心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療課件

1、心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療流行病學(xué)患病率：人群患病率：1-2%根據(jù)2004年發(fā)表的中國(guó)數(shù)據(jù)，30 85歲居民房顫患病率為，其中80歲以上人群患病率達(dá)30以上1,2病因：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)（甲亢、高血壓、冠心病、心衰等）在發(fā)展中國(guó)家，瓣膜病房顫仍較為常見(jiàn)（風(fēng)心二尖瓣狹窄）中國(guó)心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一房顫的篩查2012年2016年在65歲的患者，推薦通過(guò)觸脈搏及ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查在65歲的患者，推薦通過(guò)觸脈搏及ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查T(mén)IA或缺血性卒中患者，推薦ECG及連續(xù)心

2、電監(jiān)測(cè)至少72H進(jìn)行房顫篩查推薦定期進(jìn)行起搏器或ICD程控了解心房高頻事件。有心房高頻事件的患者在啟動(dòng)房顫治療前，應(yīng)行進(jìn)一步ECG檢查明確房顫的診斷卒中患者推薦長(zhǎng)程ECG或植入事件記錄儀以記錄無(wú)癥狀房顫75歲或卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦進(jìn)行系統(tǒng)的ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查2012年房顫的診斷癥狀：和心室率快慢有關(guān)，心慌，胸悶，頭昏等不適，也可以無(wú)任何癥狀體征：三個(gè)絕對(duì)不一致（心律不齊、心音不等、脈搏短促）心電圖：Holter：ESC2016房顫五大分類(lèi)及新增臨床分類(lèi)新發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫：自行終止或經(jīng)過(guò)干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)作超過(guò)7天，行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)

3、作超過(guò)1年，并絕對(duì)行節(jié)律控制永久性房顫：長(zhǎng)期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再?lài)L試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類(lèi)：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、單基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫和運(yùn)動(dòng)員房顫房顫的危害在非瓣膜病房顫，缺血性卒中的年發(fā)生率約5，是無(wú)房顫患者的27倍，瓣膜病房顫卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍房顫相關(guān)卒中相比于非房顫：死亡率2倍，醫(yī)療費(fèi)用倍 16發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫類(lèi)型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）是類(lèi)似的房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。中國(guó)心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最

4、為常見(jiàn)的表現(xiàn)類(lèi)型卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓至少連續(xù)2次的靜息血壓140/90 mm Hg和正接受降壓治療+1年齡 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素療+1卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周?chē)鷦?dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊病史+1年齡介于6574 歲+1性別 (女性)+1根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分的抗凝推薦男性評(píng)分2分、女性評(píng)分3分推薦抗凝治療評(píng)分為1分（男性）

5、、2分(女性）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥女性性別在無(wú)其它卒中危險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加卒中風(fēng)險(xiǎn) 18-19評(píng)分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物中國(guó)心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017腎功能不全與卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(天)一項(xiàng)研究匯總了ROCKET AF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl60ml/minCoppens M, et al.

6、European Heart Journal.2013;34:170176.AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，CrCl4.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 35723579腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人非瓣膜病房顫卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡75 歲高血壓病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76 (1.08-2.89)1.52 (1.28-1.80)1.39 (1.11-1.76)1.71 (1.21-2.28)123452.77 (1.2

7、5-6.13)HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161左房血栓與卒中風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的危險(xiǎn)因素高血壓(特別是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時(shí)間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴(lài)透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)因素高敏肌鈣蛋白e生長(zhǎng)分化因子-15e血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率e不

8、僅提出HAS-BLED評(píng)分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評(píng)分加入了HAS-BLED評(píng)分里面沒(méi)有的貧血，血小板計(jì)數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長(zhǎng)分化因子15e共6項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的危險(xiǎn)因素高血壓(特別是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時(shí)間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,

9、c,d卒中病史a,b依賴(lài)透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)因素高敏肌鈣蛋白e生長(zhǎng)分化因子-15e血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率e對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者，尤應(yīng)仔細(xì)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高常伴栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，仍從抗凝治療中獲益出血風(fēng)險(xiǎn)高，不意味著不抗凝，需要糾正出血危險(xiǎn)因素不僅提出HAS-BLED評(píng)分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評(píng)分加入了HAS-BLED評(píng)分里面沒(méi)有的貧血，血小板計(jì)數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長(zhǎng)分化因子15e共6項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.

10、pii: ehw210. Epub ahead of print瑞典隊(duì)列研究-房顫華法林抗凝治療的凈獲益All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit defined as number of avoided ischemic strokes w

11、ith anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe outcome with intracranial bleedings.Circulation 2012;125:22982307.瑞典隊(duì)列研究-房顫華法林抗凝治療的凈獲益Figure 1 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (an

12、tiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Circulation 2012;125:22982307.All 182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register werestudied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk).如何權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高且栓塞風(fēng)

13、險(xiǎn)也高的患者，接受抗凝治療仍能凈獲益房顫卒中70%后果嚴(yán)重，為致命、致殘性抗凝出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿內(nèi)容如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇抗凝藥物的種類(lèi)華法林NOAC低分子肝素普通肝素A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in elderly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic th

14、erapy and warfarin. Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:300-306華法林華法林降低中國(guó)老年房顫患者死亡和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)Siu CW, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):300-6. 華法林治療無(wú)抗凝治療月患者生存率（%）月無(wú)缺血性卒中患者生存率（%）華法林治療無(wú)抗凝治療中國(guó)年齡80歲的老年房顫患者（n=2339）亞洲房顫患者華法林使用率偏低*與北美比較:PCHADS22的房顫患者，使用華法林的比例Hea

15、ley J et al. ESC 2011; e-slides available at ; accessed August 2013亞洲人群中，房顫卒中預(yù)防更常使用阿司匹林誤認(rèn)為阿司匹林與華法林同樣有效過(guò)低的評(píng)估華法林預(yù)防卒中的療效 過(guò)高的評(píng)估了華法林的出血并發(fā)癥華法林使用不方便，尤其是無(wú)法定期監(jiān)測(cè)的患者對(duì)ICH發(fā)病率和死亡率的擔(dān)心ICH = 顱內(nèi)出血Lip GYH. Nat Rev Cardiol 2011;8:6026雖然指南推薦，但很多患者均拒絕使用華法林在亞洲房顫患者中，阿司匹林預(yù)防卒中效果有限Siu et al. Heart Rhythm. 2014 Aug;11(8):1401-

16、8.香港隊(duì)列研究（n=9,727）CHADS2評(píng)分4-63210總體阿司匹林更好無(wú)治療更好相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7華法林的局限Trends in Cardiovascular Medicine, Volume 25, Issue 4, May 2015, Pages 315336VKA可能遇到的問(wèn)題治療窗窄不可預(yù)測(cè)的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測(cè)起效/失效慢食物相互作用藥物相互作用華法林治療的亞洲房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:24

17、6-54. NOAC-新型口服抗凝藥Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 1達(dá)比加群安卓肝素Tecarfarin阿哌沙班利伐沙班依度沙班新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24. 維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問(wèn)題以及新型口服抗凝藥物的潛在優(yōu)勢(shì)VKA可能遇到的問(wèn)題新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)治療窗窄更寬的治療窗不可預(yù)測(cè)的抗凝效果可預(yù)測(cè)并且更穩(wěn)定的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測(cè)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用無(wú)食物相互作用藥物相互作用無(wú)藥物相互作用

18、NOAC非瓣膜病房顫研究Ruff CT, et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)NOAC與華法林比較卒中和全身性栓塞事件NOAC與華法林比較大出血事件NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))NOAC非瓣膜病房顫研究顱內(nèi)出血RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50)RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92)RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)NO

19、AC更好華法林更好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=69%，0.21危險(xiǎn)比50.52胃腸道出血RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55)RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78)RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14) RR (95% CI, 0.92 to 1.56)NOAC更好華法林更好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=78%，0.21危險(xiǎn)比50.52Gmez-Oute

20、s A. Thrombosis. 2013;2013:640723.NOAC事件665552總?cè)藬?shù)1209171319120事件9084122總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC事件385224105總?cè)藬?shù)1209171319120事件149154119總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC與華法林比較顱內(nèi)出血事件NOAC與華法林比較胃腸道出血事件NOAC在亞洲人群具有更佳風(fēng)險(xiǎn)/獲益比Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 卒中/SE的風(fēng)險(xiǎn)下降（%）總體出血的風(fēng)險(xiǎn)下降（%）Absolute risk reducti

21、ons in efficacy endpoints with NOACs vs warfarin in Asians vs non-Asians2016ESC房顫指南-優(yōu)先使用NOACs優(yōu)先使用NOACs，提高到I類(lèi)推薦A級(jí)證據(jù)2012版指南是IIa類(lèi)推薦抗凝藥物選擇瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于NOAC尚無(wú)證據(jù)支持用于此類(lèi)患者，故應(yīng)選用華法林適應(yīng)證禁忌癥人工機(jī)械瓣膜中到重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)濕性心臟病起源）中到重度其他自體瓣膜病變重度主動(dòng)脈瓣狹窄數(shù)據(jù)有限絕大多數(shù)將行介入治療生物瓣膜a術(shù)后前3個(gè)月除外二尖瓣修復(fù)a術(shù)后前3-6個(gè)月除外PTAV和TAVI尚無(wú)前瞻性研究；也許需要與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小

22、板藥物合用：注意出血風(fēng)險(xiǎn)肥厚型心肌病尚無(wú)前瞻性研究Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者的卒中預(yù)防流程圖VKA(IA)c,d對(duì)于確切禁忌使用OAC的患者考慮LAA封堵術(shù)(IIbB)機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)a無(wú)抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血壓、年齡75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b. 包括無(wú)

23、其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性c. IIaB對(duì)于只有1個(gè)其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性d. IIB對(duì)于機(jī)械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應(yīng)考慮OAC(IIa B)適合OAC(IA)評(píng)估禁忌癥糾正可逆的出血風(fēng)險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除的建議推薦等級(jí)水平經(jīng)過(guò)手術(shù)封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可用于具有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無(wú)可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受心臟手術(shù)的房顫患者，建議LA

24、A的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受胸腔鏡手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天啟動(dòng)OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評(píng)估出血

25、轉(zhuǎn)化考慮傾向于早期/延遲啟動(dòng)OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動(dòng)OAC的因素低NIHSS（8）：影像檢查小/無(wú)腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，例如超聲顯示心臟血栓無(wú)需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無(wú)需頸動(dòng)脈手術(shù)無(wú)出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動(dòng)OAC的因素高NIHSS（8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動(dòng)脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考

26、慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動(dòng)出血的患者機(jī)械壓迫出血部位評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的拮抗劑或PCC（如果無(wú)法獲得解毒劑）考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治

27、療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比高出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIa B）三聯(lián)治療（IIa B）二聯(lián)治療（IIa C）A或C二聯(lián)治療（IIa C）A或COAC單藥（I B）OAC單藥（I B）自ACS發(fā)生的時(shí)間0 -1個(gè)月 -3個(gè)月 -6個(gè)月 -12個(gè)月 -終身 口服抗凝藥阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print消融房顫患者的抗凝治療推薦推薦等級(jí)水平所有患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIa B）或手術(shù)（IIa C）消融后接受口服抗凝治療至少8周。IIaBC在消融術(shù)后成功復(fù)律的患者，如有卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。IIaC當(dāng)計(jì)劃行房顫消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIa B）或NOAC（IIa C）。IIbBCKirchh