社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

1、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷這份問(wèn)卷是收集您對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，為中心制定工作計(jì)劃提供參考依據(jù)。請(qǐng)選 擇最能代表您意見(jiàn)的選項(xiàng)。您的意見(jiàn)將被保密，且不會(huì)影響您現(xiàn)時(shí)或?qū)?lái)所接受的服務(wù)。謝謝!性別口男女年齡 60-69 歲 口70-79 歲 80歲及以上是否有微信月均收入 6000居住狀況口獨(dú)居口與配偶同住口與子女同住其他口是否健康狀況口非常好口較好口一般 較差口很差1、您在基礎(chǔ)醫(yī)療方面存在什么困難？去社區(qū)醫(yī)院難（必填1.1題）社區(qū)醫(yī)院就診難（必填1.2題）做康復(fù)訓(xùn)練難（必填1.3題）慢性病不想長(zhǎng)期住院但又需要治療護(hù)理想了解保健資訊但缺乏正規(guī)信息渠道其他 無(wú)（跳至第4題）1.1去社區(qū)醫(yī)院難的原

2、因是？行動(dòng)不便路途遙遠(yuǎn)其他1.2社區(qū)醫(yī)院就診難的原因是？不會(huì)操作等候過(guò)久其他1.3做康復(fù)訓(xùn)練難的原因是？缺乏硬件缺乏服務(wù)其他2、遇到以上困難時(shí)，您是怎樣應(yīng)對(duì)的？讓他人陪同去社區(qū)醫(yī)院減少去社區(qū)醫(yī)院的頻率自費(fèi)去更方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在家自行護(hù)理或康復(fù)訓(xùn)練自己或家屬學(xué)習(xí)保健知識(shí)其他3、在應(yīng)對(duì)困難的時(shí)候，您遇到了什么麻煩？找不到陪同的人延誤了診療最佳時(shí)期感到經(jīng)濟(jì)壓力得不到專(zhuān)業(yè)的照護(hù)、訓(xùn)練或資訊其他 無(wú)4、您愿意申請(qǐng)以下哪些醫(yī)療相關(guān)服務(wù)？（對(duì)照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）陪診就醫(yī)上門(mén)體檢上門(mén)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練家庭病床其他 無(wú)（選該項(xiàng)須答第4.1題）4.1影響您申請(qǐng)以上服務(wù)的原因是？付費(fèi)程度過(guò)高 沒(méi)有必要 不想麻煩醫(yī)生 信不過(guò)服務(wù) 其

3、他5、您在白天能夠得到的生活照顧狀況（包括自我照顧）：（單選）很好較好存在一定不足 存在較多不足嚴(yán)重缺失6、您每天的飲食是由誰(shuí)來(lái)做的？自己配偶同輩親屬 晚輩親屬 保姆餐館 其他7、您在日常生活的哪些方面存在困難？搞衛(wèi)生做飯（選該項(xiàng)須答7.1題）洗衣服購(gòu)物辦事散步游玩?zhèn)€人衛(wèi)生其他 無(wú)（跳至第10題）7.1做飯方面存在什么困難？下樓買(mǎi)菜不便動(dòng)手做飯不便量太少不好做照顧者沒(méi)空做其他8、遇到以上日常生活的困難，您是怎樣應(yīng)對(duì)的？找家人協(xié)助找街坊鄰居協(xié)助找民政人員、社工或志愿者協(xié)助請(qǐng)家政自己勉強(qiáng)去做其他9、在應(yīng)對(duì)困難的時(shí)候，您遇到了什么麻煩？協(xié)助的人不在的時(shí)候難以應(yīng)對(duì)協(xié)助的人無(wú)法提供滿意的幫助對(duì)家政費(fèi)用感

4、到壓力不想麻煩他人自己狀態(tài)不好的時(shí)候難以應(yīng)對(duì)其他10、在家發(fā)生突發(fā)狀況時(shí)，您是否能得到及時(shí)的幫助？（單選）經(jīng)常可以 有時(shí)可以 不一定 較少可以 極少可以11、能及時(shí)幫助您的人有哪些？配偶 同輩親屬 晚輩親屬 保姆 街坊鄰居 居委社工 物業(yè)保安無(wú) 其他12、您是否能使用平安通進(jìn)行緊急求助？（單選）沒(méi)有申請(qǐng) 不能不確定 能13、您對(duì)家居環(huán)境感到有什么不便或不安嗎？缺乏扶手光照不足衛(wèi)生間不便 無(wú)其他14、您愿意申請(qǐng)以下哪些生活照料相關(guān)服務(wù)？（按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）助餐配餐（不選此項(xiàng)須答14.1題，且跳過(guò)15題）生活照料（不選此項(xiàng)須答14.2題）日托（不選此項(xiàng)須答14.3題）其他 無(wú)14.1對(duì)于配餐，影響您申請(qǐng)

5、的原因是？做飯不成問(wèn)題，因此不需要飯菜出品不能接受價(jià)格不能接受經(jīng)常有約或不能提前確定其他14.2對(duì)于生活照料，影響您申請(qǐng)的原因是？經(jīng)濟(jì)壓力信不過(guò)或不滿意服務(wù)員沒(méi)到非要不可的時(shí)候其他14.3對(duì)于日托服務(wù)，影響您申請(qǐng)的原因是？因行動(dòng)或交通不便而難以前來(lái)日托開(kāi)放時(shí)間不合適不習(xí)慣日托價(jià)格不能接受未到非來(lái)不可的程度其他15、對(duì)于配餐價(jià)格，您的接受程度是？（單選，對(duì)照餐費(fèi)條件表）愿意接受無(wú)奈接受還沒(méi)考慮好16、什么情況下您會(huì)尋求臨時(shí)住所（7天以內(nèi)）？極端天氣（必填16.1題）房屋遭受災(zāi)害（必填16.2題）照顧者臨時(shí)幾天不在出院康復(fù)期自我照顧不便其他無(wú)（跳過(guò)下一題）16.1是哪些極端天氣？寒潮 高溫 臺(tái)風(fēng)其

6、他16.2是哪些災(zāi)害？水淹 火災(zāi)崩塌風(fēng)險(xiǎn)其他17、您會(huì)選擇哪里臨時(shí)安身？親友家 旅館 居養(yǎng)中心臨時(shí)住所（不選此項(xiàng)須答17.1題）其他 無(wú)17.1什么原因影響您申請(qǐng)來(lái)本中心提供的臨時(shí)住所（按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）？交通不便費(fèi)用過(guò)高不習(xí)慣擔(dān)心手續(xù)麻煩其他18、您每天的日程安排如何？（單選）很充實(shí)比較充實(shí)19、您每天做的事情包括？有些空閑空閑時(shí)間較多無(wú)所事事看電視散步 與朋友娛樂(lè)看書(shū)看報(bào)出游聽(tīng)收音參加活動(dòng) 做家務(wù)其他20、您希望來(lái)中心參與什么類(lèi)型的活動(dòng)？無(wú)/不參加（須答第20.1題）自主類(lèi)：棋牌 看電視唱歌或跳舞看書(shū)看報(bào)書(shū)法繪畫(huà)組織類(lèi)：康樂(lè)社交類(lèi)技能學(xué)習(xí)班心理健康類(lèi)政策宣講醫(yī)療類(lèi)：保健講座理療健康體檢康復(fù)訓(xùn)練20.1影響您來(lái)參加活動(dòng)的原因是？不習(xí)慣路途遠(yuǎn)不感興趣其他21、您需要陪伴的時(shí)候希望社工提供哪些服務(wù)（無(wú)償）？電話問(wèn)候（頻率：/次）上門(mén)探訪（頻率：/次）開(kāi)展活動(dòng)（頻率：/次）其他 不需要22、您怎樣看待立遺囑這件事？（單選）不會(huì)考慮，拒絕談?wù)摃翰豢紤]，比較久遠(yuǎn)暫不需要考慮過(guò)，但不知道