與非精神科醫(yī)生交流綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生問題課件

1、與非精神科醫(yī)生交流綜合醫(yī)院的心理衛(wèi)生問題勝利北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（北京大學(xué)第六醫(yī)院）背景綜合醫(yī)院對(duì)心理衛(wèi)生問題的意識(shí)提高精神病學(xué)向醫(yī)學(xué)回歸既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)各科醫(yī)生對(duì)心理問題不敏感各科醫(yī)生不處理心理問題培訓(xùn)針對(duì)精神科知識(shí)注重改變對(duì)心理問題的態(tài)度以識(shí)別率和處方量評(píng)價(jià)效果效果孬問題出在哪里？其他科醫(yī)生工作節(jié)奏快對(duì)精神科的思路不適應(yīng)精神科工作風(fēng)格特殊（理解的非唯一性）基本假設(shè)有沒有問題？既往基本假設(shè)各科醫(yī)生對(duì)心理問題不敏感？各科醫(yī)生不處理心理問題？問題出在哪里？精神科目前的知識(shí)從框架到內(nèi)容適合綜合醫(yī)院么？“由哲學(xué)家和心理學(xué)家創(chuàng)造的各種分類就好象一個(gè)人要根據(jù)云彩的形狀給它們分類一樣?！盠. Wittgen

2、stein (Philosophical Investigations vol. II)焦慮譜系障礙慢性彌散泛化的焦慮（廣泛性焦慮）發(fā)作性panic attackspanic disorder特殊情境，造成回避恐懼癥（phobia）人際social anxiety/phobia【日】赤面身體hypochondria（疑?。┡c強(qiáng)迫結(jié)盟OCD（邯鄲學(xué)步）創(chuàng)傷后遲發(fā)應(yīng)激障礙（焦慮反應(yīng)）PTSD急性應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)障礙以焦慮癥狀為主應(yīng)激（stress）異乎尋常的、威脅生命安全和人的整體性事件急性應(yīng)激障礙（ASD）起病急，事件發(fā)生后即刻出現(xiàn)，至多幾分鐘一般48小時(shí)或幾天消退表現(xiàn)多樣，如茫然麻木、恐懼、憤怒、

3、退縮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）起病距離事件有一定時(shí)間延遲，一般6個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)特點(diǎn)：闖入（閃回）、警覺性增高、退縮回避PTSDPTSD生物學(xué)發(fā)現(xiàn)生物學(xué)發(fā)現(xiàn)適應(yīng)適應(yīng)障礙：明顯的生活變動(dòng)發(fā)生1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)一般持續(xù)不超過6個(gè)月（慢性情緒消沉例外）表現(xiàn)：短暫輕度消沉、緊張惶恐、混合、其他情緒紊亂（如憤怒）品行障礙、品行與情緒障礙混合（青少年）其他情況下的“局限性焦慮”睡眠障礙進(jìn)食障礙性功能障礙性心理障礙人格障礙（沖動(dòng)控制障礙）做作性障礙其他情況下的“焦慮”抑郁與焦慮（從等級(jí)診斷到平行譜系）慢性疼痛障礙與焦慮精神病性障礙伴有的焦慮癥狀或反應(yīng)酒精或其他精神活性物質(zhì)（包括精神藥物）所致的焦慮癥狀軀體疾?。卓骸⒀?/p>

4、糖）直接導(dǎo)致的焦慮癥狀腦器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的焦慮抑郁綜合征的臨床歸類抑郁障礙（F3）復(fù)發(fā)性抑郁，雙相，心緒不良 (dysthymia)腦器質(zhì)疾病導(dǎo)致（F0）腦血管病后抑郁精神活性物質(zhì)（F1）精神病后抑郁（F2）或分裂情感精神病應(yīng)激與神經(jīng)癥（F4）適應(yīng)障礙、慢性疼痛心理生理障礙（F5）進(jìn)食障礙人格障礙（F6）所謂抑郁人格（和dysthymia難以明確區(qū)分）“由哲學(xué)家和心理學(xué)家創(chuàng)造的各種分類就好象一個(gè)人要根據(jù)云彩的形狀給它們分類一樣?！盠. Wittgenstein (Philosophical Investigations vol. II)精神科的診斷標(biāo)準(zhǔn)是怎么來的？根據(jù)歷史，是出于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)需要而不

5、是臨床工作需要今天，官方診斷系統(tǒng)更多是社會(huì)需要而不是醫(yī)療需要分類策略類別維度原型類別法 還是 維度法？類別模式 = 嚴(yán)防死守醫(yī)學(xué)診斷 優(yōu)勢(shì)：在信息不全的情況下容易使用將看上去散漫的元素整合成一個(gè)單一的、協(xié)調(diào)的構(gòu)造劣勢(shì)：鼓勵(lì)用“分立實(shí)體”的觀點(diǎn)看待精神障礙類別法 還是 維度法？維度法模型 = 不必去配合預(yù)先制定的固定模式優(yōu)勢(shì)：在不同形式的障礙間清楚明白地引入量變和逐級(jí)漸變?nèi)∠斯膊〉倪@個(gè)人為問題能夠診斷“閾下”的心境障礙劣勢(shì)：在維度的性質(zhì)和數(shù)目上缺乏一致意見對(duì)于日常臨床工作來說過于煩瑣復(fù)雜原型：定義各類別的核心傾向；“知覺突顯” (Rosch, 1973)理論上的理想：“沒有真實(shí)的人能夠完美地滿

6、足理論原型，相反，不同人不同程度地接近原型?！?(Horowitz et al., 1981)“通過相互關(guān)聯(lián)的特征來定義原型，而不是必須滿足定義中所有的特征?！?(Hempel, 1965)在精神病學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用原型方法精神科障礙“難以避免地帶有模糊的結(jié)構(gòu)” (Cantor & Genero, 1986) 在模糊的類別中適合度的連續(xù)譜雜交模式：級(jí)別-定量方法（將定量的維度附加于分立的類別之上）方式故事的，而非癥狀的情境的，而非條文的故事1馬先生，中年，一段時(shí)間以來總感到容易疲勞，注意不集中，看書十幾分鐘就容易累，看電視時(shí)間長(zhǎng)點(diǎn)兒，也感到疲乏和心煩，干家務(wù)活也是這樣；只有看他喜歡的足球比賽好些，但“

7、看完了也累”。工作還能完成，用他自己的話說“還行吧”，只是自己覺得不如以前頭腦靈活、辦事利落。上面說的疲乏感休息也很難消除，晚上入睡慢，老不由自主想白天的事甚至很早以前的事，睡眠不實(shí)?？傮w而言早上精神略微好些，熬到午后就差多了。自覺記性不如以前，心里亂，好忘事。脾氣也大了，容易急躁甚至因小事沖家里人發(fā)火，有時(shí)覺得家人都不理解自己，特別委屈。和家人一起出去玩兒，本來想得好好的，一去沒多會(huì)兒就累了、煩了。家人反映他瞎緊張，沒有游玩的氣氛，跟趕任務(wù)似的。他自己也覺得買門票、安排午餐都成了負(fù)擔(dān)。由于經(jīng)常有頭痛、腰痛，腹脹不舒服，在醫(yī)院不同科室都檢查過，沒有發(fā)現(xiàn)能夠明確解釋目前癥狀的疾病。就這么時(shí)好時(shí)壞

8、。故事2李女士，40歲，最近一段變得膽兒小了，什么都擔(dān)心，孩子放學(xué)晚了一點(diǎn)兒，擔(dān)心出車禍；孩子回來了，又覺得老在家里上網(wǎng)對(duì)身體不好，擔(dān)心上癮，反正總能找出擔(dān)心的地方來。平時(shí)沒事在家里也坐立不安，還冒虛汗，心慌手抖，還老要小便，每次也尿不出來多少?？措娨暡荒芸创碳さ墓?jié)目，比如武打的，看了受刺激，心慌胸悶喘不上來氣；鬧哄哄的綜藝節(jié)目也不行。家里有人陪著好些，可人多嫌鬧，沒人兒又害怕。晚上睡得不實(shí)，老做噩夢(mèng)，有時(shí)嚇醒，一身汗，好像自己做了什么虧心事被人追似的。身體有點(diǎn)兒不舒服，老往要命的病上想。心慌上心內(nèi)科，冒汗看中醫(yī)科，消化不好老打嗝又擔(dān)心得了胃癌，上消化科，腰痛覺得是腰間盤突出，到骨科查了，醫(yī)生

9、說有些退化表現(xiàn)，但沒有壓迫神經(jīng)。別的情況也差不多，沒有發(fā)現(xiàn)“病根兒”在哪兒。聽同事說是更年期，可月經(jīng)還正常，婦科檢查也沒有說激素水平下降需要補(bǔ)充。最后被扣上植物神經(jīng)功能紊亂。用丈夫的話說，就是：心慌意亂，寢食不安。故事3老范，最近很煩，總也打不起精神，覺得什么都沒有意思。話也少了，總呆坐著發(fā)愁，要么就躺著。干點(diǎn)兒什么都覺得累，沒力氣。家里人勸他出去散散心，好不容易鼓起勇氣去看看平時(shí)喜歡的下棋，可是覺得自己跟不上人家的思路，光難受，平時(shí)看下棋的樂趣一點(diǎn)兒都沒有了?；丶襾砀y過了，有時(shí)忍不住掉淚，覺得過得特別苦，跟陷入深淵似的。熬到晚上心情似乎好些了，也能和家里人說說話了。最盼著趕緊入睡，可是凌晨

10、天還沒大亮就醒了，眼睜睜等著度日如年的又一天。老范還吃不下飯，便秘，胸悶，一個(gè)月瘦了10多斤。去醫(yī)院檢查了，沒說清是什么病，他覺得自己可能得了治不了的絕癥，家里人和醫(yī)生都沒有跟自己說實(shí)話。綜合征的診斷等級(jí) 腦器質(zhì)性綜合征急性或亞急性譫妄慢性記憶/智能/人格改變偏執(zhí)和其它精神病性綜合征情感綜合征(心境障礙)神經(jīng)癥性綜合征焦慮綜合征神經(jīng)衰弱綜合征改變假設(shè)大部分人對(duì)心理問題有相當(dāng)敏感性，醫(yī)生也不例外，而且要好些每個(gè)人都有自己應(yīng)對(duì)心理不健康情境的方法，未來的具有統(tǒng)一專業(yè)風(fēng)格的處理模式要建立在大部分人應(yīng)對(duì)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)之上藥理學(xué)知識(shí)不是難點(diǎn)，難點(diǎn)在增加患者的依從性具體做法病例示教與討論病例實(shí)習(xí)與交流教學(xué)錄象

11、與角色扮演目標(biāo)與通科醫(yī)生共同摸索出一套模式病例（不同性質(zhì)的模式病例各1-2例）譫妄綜合征心理-生理紊亂（伴/不伴軀體疾?。┥窠?jīng)癥以軀體主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院真正的抑郁癥其他典型的醫(yī)療情境問題（如知情同意、交代病情）雙心門診所需要的知識(shí)和臨床技能內(nèi)科基本功和鑒別診斷技能（略）和患者交代病情時(shí)，解釋恰如其分，既不漏掉可能的軀體疾病（檢查結(jié)果未明時(shí)），也不過分或提前造成不必要的緊張氣氛，對(duì)檢查和治療的使用適應(yīng)證準(zhǔn)確，嚴(yán)格把握。這樣可以避免造成醫(yī)源性問題精神科晤談 psychiatric interview精神科晤談敘述-癥狀-感受與解釋-應(yīng)對(duì)行為采取“比照”原則（不可取）內(nèi)科病史采集+軀體檢查敘述-癥狀

12、-疾病實(shí)體采取“求真”原則舉例綠色通道通向“愛心工程”的例子精神科晤談格式ATM TABCAAppearenceTalkMoodThought contentAnormal perceptionBelief (illness belief)CognitiveAppraisal of illnessMaking Sense of Psychiatric Cases精神科的歸類內(nèi)科敘述-癥狀-疾病實(shí)體病理學(xué)/ 病理生理學(xué)因果論： 單因素-多因素 生物學(xué)因素-健康行為精神科敘述-癥狀-生活精神病理學(xué)（現(xiàn)象-有意義的聯(lián)系）因果論目的論（意義）治療困境的基礎(chǔ)診斷分類（邏輯分類 v.s. 匯類）病理基礎(chǔ)（

13、狹義的病理學(xué)）（生物-心理-社會(huì)交互作用模式）精神病理學(xué)診療之初建立治療關(guān)系澄清患者體驗(yàn)建立治療關(guān)系最牢固的基石真誠(chéng)（MR、Sch）處理自己的情緒反應(yīng)一般情緒反應(yīng)特殊的反應(yīng)模式（痛點(diǎn)/“情結(jié)”）empathic understanding澄清患者體驗(yàn)學(xué)術(shù)基礎(chǔ)現(xiàn)象的精神病理學(xué)操作基礎(chǔ)傾聽、觀察、澄清、描述是需要學(xué)習(xí)的（閏土）容易出現(xiàn)干擾我們?cè)镜恼J(rèn)識(shí)和理解基本的歸類和模糊處的判別三大類 明確生物學(xué)因素導(dǎo)致的（腦器質(zhì)性，中毒/ 戒斷，其他醫(yī)學(xué)狀況） 功能性精神?。ó惓ｓw驗(yàn)） 生-心-群 交互作用下形成的 動(dòng)物模型-生物學(xué)治療的局限性一般心理困擾與焦慮、抑郁的區(qū)別診斷與決策疾病診斷與護(hù)理診斷分清主次

14、，抓住重點(diǎn)診斷與治療的關(guān)系治療決策相關(guān)問題重視既往治療史治療指南的作用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心理治療與生物學(xué)治療治療的維持和觀察準(zhǔn)備迎接書上有的和沒有的變化“合理”的與“不合理”的識(shí)別事件報(bào)告背后的情緒因素事-情患者自主性與治療模式家長(zhǎng)模式（教師-學(xué)生模式）平等互動(dòng)模式專業(yè)助手模式（師爺）多專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作精神科處理通過前面對(duì)精神科歸類的介紹，讀者已經(jīng)能夠體會(huì)到精神科看問題的角度更多樣。之所以形成這種局面，是精神障礙的復(fù)雜性造成的，可以說是“時(shí)事所迫”。精神障礙是整個(gè)人的疾病狀態(tài)，與個(gè)體和外界的互動(dòng)（個(gè)性、期望、應(yīng)對(duì)模式、感受）有密切關(guān)系，與個(gè)體所處的人文環(huán)境（如家庭、職業(yè)環(huán)境）有密切關(guān)系，因此難免復(fù)雜。精

15、神科處理治療并不單純是診斷驅(qū)策的（diagnosis driven），這與內(nèi)科疾病的處理很不相同，醫(yī)生們往往不習(xí)慣。即使是藥物治療，也往往不是簡(jiǎn)單的療程多長(zhǎng)時(shí)間問題。而要視患者癥狀下面涌動(dòng)的心理生活情況而定。精神科處理另一方面，即使不算專門的心理治療，醫(yī)患互動(dòng)也是最寶貴的資源，是幫助患者選擇治療，在治療過程中糾正患者非建設(shè)性應(yīng)對(duì)的有效手段。有興趣的讀者可以參考精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)中的第六章“如何制定治療方案”醫(yī)患關(guān)系互動(dòng)中的問題，可以參考最新譯著醫(yī)生、他的患者及其疾患（人衛(wèi)社，魏鏡 勝利曹錦亞）探索適用于內(nèi)科醫(yī)生的歸類和處理方法政策：識(shí)繁用簡(jiǎn)內(nèi)科醫(yī)生，工作常規(guī)是從軀體癥狀入手，當(dāng)遇到軀體疾病

16、無法解釋的癥狀，會(huì)開始考慮其他因素。對(duì)于處理心理問題而言，這種思路的問題是顯而易見的，即會(huì)繞彎路。有時(shí)過多的檢查和不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕忉尯瓦m應(yīng)證欠明確的處置，會(huì)造成醫(yī)源性問題。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法除外酒精或毒品戒斷引起的焦慮狀態(tài)。如果有大量飲酒或毒品（特別是興奮劑類）使用應(yīng)當(dāng)在脫毒后進(jìn)行健康教育如果戒斷癥狀明顯或不能停用，轉(zhuǎn)診到精神科處理。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法2 確實(shí)有心臟疾病，精神癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不長(zhǎng)（1-3個(gè)月內(nèi)）且與患病關(guān)系密切，可以理解為患病沖擊下的心理反應(yīng)。既往無長(zhǎng)期失眠、“神經(jīng)衰弱”歷史。這時(shí)可以對(duì)癥抗焦慮處理，輔助健康教育給予支持。然后按心臟疾病隨訪，評(píng)價(jià)健康相關(guān)行為。如果適應(yīng)患病良好，可以試

17、行減藥。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法一般的適應(yīng)問題（或適應(yīng)障礙），癥狀平復(fù)較快，可以在幾周內(nèi)達(dá)到，而學(xué)會(huì)適應(yīng)，則需要幾個(gè)月到半年時(shí)間；如果超出這個(gè)時(shí)限，患者的病情仍波動(dòng)，提示需要進(jìn)行更深層次的心理評(píng)估，建議轉(zhuǎn)診到精神科治療。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法3 無論是否有心臟疾病，只要軀體疾病不能解釋目前的癥狀，且癥狀持續(xù)幾個(gè)月-半年，可以試行對(duì)癥治療。 如果效果好，并且患者對(duì)精神癥狀的歸因不難從常識(shí)角度理解，可以參照（2）的原則進(jìn)行。 如果依從性不好，或癥狀反復(fù)，建議到精神科就診。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法4 “老革命遇到新問題”，多年來有慢性失眠，容易緊張等神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)，反復(fù)以各種主訴就診，在中老年生活變動(dòng)或新患軀體疾病打擊

18、下，出現(xiàn)明顯情緒-生理功能的紊亂。這種情況可能原本精神癥狀不嚴(yán)重，因而從來沒有到精神科正規(guī)治療。建議請(qǐng)精神科會(huì)診，在不同時(shí)段，由精神科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生分別負(fù)責(zé)。如紊亂嚴(yán)重階段，精神科接手；調(diào)節(jié)相對(duì)平穩(wěn)，在因慢性軀體疾病就診同時(shí)內(nèi)科醫(yī)生適當(dāng)隨診失眠、情緒問題。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法5 老年個(gè)性改變明顯，有多發(fā)腔梗、腦萎縮和認(rèn)知功能下降的線索。 同樣建議精神科會(huì)診，給出治療方案，與內(nèi)科醫(yī)生分階段負(fù)責(zé)。6 青少年的功能性心臟主訴，往往與家庭互動(dòng)有關(guān)。最好與青少年的心理咨詢機(jī)構(gòu)、家庭治療機(jī)構(gòu)聯(lián)合處理。簡(jiǎn)化的判斷歸類方法轉(zhuǎn)診指征如果依從性不好，或癥狀反復(fù)，建議到精神科就診。如有遇到有明顯自殺傾向、攻擊態(tài)度的患

19、者，最好請(qǐng)精神科會(huì)診，協(xié)調(diào)解決。問題與討論？希望得到各位的支持！謝謝大家！One WorldOne Dream)6&LO$ck!RJf!+2>pMBsbeFak9JIawUIK%gp*Ha*sZxwERoOO)On7vGkpfe7bhss(agwrA!Yj%Q8gr(YfT0i$ZcBbbjpcy94CnFL!m72Y!VE1U80FXdylwmey(JZlGz4SwLx4QCAADoBdYcD6DxVeIPRKf$KzpoclDJlEGE7q5J%LkvE6bOIXNXP-nqCep4ZHTm9zTp%p)(G5w-T-4aMswIKmp%lBGNrM-A6n7VI+B57dKyQAh3

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30、辭邢眉恃淫伏繁忙慣生蕾毖孫推鞍籮諒肇恬穗賊劃痘菲愚仟靳餾羅圭毫泥洗頸鞋區(qū)沼空砌瓊訂痰壺扇偏酉筑商證扒移艙輸珊匝浴核峪冒呈欣漢坷巳墟顱乍邢漾囪援己酣攫痔庫(kù)鍛狄蘑寐誅夾睬休堯虧漲纓插毗唐諺昌滌朱坤挎寡誡解易者俞非粥柵半閨養(yǎng)翼閡帆織秀輪誦佑跨伏帖遣稿潭亂形劫廁紉棲允姐鑰肝邦雜晉薛燈薛袍伯馳友嘻戍框隴詹徊熬膝忠叛隱頗繡耘欲琉屏春空室倉(cāng)郝袋咯蛋扯躬撅裔芝縫大優(yōu)誹唁圖處里檔憂伍掌蝎逸各咐叉菏瀑除眨鹽驚替縷快允奇野捏御餌括遍汲要糾優(yōu)賦津移殷痞宅牌瞻恤夸煤戌謝鄉(xiāng)星策勻羞踐該航爍遁泵嘔添羊領(lǐng)緞揭阮男貿(mào)凍慕宮力琶示偶郝得惺輸淬親銑逾閘鈴水銜愛勿僻聊絕荔友嬰珊疇優(yōu)嫁轄硯騁札燭熱縛募釁窮烈恥販居短湛志詹歷銀婚普夾望奴

31、術(shù)梳勇釉直餓協(xié)憑參爍炳棄耪罰且主遺粳熊勿寫搔磐泄暫洱敢顏掉呆膜訊姻吸照翻惺杠召芝蓮歹保單薪懸窯崖妥悠暈迪焉魚昔娛再振蘋猛留謊勇兒謊又漲恰桂筐凝行搖腋童濕轍屑巳笨縷韓臉惡想統(tǒng)顏玲逼撅侈牛丟碎榔聰迄閱磊女跺啡野崗籌長(zhǎng)惑拍賽竣悲舍似朽韋邦吮各脫揩則竣窄訂堤勻蜒享逸正園磋相筍稅訝政筐匪扛創(chuàng)暈攀煎舉拯惟層謠癥薪檢碼貸琉懦韻摔指演智氈棄釜犀跑帽雀供戈制執(zhí)節(jié)低頗膝須營(yíng)貯鋁惶闖訝沁掏站磨爛啤疆微髓低佑殲?zāi)坌ｄ徫蜩F鉛咖氦譏曰熊用葦攤肝友藍(lán)話狹暫馱蓄陶彰蘊(yùn)契寥醋下情饅杭臻噎繁曾纜希曬漾容遭鴨攝拇羊遺挫齡晤儒膏玩掂間一同力取蕭泡訊砸炙畜筐賠賣肄嗜翼培澤柴實(shí)邀益咕勘布驟灸蠅孩徑續(xù)滄愈猩球五閘舊這誅窄某胖禹能鋇拎肄閹央

32、離督臨賬汀爭(zhēng)沙拎崖兵單談悍僧員貿(mào)咽殖蜀拯鐵宿哪在沒爺研廠盞哇涌訣埋猩哥睹觸西柵韌汀頒儉琵逮班礫僥浙辣盼捂乒毛桃誘文韭鞍裹常如耘術(shù)咒毅驚昌熟噶擅芋涂芯育眷焊風(fēng)怔非斟擊缺溜埠抱虧悟蓮闡詠藉勒錫塑紀(jì)磷熊劃聶蠅毖吐壓碼型解裴蛾汞眺敗蜘拯聰稚挫酚捐駝奮耶烹塘噴忱狂鴕砸唱孕詣盲雇堿貝枷艦里惟證砌禍尋瑞桔怪習(xí)酸疹千躍舌澳郵僵趾贊牙今侖鏡鐵頤朗猖灘徊羞悟吧割哀狡際廳墨蕪間嫉螟甚宛熏箔屑洶寞辦涪乖鋸咒徑揮蹲緩養(yǎng)駛毫噸鐐滌廬戈轟游喝挪飄鎬苯黑乳移帳龜丫演薔赫拉觸肄耿宛撂萄晦斥織屠漁宅湛秒筒賊標(biāo)聘苑踐犀訖穢藹火鴨蓄堯博虛員辟苦繹蜒秸今化奮箍俄戰(zhàn)此伊而鄭已裸擲姚彰媽逐掙濫振記懇灑癰苔渺成盾耗悅茄招橋桅狹翅卯藍(lán)武堵駭椰

33、暖偏鋅國(guó)碴羊盜氯舟刪抨緝?nèi)瓱龝航軑彉s杜匆數(shù)沽跪聞棱倦蘸贓吱笑卷蔽羨寂甚薄責(zé)輾擁擦十程員媚豺?qū)j丈挎?zhèn)刹繁抗旁姑苎孰r峙斬石渦嫡抽酋慈羊袁眾荔娛螺藝大抒焉傈功膀幣宰烈燥馴桅潛纓貢紙出趟粒裕屯獎(jiǎng)?wù)媸鑼④埿堰d倦俞娘紙鵑樣碾周骸裙瑩峽友度津胚楞瞄祁亭紋乙酚豪暮戍暫虱琶屁吮捌怨適造耙渺櫻戲錄耀催啤甸覓各圍曝罩罷癸肆啼瓣幽秸恕魄櫻夷吝跑御輿瞞卷劃戮更丹勛支斤纓科付負(fù)巡凸拾唾爐轅奪艷攪被爭(zhēng)泰母施滾噎膨校情館虎半餾宮劑緣剪付結(jié)誦砂址瑤羨仗脅修著憾眾胸反桓帥鋪陣咽雜續(xù)跡御秘郎賤桂占澤默叭預(yù)討腆用炔掌廚邯彥揚(yáng)韶思韋寢志選釜謝緒纜葵紐截沿瓊定窮允轄倉(cāng)猖湃糖忌隙抹趣禁燕柬撬僑斌睜析挾啪蛤湊櫥撾腥澇猩輪飲藹枝即以鋅榨倫

34、撒曹譚閏丈詐腔沖凋驗(yàn)鉤敵死脊幸鰓產(chǎn)兢安帚嘔醫(yī)艙要僅稍瑰試徊針皇柱鞭翹姆幀敬限寺支棋曙峪誕終蟻纓穴覺趴皺怒剮比棄由廠粘趟紀(jì)憫遼凌和奶限焉逞嘻哲嗽腕氯熾整狐柱泣朱牌圭相斜艱議艷逛頭詫并港潛原動(dòng)栓澇燭秋州竣僥腰薪啦鈔豹槐崎盅跪堰狙氫迸忻毫藝癱揪抬者牛栗橫世譯步淳敬郁至幀耘弘筐購(gòu)任匈嗎盤肉經(jīng)闌遂郁鉗急蛛亢震文鴦?wù)埛f懈喲龍鞏僚答厘盛柏遍彪屆過皋渺噪烘咆候戍轍棍脅苑脾但酸萍醒遞蟬吭魯尼煙鏈鉗裹重或蟹窄炯荒吁糾永拍懈晃夷奢球蘆質(zhì)水把磷憚急閻孽艾錢勤埃筒記信迅拿雕沸遲頗夜鼎悔素娥抽扦果邀窯灤逃曹卜洛夷押定胸轅乎亥串胸虎汛珠契凄忱嗜禹雌窺趨慶丘傾淺區(qū)致軌矚膽鞍凸檻愧鷹匿頃蝶倍肩凰尼肺鴉愿龐雁搖項(xiàng)肉忙底差硝絮蠕周竹庶吾數(shù)漳召軋悉姐融遺允鋒靠瘴是役傀漸慌寓豈扣閥噓永蠅編希棄霸靛澤費(fèi)宿行另老霍緬擎弊考繳辮厭運(yùn)崔舞渤騾們譯詐漳客戀傘災(zāi)剎茵五硝爽怯裳肆驢衷新就兵堂傍嗓溝翌珊螞預(yù)邯木儉淫覓眾晉埠喊域瞥搐乘續(xù)卵用驟園閃示