疼痛及其藥物治療精選課件

1、教學(xué)目標(biāo)掌握嗎啡、芬太尼的臨床應(yīng)用、臨床常用劑型掌握癌癥疼痛治療的三階梯止痛原則及代表藥物熟悉對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)理、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。熟悉嗎啡的典型不良反應(yīng)及防治。了解輔助鎮(zhèn)痛藥物 疼痛的定義及對(duì)機(jī)體的意義 疼痛的定義疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，疼 痛經(jīng)常是主觀的。伴隨或有潛在的組織損傷。每個(gè)人在生命的早期通過(guò)損傷學(xué)會(huì)表達(dá)疼痛的確切 詞匯。 1979 國(guó)際疼痛協(xié)會(huì) （IASP）“總疼痛”的概念 總疼痛抑郁丟失了工作、收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏無(wú)依無(wú)靠的感覺(jué)軀體的外傷，手術(shù)、癌痛神經(jīng)受損憂慮擔(dān)憂家庭和資金懼怕死亡憤怒診斷延誤寡言的醫(yī)生治療失敗不來(lái)探視的朋友們疼痛：第

2、五生命體征現(xiàn)認(rèn)為疼痛是一種生命體征：同呼吸、脈搏、心率、血壓一樣，具有重要的生物學(xué)意義是病人身心健康和生活質(zhì)量的指標(biāo)，應(yīng)有效緩解疼痛疼痛的定義及對(duì)機(jī)體的意義 疼痛對(duì)機(jī)體的意義 保護(hù)機(jī)體 疼痛使人感到危險(xiǎn)，肢體出現(xiàn)逃避反射 出汗，血壓升高，心率加快，代謝增強(qiáng) 調(diào)動(dòng)防御機(jī)制，保護(hù)機(jī)體疼痛的定義及對(duì)機(jī)體的意義就醫(yī)警示50病人因疼痛而就診疼痛的定義及對(duì)機(jī)體的意義持續(xù)性疼痛令人不安，焦慮，身體狀況惡化。無(wú)可奈何時(shí)，甚至自殺來(lái)尋求解脫。疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響生理功能減退力量和耐力降低惡心，食欲差睡眠不好或失眠社會(huì)社會(huì)活動(dòng)減少性功能和情感減低外貌改變?cè)黾幼o(hù)理人員負(fù)擔(dān)心理消遣娛樂(lè)受限焦慮恐懼加重抑郁個(gè)人苦惱不能

3、集中精神過(guò)度考慮身體的疼痛疼痛的定義及對(duì)機(jī)體的意義要求解決疼痛是患者的權(quán)利； 解決疼痛的是醫(yī)生、社會(huì)的責(zé)任疼痛的分類（不同分類方法）：急性疼痛：3個(gè)月內(nèi) (外傷、術(shù)后疼痛)慢性疼痛：3個(gè)月以上 惡性疾病相關(guān)的疼痛（慢性惡性疼痛） 各種晚期腫瘤疼痛慢性非惡性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛、關(guān)節(jié)組 織疼痛疼痛發(fā)生的機(jī)制4個(gè)基本過(guò)程：傳導(dǎo) 傳遞 調(diào)節(jié) 感知疼痛的發(fā)生機(jī)制有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞疼痛的分級(jí)(評(píng)估) 1. 0-10 數(shù)字分級(jí)法 2. 面部表情評(píng)估法 疼 痛 分 級(jí) 法0-10數(shù)字分級(jí)法（NRS） 04為輕度，56為中度，710為重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)痛 極

4、痛疼 痛 分 級(jí) 法0 1 2 3 4 5 6Wong-Baker面部表情評(píng)估法（The Modified WongBaker Faces Scale） 直觀真實(shí)，沒(méi)有文化背景的要求，常用于小兒、及表達(dá)困難者， 疼痛治療的基本原則 明確診斷，區(qū)分急性疼痛、慢性疼痛，確定疼痛的原因 藥物是對(duì)癥治療，不能去除病因 通常采用綜合治療方法：心理治療、物理治 療與藥物治療相結(jié)合 疼痛的治療藥物治療 介入治療心理治療藥物治療非甾體抗炎藥 Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDs） 阿片類（麻醉）鎮(zhèn)痛藥（Narcotic analgesic ） 輔助鎮(zhèn)痛用藥非

5、甾體抗炎藥 Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDs）非甾體抗炎藥概述藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 1952年保泰松應(yīng)用于臨床，國(guó)際上首次提出非甾 體抗炎藥(NSAIDs)的概念 1971年證實(shí)NSAIDs的共同作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán) 氧化酶(COX),減少或阻斷前列腺素的合成(PGs)， 實(shí)現(xiàn)其抗炎作用1898年阿司匹林問(wèn)世第一個(gè)非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥的分類(化學(xué)結(jié)構(gòu))環(huán)氧合酶的生理、病理功能COX-1(功能酶)COX-2（誘導(dǎo)酶）花生四烯酸抑制誘導(dǎo)生成多種前列腺素(PG)炎癥反應(yīng)生理作用胃黏膜小腸腎臟血小板NSAIDs環(huán)氧化酶(COX)花 生 四 烯 酸 血

6、栓素 A2 前列環(huán)素 前列腺素 E2 (血小板) (胃腸粘膜) (腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥非甾體類藥物副 作 用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能抑 制抑 制COX-1COX-2藥理作用解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用抑制血小板凝集1.解熱作用 治療劑量下，可使升高的體溫降低，對(duì)正 常體溫不發(fā)揮作用2. 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用為中等有效鎮(zhèn)痛范圍 頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng) 輕、中度的癌痛(聯(lián)合阿片類)無(wú)效鎮(zhèn)痛范圍： 內(nèi)臟平滑肌絞痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛不產(chǎn)生欣快感，無(wú)成癮性存在劑量封頂效應(yīng)，不宜盲目增加劑量3.抗炎作用抗炎機(jī)理：與鎮(zhèn)痛機(jī)理類似 NSAIDs通過(guò)抑制COX2從而抑制前列腺素等物質(zhì)的生成，實(shí)現(xiàn)抗炎抗

7、風(fēng)濕作用。 4.抑制血小板凝集與抑制血栓素A2(TAX2)的合成與釋放有關(guān)NSAIDs不良反應(yīng)NSAIDs是臨床使用最廣泛的一類藥物 全球 3400萬(wàn)人/天使用NSAIDs。據(jù)統(tǒng)計(jì)，NSAIDs使用者胃腸道出血比例較不使用者高5倍。NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道損傷對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)肝、腎臟的損害對(duì)血液系統(tǒng)的影響過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)1.胃腸道損傷重點(diǎn)表現(xiàn)：上腹疼痛、惡心、消化不良食管炎、 十二指腸糜爛、潰瘍、胃腸穿孔 及出血 各種給藥途徑均可增加胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)易感者：消化潰瘍史、高齡、合用皮質(zhì)激素、 聯(lián)用多種NSAIDs環(huán)氧化酶(COX2) 選擇性抑制劑環(huán)氧化酶COX2的選擇性IC50：抑制50的環(huán)

8、氧化酶活性所需藥物的濃度 IC50的值越小，藥物抑制酶的能力越強(qiáng)， 即藥物的選擇性越強(qiáng)IC50 COX2 / IC50 COX1的比值NSAIDs對(duì)COX的選擇性的表述方法用IC50 COX2 / IC50 COX1的比值 比值越小，對(duì)COX2的選擇性越強(qiáng)，其胃腸 道不良反應(yīng)越小 A藥: IC50 COX2 / IC50COX10.001/0.010.1 B藥: IC50 COX2 / IC50 COX10.1/0.00110依據(jù)對(duì)COX1和COX2的選擇性進(jìn)行分類對(duì)正常的胃腸道系統(tǒng)而言，藥物對(duì)COX2的選擇性越強(qiáng)，安全性越好。 如：塞來(lái)昔布雙氯芬酸2.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響表現(xiàn)：水腫、高血壓、心

9、梗、腦卒中選擇性和非選擇性COX抑制劑都存在心血管風(fēng)險(xiǎn)2004.9(merck) 羅非昔布從市場(chǎng)撤出2005-04-07 FDA發(fā)表聲明！嚴(yán)重心血管不良事件增加(水腫、高血壓、急性心梗、腦卒中等)，可能是NSAIDs(阿司匹林除外)的一種“類效應(yīng)”3.對(duì)肝腎的影響肝：轉(zhuǎn)氨酶升高 肝細(xì)胞壞死。 長(zhǎng)期大量服用對(duì)乙酰氨基酚，代謝產(chǎn)物N- 乙酰-對(duì)苯醌亞胺(NAPQI)致肝損害 腎：急性腎衰、腎病綜合征、急性間質(zhì)性腎 炎、腎小球腎炎 4. 對(duì)血液系統(tǒng)的影響常見(jiàn)：粒細(xì)胞減少和再生障礙性貧血。 一般發(fā)生率不高5.過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)：皮疹、蕁麻疹、瘙癢及光敏阿司匹林：急性哮喘發(fā)作，可致死 詢問(wèn)既往過(guò)敏史NSA

10、IDs不良反應(yīng)的防治 嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)癥，防治濫用。 劑量個(gè)體化，小劑量開(kāi)始，短期應(yīng)用。 不主張聯(lián)用 1. 掌握適應(yīng)癥，合理應(yīng)用NSAIDs不良反應(yīng)的防治考慮危險(xiǎn)因素： 消化道潰瘍病 飲酒、吸煙、 使用皮質(zhì)激素和華法令 孕婦、兒童及年齡60 合并有心血管、腎、高血壓、肝病等慢性疾病NSAIDs不良反應(yīng)的防治 2.監(jiān)測(cè)副反應(yīng) 定期檢查大便潛血及血常規(guī)，治療前及治療 期間檢查腎功能，忌煙酒，少服酸性飲料及 咖啡NSAIDs不良反應(yīng)的防治3.聯(lián)合用藥 加用胃粘膜保護(hù)劑：奧美拉唑、雷尼替丁NSAIDs藥物分述 阿司匹林 對(duì)乙酰氨基酚 布洛芬 雙氯芬酸 塞來(lái)昔布一、阿司匹林：乙酰水楊酸 ace

11、tylsalicylic acid唯一的特異性COX1抑制劑小劑量(0.3g/d)抗血小板凝集作用大劑量用于解熱鎮(zhèn)痛一、阿司匹林：乙酰水楊酸注意：過(guò)敏反應(yīng)：哮喘患者禁用 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用增加出血傾向 解熱鎮(zhèn)痛：成人：300600mg.3次/日 或必要時(shí) 預(yù)防血栓和心肌梗塞：25250mg/次/日二、對(duì)乙酰氨基酚(Acetaminophen)重點(diǎn)適用于輕、中度的疼痛： 頭痛、關(guān)節(jié)肌肉痛、牙痛、痛經(jīng)、創(chuàng)傷或術(shù)后疼痛、癌痛 現(xiàn)已被多個(gè)疼痛指南列為慢性疼痛、癌痛、 骨關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥物 主要優(yōu)點(diǎn)：高度耐受性，低全身副作用， 與其他藥物合用，不易發(fā)生不良反應(yīng) 老人與兒童適用 (3歲以下慎用)二

12、、對(duì)乙酰氨基酚(Acetaminophen)藥動(dòng)學(xué)：肝臟代謝，代謝產(chǎn)物 N-乙酰對(duì)苯醌亞胺(NAPQI) 可導(dǎo)致肝損害。劑量：1.成人500mg1000mg/次,34次/天 2.推薦2g/日，最大劑量不超過(guò)4g/日 3. 治療發(fā)燒不超過(guò)3天，止痛不宜超過(guò)10天 4. 12歲以下兒童服用此類藥物時(shí)，應(yīng)按照年齡 或體重精確計(jì)算每次的服用劑量 1015毫克/公斤 ， 5次/天二、對(duì)乙酰氨基酚(Acetaminophen)（1）在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，尤其是應(yīng)用巴比妥類或抗驚厥藥的患者，長(zhǎng)期使用本品時(shí)，更有發(fā)生肝臟毒性的危險(xiǎn)。（2）本品與氯霉素合用，可延長(zhǎng)后者的半衰期，增強(qiáng)其毒性。對(duì)乙酰氨基酚

13、復(fù)方制劑警惕藥物過(guò)量！ 大部分人不了解不良反應(yīng)很可怕 2007年美國(guó)密歇根州醫(yī)科大學(xué)調(diào)查104位患者，其中絕大部分人在過(guò)去6個(gè)月中都曾用過(guò)含對(duì)乙酰氨基酚的藥物，但是沒(méi)有一位能說(shuō)出最大服用劑量； 超過(guò)60%的受訪者表示，從沒(méi)有人向他們講過(guò)最大劑量和不良反應(yīng)；僅43%的人知道服用過(guò)量會(huì)引起肝損害。警惕藥物過(guò)量！ 乙酰氨基酚又稱撲熱息痛，歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥， 如今在很多止疼藥、退燒藥、感冒藥中都含有 其中大部分為非處方藥，許多人認(rèn)為這是一類很安全的藥物不良反應(yīng)救治肝損害早期使用N乙酰半胱氨酸灌注治療腎臟毒性與代謝物非那西丁有關(guān)，但極少發(fā)生，腎功能不全可用藥。三、雙氯芬酸：Diclofenac 扶他

14、林鎮(zhèn)痛作用較阿司匹林強(qiáng)2050倍關(guān)節(jié)滑液中濃度高于血漿濃度，可維持12h。適應(yīng)癥：肌肉、關(guān)節(jié)扭傷拉傷，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎腰背部疼痛，軟組織損傷。術(shù)后疼痛 劑 型腸溶片緩釋片：25mg腸溶顆粒 和 50mg緩釋顆粒 血藥濃度穩(wěn)定，每日服藥1次軟膏劑：扶他林乳膏劑 四、美洛昔康 (莫比可)選擇性COX2抑制劑半衰期長(zhǎng)25h，一日一次給藥適應(yīng)癥：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎(疼痛、退性行病變)的對(duì)癥治療禁忌癥：消化性潰瘍、慢性疼痛控釋藥物治療表現(xiàn)：呼吸變深，變慢高危：低齡(新生兒)、肺部疾病2.呼吸抑制 疼痛是最大的呼吸抑制拮抗劑，呼吸抑制永遠(yuǎn)發(fā)生在不痛的患者徒手搶救最便捷方法強(qiáng)刺激喚醒患者或疼痛刺激阿

15、片類藥物副作用3. 便 秘阿片類藥物唯一終身不耐受的副作用，慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物最突出的病發(fā)癥。非藥物治療：運(yùn)動(dòng)，粗纖維食物 番瀉葉、乳果糖藥物治療：阿片受體拮抗劑（受體） 甲基納曲酮 納洛酮阿片類藥物副作用4. 瘙癢：首選抗組胺藥(撲爾敏、賽庚定)5. 肌僵直、肌陣攣和驚厥 肌僵直： 靜脈迅速給藥和長(zhǎng)期高劑量治療時(shí) 芬太尼類發(fā)生率高 治療：肌松藥、阿片受體拮抗劑 肌陣攣： 通常為自限性阿片類藥物副作用 6.鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙 7.縮瞳 8.耐受性、軀體依賴和精神依賴阿片類鎮(zhèn)痛藥物分述嗎啡羥考酮哌替啶(杜冷丁)芬太尼阿片受體拮抗劑嗎 啡重點(diǎn)的重點(diǎn) 口服存在首過(guò)效應(yīng)，生物利用度為304

16、0。 皮下、肌肉和靜脈注射嗎啡無(wú)首過(guò)效應(yīng)，生物利用度 接近100 靜脈注射后10%透過(guò)血腦 屏障發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。嗎 啡代謝：肝代謝，3代謝物 1.去甲嗎啡 2.嗎啡-3-葡萄糖醛酸 主要代謝物，無(wú)藥理活性 3.嗎啡-6-葡萄糖醛酸 占10，藥理活性強(qiáng)于嗎啡 排泄：腎排泄，終末半衰期34h嗎啡：癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥WHO推薦的重度癌痛的標(biāo)準(zhǔn)用藥阿片類藥物中最經(jīng)典，研究最深入的藥物。對(duì)各類疼痛均有效，特別是癌痛除鎮(zhèn)痛外，還可減輕疼痛引起的焦慮、 緊張等情緒嗎 啡 劑量隨疼痛程度調(diào)節(jié)，無(wú)劑量封頂效應(yīng) 多種劑型，多種給藥途徑 1980年硫酸嗎啡控釋片問(wèn)世，使血藥濃度 穩(wěn)定，增加的藥物的安全性 嗎啡的臨

17、床應(yīng)用 1.鎮(zhèn) 痛強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)封頂效應(yīng) 中重度疼痛和慢性癌痛：嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)，心 肌梗死等引起的劇痛。 不主張作為緩解膽道平滑肌絞痛的一線藥物。 嗎啡的臨床應(yīng)用2. 心源性哮喘的輔助治療3. 鎮(zhèn)咳、止瀉 鎮(zhèn)咳：可待因 止瀉：阿片酊，阿片堿嗎啡的不良反應(yīng)嗜睡、眩暈、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、便秘、排尿困難等呼吸抑制不常見(jiàn)，最嚴(yán)重的副反應(yīng)。嗎啡的中毒癥狀：昏迷、瞳孔針眼狀縮小、呼吸高度抑 制、血壓降低至休克解救： 1.人工通氣、吸氧 2.補(bǔ)充血容量維持循環(huán) 3.阿片受體拮抗劑嗎啡禁用禁用： 呼吸抑制 慢性阻塞性肺病 肺心病 嚴(yán)重肝功能障礙 待產(chǎn)婦女和產(chǎn)婦止痛美施康定 MS CONTIN重點(diǎn)硫

18、酸嗎啡控釋片 morphine sulfate2.最初應(yīng)用本品者 10或20mg/12hr NRS 7 分 劑量加50100 NRS 56分 劑量加2550 NRS4分 劑量加25 NRS 4分 且不良反應(yīng)嚴(yán)重，考慮減量1.原則上從低劑量開(kāi)始，在2472小時(shí)內(nèi)滴定至較理想的劑量3.必要時(shí)，阿片類即釋片備用 6.美施康定：也可用于直腸給藥5.必須完整吞服、切勿嚼碎美施康定 MS CONTIN4. 正在服用弱阿片類藥物或 已服過(guò)阿片類藥物服用30mg/12h開(kāi)始，必要時(shí)可增加到60mg/12h若還需更高劑量時(shí)，則可根據(jù)具體情況增加25%50%PCA (Patient-Controlled Anal

19、gesia) 患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)重點(diǎn)預(yù)先設(shè)定鎮(zhèn)痛程序鎮(zhèn)痛裝置：植入式電子微量注射泵鎮(zhèn)痛部位： 靜脈、肌肉、皮下、硬膜外、鞘內(nèi)注射針置于鎮(zhèn)痛部位患者通過(guò)按鈕激活自控鎮(zhèn)痛控制器自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛流程PCA (patient-Controlled Analgesia)自控鎮(zhèn)痛技術(shù)嗎啡類藥物劑量換算表奧施康定，oxycontin鹽酸羥考酮控釋片奧施康定的劑量規(guī)格:： 5mg/片, 20mg/片奧施康定，oxycontin與嗎啡相比的優(yōu)點(diǎn)重點(diǎn) (1)止痛作用迅速而持久：藥物吸收呈雙相吸收峰，38即時(shí)釋放,62緩慢釋放,因此用藥后1小時(shí)以內(nèi)可快速起效、平穩(wěn)持續(xù)鎮(zhèn)痛達(dá)12小時(shí) (2)高效：口服生物利用度6087(嗎

20、啡30%左右)，生物利用度的個(gè)體差異較小 ，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍。 (3)方便：12小時(shí)服藥一次；藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間快，調(diào)整方便快捷。 (4)安全：活性代謝產(chǎn)物濃度低，臨床長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)代謝產(chǎn)物積蓄現(xiàn)象的危險(xiǎn)性較嗎啡低。哌替啶(杜冷丁)止痛作用為嗎啡的1/10。常用于術(shù)中的輔助用藥（局部麻醉）。只用于急性疼痛，不推薦長(zhǎng)時(shí)間、大劑量反復(fù)應(yīng)用。口服生物利用度低，一般不用。代謝物去甲哌替啶毒性，腎功能不全易蓄積。不適用于慢性疼痛和癌痛的治療。芬太尼強(qiáng)效 臨床麻醉中使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥 注射劑：麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛 緩釋制劑：癌癥止痛 其他止痛藥無(wú)法有效控制的慢性疼痛芬太尼緩釋制劑禁用于治療短期或輕度

21、疼痛, 包括頭疼或偏頭疼、急性疼痛、術(shù)后疼痛或 外傷所致疼痛等;禁用于初次或偶爾使用阿片類止痛劑的患者 芬太尼 分子量小、脂溶性高，易透過(guò)血腦屏障。 持續(xù)用藥血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，血藥濃度易穩(wěn)定。 1960年合成，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的100倍副作用與嗎啡類似：呼吸抑制、肌僵直等 芬太尼新型緩釋制劑芬太尼口頰含片芬太尼口腔黏膜貼片芬太尼透皮貼劑 芬太尼透皮貼劑 fentanyl transdermal system（Duragesic , 多瑞吉）芬太尼透皮貼劑的四種規(guī)格25ug/h 10.5cm250ug/h 21cm275ug/h100ug/h每1h藥物的釋放量用藥面積與藥物釋放量和血藥濃度成正比芬

22、太尼透皮貼劑的優(yōu)點(diǎn)低分子量，高脂溶性易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。與口服阿片類藥物等效劑量，便秘副作用低，患者更易耐受。3日一帖使用方便藥效穩(wěn)定，無(wú)封頂效應(yīng)，不易發(fā)生中毒。多瑞吉?jiǎng)┝繐Q算未使用過(guò)阿片類藥物的患者應(yīng)以多瑞吉最低劑量25ug/h為初始劑量。 對(duì)已使用阿片類藥物者，應(yīng)按下述過(guò)程將 口服和腸外給藥轉(zhuǎn)變成應(yīng)用多瑞吉 1. 計(jì)算以前24h止痛藥的用量 2. 將上述需要量轉(zhuǎn)化為等效的口服嗎啡劑量 3. 24h口服嗎啡劑量轉(zhuǎn)化為多瑞吉的劑量多瑞吉?jiǎng)┝繐Q算根據(jù)嗎啡每日口服嗎啡劑量得出芬太尼推薦劑量 芬太尼透皮貼劑每小時(shí)釋放的劑量（ug）= 口服嗎啡日用量（ mg）/d1/2例：口服嗎啡100mg/d 10

23、0mg/250 mg 相當(dāng)于50ug芬太尼透皮貼劑每小時(shí)釋放量多瑞吉首帖管理要點(diǎn)重點(diǎn)第一帖盡量在早晨使用，需全天評(píng)估患者的生命體征和疼痛強(qiáng)度。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成。第一帖使用時(shí)需同時(shí)使用長(zhǎng)效阿片制劑，或能維持12h止痛作用的合劑。一帖原則上使用72h，最短不超過(guò)48h。多瑞吉首帖管理要點(diǎn)重點(diǎn)如一日突發(fā)疼痛超過(guò)4次，提示可能存在基礎(chǔ)止痛不足。應(yīng)將一天內(nèi)所有制止突發(fā)痛的藥物總量換算成透皮貼劑用量。告知患者首次使用貼劑時(shí)發(fā)揮作用至少應(yīng)在612h之后。芬太尼透皮貼劑的注意事項(xiàng)芬太尼透皮貼劑不能切開(kāi)或分割，有破損的貼劑不能使用。因其可能會(huì)導(dǎo)致藥物異常釋放。下列情況使用芬太尼透皮貼劑時(shí)應(yīng)注意慢性肺疾病患

24、者腦外傷及顱內(nèi)高壓者心臟疾病患者肝、腎功能損害者發(fā)熱或體外受熱者特殊人群(老人、兒童)阿片受體拮抗劑 對(duì)受體有很強(qiáng)的親和力，但無(wú)激動(dòng)作用。 與阿片類藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合阿片受體，產(chǎn)生拮 抗作用阿片受體拮抗劑 納洛酮： 應(yīng)用 拮抗阿片受體急性中毒的呼吸抑制 手術(shù)結(jié)束后拮抗阿片藥物的殘余作用 解救乙醇中毒 納曲酮： 應(yīng)用 阿片類成癮者的治療 阿片成癮者脫毒后預(yù)防復(fù)吸的輔助用藥 乙醇依賴的輔助治療 甲基納曲酮： 適應(yīng)癥：便秘 胃腸功能紊亂 惡心嘔吐 瘙癢癥 呼吸抑制曲 馬 多中樞鎮(zhèn)痛藥，非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥阿片受體激動(dòng)劑，成癮性低不納入阿片類藥物管理，屬于二類精神藥品鎮(zhèn)痛作用：較強(qiáng)，常用于中度至重度的疼痛。

25、類似可待因適用于：中、重度疼痛(手術(shù)、創(chuàng)傷)曲馬多的作用機(jī)制 雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制 1. 激動(dòng)阿片u受體 2. 抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的重?cái)z取曲 馬 多副作用： 幾乎無(wú)呼吸及心血管副作用，成癮性小。 便秘、嗜睡和鎮(zhèn)靜作用也低于阿片類 惡心、嘔吐常見(jiàn)；出汗，口干 劑量過(guò)高可產(chǎn)生5羥色胺綜合癥給藥方式：口服、直腸、靜脈或肌肉鹽酸曲馬多緩釋片 (奇曼丁，Tramal ) 口服，起始劑量50mg/次，1日2次。服用23日，無(wú)嚴(yán)重副作用增至100mg/次，最大日劑量400mg藥物依賴性（成癮性）鹽酸曲馬多成癮的現(xiàn)象，近期在世界范圍內(nèi)都有發(fā)現(xiàn)。我國(guó)2008.1.1將其納入二類精神藥管理 正常人如每天服用曲馬多

26、200毫克，大約6個(gè)月后會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，而如果每天服用300到400毫克（6到8顆藥）甚至更多，可在短期內(nèi)上癮。 臨床鎮(zhèn)痛輔助用藥輔助用藥可用藥癌癥疼痛三階梯的任何一個(gè)階段?？舍槍?duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果增加輔助藥物并不意味著阿片類藥物不好，而是由阿片類藥物的藥理學(xué)性質(zhì)決定的癌痛三階梯治療原則重點(diǎn)1986WHO提出鎮(zhèn)痛藥物的三階梯治療原則20年實(shí)踐，方案行之有效，繼續(xù)推廣。伴隨新藥物、新劑型的不斷出現(xiàn)，癌痛的三階梯治療原則有了新的內(nèi)涵。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則重點(diǎn)非阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥物疼痛消失輕度中度重度基本原則重點(diǎn)1、按階梯給藥2、首選無(wú)創(chuàng)(口服，經(jīng)皮)給藥3、按時(shí)給藥4、用藥個(gè)體化5、 注意其他問(wèn)題的處理： 焦慮、抑郁的處理 不良反應(yīng)防治對(duì)乙酰氨基酚階首選鎮(zhèn)痛藥 聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)合并用藥的首選配伍藥階藥物二階藥物可待因：弱阿片類，約為嗎啡鎮(zhèn)痛作用的1/10 鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，呼吸抑制少氨酚待因：安度芬 氨酚待因：可待因15mg 對(duì)乙酰氨基酚300mg曲馬多：非阿片類藥物，不按阿片類藥物管理 雙重作用機(jī)制 口服緩釋制劑：50mg100mg，bid三階藥物 嗎啡 即釋制劑：10mg，每4h一次。確定鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量。