一例梗阻性黃疸病人的-中醫(yī)護(hù)理查房課件

1、一例梗阻性黃疸病人的中醫(yī)護(hù)理查房 2013年06月18日 主持人：大家下午好，根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃，今天由我組織大家對(duì)一例梗阻性黃疸病人進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理查房，此次查房的目的是復(fù)習(xí)梗阻性黃疸病人的相關(guān)知識(shí)，掌握它的臨床表現(xiàn)共同討論制定出該患者的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。非常感謝護(hù)理部陸副主任、各位護(hù)長(zhǎng)的參加。請(qǐng)責(zé)任護(hù)士黃書(shū)寧匯報(bào)患者病情。概述梗阻性黃疸是肝外膽管阻塞所引起的膽汁淤積癥，其特點(diǎn)是血清中結(jié)合性膽紅素與膽汁的濃度均明顯升高，表現(xiàn)為皮膚呈暗黃或綠褐色。因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕，因膽道阻塞，膽汁不能通入腸道而糞色變淺或呈陶土色。膽道阻塞后腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等，臨床表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚

2、黃色、出血傾向、骨質(zhì)疏松等。責(zé)任護(hù)士介紹病情患者李XX，男性，79歲，因“目黃、身黃、小便黃4天”擬“黃疸查因”于2013年06月04日10時(shí)25分收入內(nèi)3科治療，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后以：“梗阻性黃疸、壺腹部腫瘤”于2013年06月05日15時(shí)40分轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入癥見(jiàn)：生命征正常，身目黃，小便黃，納差、乏力，厭油感，無(wú)腹痛、腹脹及呼吸困難，無(wú)嘔血及解黑便，大便正常。皮膚、黏膜黃染，肝區(qū)輕叩痛。 凝血四項(xiàng):國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：INR 1.23 、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT) 39.3 Sec、凝血原酶活動(dòng)度(PT%) 57.2 %、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT) 14.5 Sec。 男性腫瘤六項(xiàng):

3、糖類抗原測(cè)定(CA-125) 43.60 KU/L、糖類抗原測(cè)定(CA19-9) 95.25 KU/L。生化:超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定 14.1 mg/L、鈣測(cè)定 1.91 mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 73 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 35 U/L、肌紅蛋白測(cè)定 132.3 ng/ml、肌酐測(cè)定 77.90 umol/L、甲胎蛋白測(cè)定 6.40 ng/mL、血清-谷氨?；D(zhuǎn)移酶測(cè)定 316 U/L、血清白蛋白測(cè)定 35.9 g/L、血清膽堿脂酶測(cè)定 6574 U/L、血清低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定 2.90 mmol/L、血清甘油三酯測(cè)定 2.68 mmol/L、血清高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定 0.24 mmol/L

4、、血清間接膽紅素測(cè)定 148.8 umol/L、血清堿性磷酸酶測(cè)定 244 U/L、血清直接膽紅素測(cè)定 317.4 umol/L、血清總膽固醇測(cè)定 4.33 mmol/L、血清總膽紅素測(cè)定 466.2 umol/L血清總膽汁酸測(cè)定 121.90 umol/L。患者存在凝血功能輕度異常，膽紅素升高及CA199、CA125 升高，肝細(xì)胞性黃疸CB、UCB均增加，但以CB增加為主，尿膽原、尿膽紅素輕度增加，ALT、AST明顯增高。胸片示；1、胸主動(dòng)脈瘤，2、肺結(jié)核（陳舊性？）。2013年06月07日上腹部增強(qiáng)CT及血管成像檢查示:胰頭部結(jié)節(jié)繼發(fā)膽道、胰管梗阻。轉(zhuǎn)入后予護(hù)肝、退黃及水溶性維生素、脂溶性

5、維生素等能量營(yíng)養(yǎng)、氯化鉀、氯化鈉等補(bǔ)充電解質(zhì)支持治療。 診斷中醫(yī)診斷：黃疸-陽(yáng)黃 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證西醫(yī)診斷：1.梗阻性黃膽 2.壺腹部腫物中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病診斷為黃疸，應(yīng)注意鑒別陽(yáng)黃、陰黃、急黃、虛黃，陽(yáng)黃多由濕熱之邪所致，黃色鮮明如橘皮，伴發(fā)熱，小便短少，大便干結(jié)。陰黃，脾胃虛寒、寒濕內(nèi)阻、或肝郁脾虛血瘀、其色晦暗，伴畏寒、神疲乏力、氣短。急黃多由邪毒引發(fā)，熱毒熾盛、營(yíng)陰耗傷，色黃如金，伴神昏譫語(yǔ)，壯熱煩渴；虛黃乃血敗不能華色，故見(jiàn)身目發(fā)黃而色淡。根據(jù)患者特點(diǎn)，目前考慮為陽(yáng)黃。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2013年06月09日08時(shí)30分送手術(shù)室在氣管插管全麻下行膽總管空腸R-y吻合術(shù)、膽囊切

6、除、膽總管T管引流術(shù)，術(shù)畢于13時(shí)25分返回病房。術(shù)后留置胃管通暢，胃液呈黃色，留置右頸深靜脈置管暢，周?chē)つw無(wú)紅腫滲液現(xiàn)象。留置腹腔引流管1根通暢，引出液呈淡紅色，留置膽總管T管1根通暢，引出液呈墨綠色，留置尿管通暢，尿液呈淡黃色。予禁食、一級(jí)護(hù)理，面罩給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度Q1h。 術(shù)后予防感染，護(hù)肝，護(hù)胃，能量營(yíng)養(yǎng)，氯化鈉、氯化鉀維持電解質(zhì)平衡、胰島素控血糖、輸血漿補(bǔ)充膠體、加強(qiáng)切口護(hù)理、中醫(yī)以清熱利濕退黃為法。2013年06月09日予拔除胃管，輸冰凍血漿300ml，輸完過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。2013年06月11日予輸冰凍血漿300ml，輸完過(guò)程順利，無(wú)不良反

7、應(yīng)。2013年06月13日予側(cè)MBSQ8h,16:00患者的MBS：26.0mmol/L。遵醫(yī)囑對(duì)癥處理后MBS仍波動(dòng)在較高的數(shù)值，MBS控制效果不明顯。2013年06月14日予測(cè)MBSQ2h，指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無(wú)腹脹。18：37患者心率156次/分，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理后逐漸降至正常范圍。2013年06月15日予輸冰凍血漿200ml，輸完過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。2013年06月17日予停心電監(jiān)測(cè)改測(cè)BP、P 、RQ6h，予拔除腹腔引流管，予拔除尿管，拔管后能自解小便?；颊攥F(xiàn)在精神狀況較前好轉(zhuǎn)，訴：腹部疼痛可忍，無(wú)發(fā)熱，少許咳嗽，白細(xì)胞升高，不排除有外感染的可能，低蛋白血癥，繼續(xù)予抗感染、護(hù)肝、

8、護(hù)腎、能量營(yíng)養(yǎng)、胰島素控制血糖治療。主持人：責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)詳細(xì)，現(xiàn)在我們先到病房查看患者。主持人：通過(guò)床邊查房，了解到責(zé)任護(hù)士工作到位，病房整潔、物品有序；患者能知曉科室主任，護(hù)長(zhǎng)、主管醫(yī)生、主管護(hù)士、疾病相關(guān)知識(shí)及中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)知識(shí)，患者對(duì)我們的這次查房非常感謝。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)該患者中醫(yī)護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士：根據(jù)患者情況提出護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)因素及護(hù)理措施如下。1P.疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）2P.舒適的改變（與疼痛不適、管道刺激有關(guān)）3P.清理呼吸道低效（與久病體虛、脾運(yùn)乏權(quán)有關(guān)）4P.體液不足（與禁食、機(jī)體需要量增加有關(guān)）5P.有管道脫落及引流不暢的可能（與體位不順、導(dǎo)管扭曲有關(guān)）6P.有皮膚

9、完整性受損的可能（與皮膚受壓、血運(yùn)不暢有關(guān)）7P.潛在并發(fā)癥-切口感染（與留置引流管有關(guān))8P.潛在并發(fā)癥-肺部感染（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）9P.潛在并發(fā)癥-膽漏（與膽管受損有關(guān)）1P.疼痛：（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）1I:1)體位：血壓平穩(wěn)后予半臥位，以減輕腹壁張力和疼痛。2）觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。3）觀察術(shù)口有無(wú)滲血現(xiàn)象，妥善固定引流管，避免牽拉、來(lái)回移動(dòng)。4）咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓傷口，防止腹壓增大而增加切口張力加重疼痛。5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少探視，保證其充足的休息和睡眠。6）遵醫(yī)囑予維生素維生素B1穴位注射足三里，艾箱神闕、雙足三里，促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)，減輕腹脹。必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛處理

10、。7）做好心理護(hù)理，指導(dǎo)放松技巧，如有節(jié)律性地深呼吸，聽(tīng)音樂(lè)等。指導(dǎo)患者家屬與其談心，轉(zhuǎn)移注意力。1O：患者疼痛緩解。2P.舒適的改變（與疼痛不適、管道刺激有關(guān)）2I:1)遵醫(yī)囑予管道護(hù)理。2)協(xié)助患者擦浴，選擇舒適體位。3)保持衣褥、床單清潔。4)盡量將各種診療集中進(jìn)行，避免過(guò)多打擾患者。5)遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露塞肛，解大便后及時(shí)清洗會(huì)陰部，放置便盤(pán)要抬高臀部，避免拖拉。2O：患者已拔除胃管，無(wú)不適。3P.清理呼吸道低效（與久病體虛，脾運(yùn)乏權(quán)有關(guān)）3I:1）協(xié)助患者予舒適體位，抬高床頭，利于呼吸。2）鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。3）將患者取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化

11、吸入，應(yīng)用化痰藥物，必要時(shí)備吸痰器。4）保持有效給氧。3O：患者可有效咳嗽、排痰4P.體液不足（與禁食，機(jī)體需要量增加有關(guān)）4I:1)觀察生命體征的變化，觀察皮膚彈性、引流液的量、性質(zhì)、顏色，監(jiān)測(cè)生化值、電解質(zhì)等。2)注意觀察脈搏、血壓及尿量的變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓值，調(diào)節(jié)輸液速度。3)準(zhǔn)確記錄出入量，合理安排輸液種類和輸液速度。4O：病人無(wú)體液不足現(xiàn)象。5P.有管道脫落及引流不暢的可能（與體位不適、導(dǎo)管扭曲有關(guān)）5I:1)移動(dòng)患者時(shí)妥善固定導(dǎo)管，留有活動(dòng)余地，病情穩(wěn)定時(shí)，予半臥位利于引流。2)留置管道標(biāo)示清楚、并標(biāo)明留置時(shí)間、管道深度，做好床頭交接班。3)加強(qiáng)巡視，保持引流管通暢，如自上由下擠

12、壓引流管，防止管道打折、扭曲、受壓導(dǎo)致管口堵塞，每日更換引流袋。4)告知患者及家屬防管道脫落的注意事項(xiàng)及重要性，不能擅自拔除。5o:已拔除胃管、尿管腹腔引流管，T型管固定適宜無(wú)脫落。6P.有皮膚完整性受損的可能（與皮膚受壓，血運(yùn)不暢有關(guān)）6I:1) 評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。 2)予睡氣墊床，建立翻身卡，定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并告知病人及家屬翻身的重要性，使其積極配合，并按摩骨隆突部，受壓部位輪流減壓。 3)及時(shí)更換滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。 4)擦洗時(shí)水溫在50左右，避免用力擦,搓。 適當(dāng)約束雙手，剪短指甲，以免抓破皮膚。 6O:病人皮膚完整。7P.潛在并發(fā)癥-切口感染（與留置引流管

13、有關(guān)）7I:1)術(shù)前指導(dǎo)患者清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷：常規(guī)備皮、更衣。2)保持術(shù)口敷料干燥、固定，若有潮濕及時(shí)更敷，配合紅外線燈照射治療。3)嚴(yán)密觀察各穿刺點(diǎn)及引流管周?chē)つw情況，保持引流袋低于切口平面，防止引流液倒流。4)監(jiān)測(cè)T、P、 R、變化，如有發(fā)熱應(yīng)遵醫(yī)囑處理。5)及時(shí)準(zhǔn)確使用有效抗生素治療。7O:患者無(wú)切口感染發(fā)生。8P.潛在并發(fā)癥-肺部感染（與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)）8I:1)留置胃管，做好管道護(hù)理，及時(shí)傾倒胃液，更換負(fù)壓引流器。每天口護(hù)2次，保持口腔清潔。2)定期協(xié)助患者翻身、拍背，利于痰液排除。3)患者痰液粘稠不宜咳出，遵醫(yī)囑予藥物霧化治療。4)囑其進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，做擴(kuò)

14、胸運(yùn)動(dòng)。8O:病人無(wú)肺部感染。9p.潛在并發(fā)癥-膽漏（與膽管受損有關(guān)）9I:1)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者腹部情況，腹痛的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2)觀察腹腔引流管、T管的位置是否通暢及單位時(shí)間內(nèi)量的變化。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。9O:病人沒(méi)有發(fā)生膽漏。主持人：責(zé)任護(hù)士能針對(duì)該患者的情況提出相應(yīng)的護(hù)理措施，措施落實(shí)到位，確實(shí)可行。那對(duì)于該患者大家還有什么補(bǔ)充嗎？補(bǔ)充發(fā)言黃XX護(hù)士發(fā)言：觀察患者頸深靜脈導(dǎo)管局部皮膚有無(wú)紅腫，以防穿刺點(diǎn)發(fā)炎。黨XX護(hù)士發(fā)言：多與患者溝通，舉相同病種手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。何XX護(hù)士發(fā)言：使用約束帶時(shí)，注意觀察保護(hù)局部皮膚。防止墜床。林XX護(hù)士發(fā)言：

15、協(xié)助患者翻身拍背，利于痰液咳出，以防窒息，教會(huì)患者家屬扣背的方法。黃XX護(hù)士發(fā)言：注意觀察T管的引流情況是否通暢，引流量、顏色、性質(zhì)。妥善固定好T管，防止?fàn)坷?，坐位時(shí)引流袋不能高于髂前上棘，站位時(shí)不能高于腹部，防止膽汁逆流。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣服以防引流管受壓。林XX護(hù)師發(fā)言：患者為高老年患者，有誤吸的可能，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)患者的飲食。有泌尿系的感染的可能，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量達(dá)500ml，遵醫(yī)囑每天予管道護(hù)理，會(huì)陰沖洗。必要時(shí)予膀胱沖洗，以稀釋尿液。黃XX護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：患者存在干性腦病的可能，肝性腦病的分期及各期的臨床表現(xiàn)有哪些？何XX護(hù)士回答：干性腦病可分為四期即：前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡

16、期、昏迷期。1期:以出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常為主，表現(xiàn)：性格改變，出現(xiàn)抑郁或欣快行為改變，出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作睡眠顛倒。2期:表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降、書(shū)寫(xiě)紊亂、語(yǔ)言繼續(xù)不清、人物概念模糊。3期:以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)、反應(yīng)存在或狂躁擾動(dòng)。4期:以神志完全喪失不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對(duì)痛覺(jué)刺激和不適體位尚有反應(yīng)，深昏迷時(shí)各種反射消失，瞳孔常散大。黃敏護(hù)長(zhǎng)：何丹鳳回答非常正確。黃XX護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：患者應(yīng)用乳果糖保留灌腸有何作用？黃XX護(hù)士回答：乳果糖具有細(xì)菌中碳水化合物的底物的作用，能增加細(xì)菌對(duì)氨的利用，使氨進(jìn)入細(xì)胞的蛋白質(zhì)中，從而使氨的產(chǎn)生和吸收，減少、降低血氨，

17、防止其誘發(fā)肝性腦病。黃XX護(hù)長(zhǎng)：黃XX回答的很好。李XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：要注意防止低血糖反應(yīng)，為防止感染應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。觀察T管引流液的性質(zhì)，量，顏色，有一時(shí)間段的對(duì)比，利于觀察患者病情變化。許XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者入院時(shí)目黃、身黃、小便黃，入院治療后應(yīng)評(píng)估患者目黃、身黃、小便黃的情況有無(wú)改善。從而了解梗阻是否得到改善。張XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：要注意保持患者局部皮膚的清潔、干燥，及時(shí)更換尿布濕，保持24小時(shí)出入量的平衡，針對(duì)低鈉血癥，指導(dǎo)其飲食上可加多鹽。羅XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：針對(duì)防止肝性腦病的發(fā)生，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，低脂肪飲食指導(dǎo)，以列清單的模式利于患者及其家屬知曉，患者存在骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，使用約束帶時(shí)注意保護(hù)

18、。黃XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者長(zhǎng)期臥床，要加強(qiáng)肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮。不要放枕頭墊在小腿上防靜脈栓塞。冼XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：禁食時(shí)予口腔護(hù)理。多與患者及其家屬溝通取得配合。梁XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言: 多與患者溝通，做好甚或護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者不良情緒的產(chǎn)生。黃XX護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：患者存在的護(hù)理問(wèn)題-出血，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，特別是血壓及脈搏的變化，保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色性質(zhì)，若引流液大于100ml/h，顏色暫紅，腹脹腹圍增大，伴脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配好處理。黃XX護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：通過(guò)查房，我們要懂得這個(gè)病人術(shù)前要多與病人溝通交流，做好心理護(hù)理，術(shù)后要注意觀察病人的生命體征變化，做好各種管道護(hù)理，防管道打折、扭曲、脫落，要懂得T型管的護(hù)理，督促病人在床上活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助病人翻身拍背，進(jìn)行有效的咳嗽排痰，預(yù)防各種病發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)病人進(jìn)食瘦肉、排骨湯等，多吃蔬菜，忌油膩、辛辣、煎炸刺激食物。主持人：通過(guò)查房我們掌握了阻塞性黃膽的護(hù)理及觀察要點(diǎn)，希望當(dāng)遇到此類病例時(shí)我們懂得應(yīng)用我們所學(xué)的知識(shí)去護(hù)理患者。下面請(qǐng)陸副主任作查房指導(dǎo)陸副主任發(fā)言：一、好的方面：這次查房