，以及肛門括約肌、肛提肌、直腸側韌帶等,于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。擴大根治術則包括腸系膜下動脈及髂動脈系統(tǒng)所屬的淋巴組織，一般根治術包括直腸周圍、乙狀結腸系膜及其間的淋巴組織,于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。定義共三十一頁直腸癌簡介(jin ji)低位距肛門(gngmn)5cm以內中位距肛門5cm-10cm高位距肛門10cm

3、以上直腸癌Company Logo共三十一頁病因(bngyn)直腸(zhchng)慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素共三十一頁直腸刺激癥狀 腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀 其他癥狀輔助檢查(jinch)直腸指診：診斷直腸癌最重要方法。內鏡檢查：可直視取活檢作病理學檢查，是診斷直腸癌最有效、可靠方法。（術前準備用物前請先看）臨床表現(xiàn)共三十一頁相關(xinggun)解剖 直腸(zhchng)是大腸的末端，全長10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成）。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個彎曲，一是凸向后的彎曲

4、，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會陰曲，距肛門3-5cm。 直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹。共三十一頁血供直腸(zhchng)肛管供應動脈有4支直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈共三十一頁相關(xinggun)解剖淋巴(ln b)共三十一頁病 歷 簡 介患者,女，67歲，5月2日9點入院(r yun)，主訴大便帶血一年 入院體檢：T36.1 P90次/分 R18次/分Bp120/70mmHg 體重47公斤 輔助檢查：5月4日CT示：直腸中下段癌侵及漿膜面。5月8日腸鏡示：直腸癌（距離肛門約4-7厘米）。病理示：直腸腺癌。血常規(guī)示：WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L共

5、三十一頁手術(shush)四原則1.足夠(zgu)的腫瘤原發(fā)灶切除2.合理的淋巴結清掃4.保留盆腔植物神經減少術后排尿及性功能障礙3.合理的直腸系膜全切除術(TME)四原則禁忌癥：病人梗阻明顯，宜行二期手術，預先做結腸造口，待梗阻解除后，再行切除術。 四原則共三十一頁手術(shush)配合要點1麻醉方式： 氣管插管全身麻醉2手術體位： 截石位(臀部墊高10cm，臀大肌平面稍突出手術床，消毒時臀下一膠單，消毒后撤下)3手術切口： 下腹部左旁正中切口Company Logo腳套共三十一頁用物準備(zhnbi)器械：肝、梅氏拉鉤、肛門器械、腸鉗、荷包鉗（DIXON）、血管拉鉤、無損傷血管鉗、心耳鉗、

6、敷料(flio):剖腹+陰宮、長衫、小衫2、大血墊特殊用物：超聲刀、線、立加速（個別教授）、肛袋（病房帶入），三角桌共三十一頁用物準備(zhnbi)腹部一次性用物：8*24、12*28、 7*20、 6*14，針盒、1、4、7號線、3L醫(yī)用膜大、電刀、刀檫、吸管、石蠟敷料（伍衡不用）、紗球、型安爾碘、把手套、10毫升(ho shn)注射器、尿管、尿袋、術中沖洗溫水、會陰一次性用物： 8*24、針盒、 7號線、電刀、吸管、石蠟油、紗球、型安爾碘共三十一頁手術(shush)鋪巾一中夾單墊于臀下，快速手消毒液刷手。一布巾（折三疊）橫鋪于恥骨聯(lián)合上，兩布巾于對側、上方，一中夾單蓋于上方，布巾于近側，4

7、把巾鉗固定。套腳套，布巾四塊鋪于會陰部切口(qi ku)的下方、對側、上方及近側，4把布鉗固定，留置尿管后用布巾遮蓋會陰部，尿管固定于右側大腿內側（尿袋放于易于觀察床下），升降臺在兩腿間，鋪腹部孔巾、中夾單于升降臺上，反折于升降臺上，同樣保持無菌。共三十一頁手術步驟(bzhu)及配合腹部手術部分：1.取下腹部左平旁正中切口， 逐層進入腹腔。探查：腹水、腹膜及腸壁肝有無轉移、腹主動脈及腸系膜淋巴結轉移，確定腫瘤是否行根治性切除。2.使用梅氏勾/切口保護套(使用濕紗布保護皮膚)，濕血墊將小腸推向上腹，用長無齒顳提起乙狀結腸，剪開其外側后腹膜，分離腹膜疏松組織，將后腹膜切口延向直腸左外側，提起乙狀結

8、腸與直腸交界處，分離直腸上動脈，用6*14 4號線縫扎隨后用彎鉗和薄剪分離組織，分離直腸前后壁，延長此切口繞過直腸膀胱窩，與直腸左側的切口回合，操作(cozu)部位較深時均用深部器械。共三十一頁手術步驟(bzhu)及配合3.用長扁桃體鉗在腹膜(fm)后分離輸尿管、髂內動脈，4號線結扎髂內動脈，用扁桃體鉗分離乙狀結腸系膜，4號線結扎，遇到較大血管用6*14 1號或4號縫扎，分離直腸后骶前筋膜，沿筋膜前分離直腸后間隙，直到肛層韌帶，間隙暫填塞血墊壓迫止血。4. 扁桃體鉗分離直腸膀胱間隙，直至可觸見雙側精囊及前列腺，再分離直腸兩側，直腸至肛提肌，間隙內填塞濕血墊壓迫止血。共三十一頁5.在乙狀結腸近側

9、于夾腸鉗和苛刻鉗兩鉗之間切斷，切斷結腸后做好腸道隔離，隔離期間使用的器械(qxi)、敷料均放置在污染區(qū)彎盤內。結腸近端用3型安爾碘消毒斷端和腸腔污染紗球鑷子放于彎盤內，用鹽水紗布包裹放于一側，遠端則用一手套上腸管， 7#絲線扎緊勿使腸內液體流出，待分離的乙狀結腸和直腸從會陰取出后，用6*14圓針連續(xù)縫合盆腔口的腹膜。手術步驟(bzhu)及配合共三十一頁6人工肛門腹壁造瘺（結腸造口） 1.遞鉗夾棉球消毒皮膚，左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口，遞皮鉗同時(tngsh)切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜 ，遞22#刀切開 2.逐層切開至腹膜 3.將乙狀結腸近側斷端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圓針 1

10、#線縫三層)凡士林紗條覆蓋，并分層次縫合于腹壁小切口。最佳(zu ji)造口位置區(qū)共三十一頁患者能看清楚造口：患者取不同體位時都能看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。造口周圍皮膚平整：造口位于(wiy)平整皮膚中央，皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口位于腹直肌處：造口開口于何處更合適、更科學，應該著眼于手術后并發(fā)癥的預防。不影響患者生活習慣。造口的選擇(xunz)共三十一頁預計(yj)造口示意圖共三十一頁手術步驟(bzhu)及配合會陰手術部分：再次消毒肛周皮膚（彎盆、鉗、紗球、三型安爾碘、黃色垃圾盆會陰部專用）。封閉肛門（角針8*24 7號絲線縫扎）距肛門2-3CM處作一橢圓形切

11、口切開皮膚、皮下脂肪，（鉗夾或電刀）切斷兩側提肛??；分離、切斷直腸周圍的組織，將乙狀結腸直腸肛門在會陰部切斷拉出，放入盆內，用薄剪清除創(chuàng)面(chungmin)的脂肪組織，徹底止血，溫鹽水沖洗傷口（可與腹腔同時沖洗）。徹底止血，溫生理鹽水沖洗腹腔清點用物，用8*24角針1號線間斷縫合會陰切口。共三十一頁手術(shush)步驟及配合清點器械(qxi)，敷料，常規(guī)關腹。開腹前準備（消毒.鋪巾）及手術步驟。共三十一頁器械(qxi)臺器械(qxi)車會陰組麻醉機 電刀（能量平臺）超聲刀手術物品擺放示意圖主刀一助護士共三十一頁注意事項截石位擺放(bi fn)時要注意不要損傷周圍神經（腓總神經），軟組織損傷

12、（骨隆突處），體位性低血壓（見于術畢下肢放平，有效的血容量減少，低血壓出現(xiàn)）。上肢補液，肢體外展不能超過90。開腹后手術床調至頭低腳高。術中提醒醫(yī)護人員站立位置，隨時提醒術者手臂勿壓病人下肢。共三十一頁注意事項 手術分腹部(f b)和會陰部兩個手術組進行，應設置兩個無菌器械臺，分別點清數目，并且不得混用，手術后用血墊，紗布分開放入相應盆內，以便清點。術中添加物品時。要分清腹部、會陰部手術，并作好記錄。肛門部手術完成后更換衣服、手套，防止交叉感染。乙狀結腸斷端應用碘伏紗球消毒。共三十一頁注意事項關閉腹部切口時，洗手、巡回護士共同清點術中所用物品總數。術中注意觀察補液速度，病人生命體征以及尿量與顏色。使用梅氏勾/切口保護套，特別同時使用梅氏勾，切口保護套一定要在梅氏勾墊上濕紗布（以防過度(gud)壓迫肌肉缺血壞死）。伍衡教授只需要使用切口保護套、s拉鉤用DST吻合槍、TA（DIXON）。李文濱教授用DST吻合槍，凱途。共三十一頁thank you!共三十一頁內容摘要經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（miles術配合）。分為一般根治術和擴大根治術。中位距肛門5cm-10cm。高位距肛門10cm以上。內鏡檢查：可直視取活檢作病理學檢查，是診斷直腸癌最有效、可靠方法。（術前準備用物前請先看