環(huán)境及理化因素?fù)p傷和救護(hù)措施

1、環(huán)境及理化因素?fù)p傷和救護(hù)措施概述 中暑、淹溺和電擊傷是三種常見的環(huán)境及理化因素?fù)p傷，其發(fā)病的共同特點(diǎn)是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子，既往健康的人遭遇此類損傷也會很快出現(xiàn)危及生命的病理生理變化，因此這三種損傷均屬于環(huán)境性急診。第一節(jié) 中 暑(heat stroke) 中國“三大火爐”之一的南京近來高溫持續(xù)不下，盡管江蘇省氣象部門發(fā)布高溫警報(bào)，提醒民眾身體狀況避免中暑，但南京市各大醫(yī)院重度中暑的成年人明顯增多，不少兒童出現(xiàn)病情兇險(xiǎn)的“高熱驚厥”。南京市1994年中暑達(dá)3000余例，重度103例，死亡7.8%。武漢是火爐城市，每年中暑多 中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)

2、中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患。 臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，但臨床上常難以嚴(yán)格區(qū)分，可多種類型混合存在。 1機(jī)體產(chǎn)熱增加 在高溫或在強(qiáng)熱輻射下從事長時間勞動，機(jī)體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積，如果沒有足夠的防暑降溫措施，就容易發(fā)生中暑。 2機(jī)體散熱減少 在濕度較高和通風(fēng)不良的環(huán)境下從事重體力勞動也可發(fā)生中暑。 3機(jī)體熱適應(yīng)能力下降 熱負(fù)荷增加時，機(jī)體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對熱的適應(yīng)能力下降，機(jī)體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中

3、暑。 病因 中暑的常見誘因包括年老、體弱、營養(yǎng)不良、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽、穿緊身不透氣衣褲、水土不服、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥、應(yīng)用阿托品等。中暑的病死率介于2070%，50歲以上可高達(dá)80%，體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關(guān)。發(fā)病機(jī)制 正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持在37左右。當(dāng)環(huán)境溫度在35以下時，通過輻射、傳導(dǎo)與對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70%。當(dāng)空氣干燥、氣溫超過35時，蒸發(fā)散熱幾乎成為機(jī)體最重要也是唯一的散熱方式。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生

4、高熱，引起組織損害和器官功能障礙。中暑的臨床表現(xiàn)1、先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨?。2、輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外，體溫至38以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。如進(jìn)行及時有效處理，常常于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。3、重度中暑：包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三型。中暑的臨床表現(xiàn)3、重度中暑：1)熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈勞動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)

5、生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重體鈉缺失和過度通氣有關(guān)。熱痙攣也可為熱射病早期表現(xiàn)。中暑的臨床表現(xiàn) 2)熱衰竭：此型最常見，多見于老年、兒童和慢性疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@脫水征，如心動過速、直立性低血壓或暈厥?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣。體溫可輕度升高，熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中間過程，如不治療可友展為熱射病。 3)熱射?。菏且环N致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度41）和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。臨床上根據(jù)發(fā)病時患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機(jī)制分為勞力型熱射病和非勞力型熱射病。 三、救治與護(hù)

6、理 急救原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器功能。（一）現(xiàn)場救護(hù)1、脫離高溫環(huán)境 20 25房間平臥休息。2、降溫 體溫低于38三、救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、降溫 迅速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵。降溫速度決定患者預(yù)后。通常應(yīng)在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38左右。三、救治與護(hù)理(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。三、救治與護(hù)理(2)藥物降溫：與物理降溫同時使用2對癥及支持治療(1)糾正水、電解質(zhì)紊亂：(2)及時發(fā)現(xiàn)和防治器官功能不全：(3)適當(dāng)

7、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（三）護(hù)理措施1、給予半臥位，血壓過低患者取平臥位?；杳曰颊咭３謿獾劳〞?，及時清除鼻咽分泌物，充分供氧。2、保持有效降溫(1)環(huán)境降溫：安置在空調(diào)房間(2)體表降溫：重點(diǎn)冰帽頭部降溫(3)體內(nèi)中心降溫：冰鹽水200ml灌腸降溫時應(yīng)注意：冰袋放置位置準(zhǔn)確，注意及時更換，禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降溫過程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周圍血管收縮，導(dǎo)致皮膚血流瘀滯。老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，不能耐受4冰浴，應(yīng)禁用。應(yīng)用冰帽、冰槽行頭部降溫時，應(yīng)及時放水和添加冰塊。（三）護(hù)理措施3、密切觀察病情變化

8、(1)降溫效果的觀察：降溫過程中應(yīng)密切監(jiān)測肛溫。觀察末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果。如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。（三）護(hù)理措施(2)并發(fā)癥的監(jiān)測：監(jiān)測尿量、尿色、尿比重，以觀察腎功能狀況。密切監(jiān)測血壓、心率，有條件者可測量中心靜脈壓，防治休克。監(jiān)測動脈血?dú)?、神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化。嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間、凝血活酶時間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原，以防DIC。監(jiān)測水、電解質(zhì)失衡。(3)觀察與高熱同時存在的其他癥狀：以協(xié)助診斷。4、對癥護(hù)理口腔護(hù)理：皮膚護(hù)理：高熱驚厥護(hù)理：防止舌咬傷。愛人和爸媽溺水，你先救誰？非誠勿擾主持人孟非的回答是：我先把問這個問題的人扔下水。外國人的回答是什

9、么？第二節(jié) 淹溺 淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機(jī)體處于危急狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死，如心臟未停搏則稱近乎溺死。在我國，淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%發(fā)生在游泳池。淹溺是我國人群意外死亡的第三位剛剛參加完高考倆學(xué)生溺水身亡 打撈現(xiàn)場 一家7口清明節(jié)溺亡2015年4月5日下午，廣東汕頭發(fā)生一起7人溺水死亡事故。汕頭市潮陽區(qū)金灶鎮(zhèn)一名小孩到水庫邊洗手不慎滑入水中，其父母、兄弟姐妹及其他親戚等7人試圖自行救援，卻因不習(xí)水性而相繼溺

10、水。釋小龍助理不慎溺水身亡2013年浙江衛(wèi)視推出的跳水真人秀節(jié)目中國星跳躍傳出不幸消息，參賽明星釋小龍的一名工作人員因意外溺水身亡 一、病因與發(fā)病機(jī)制 淹溺多見于兒童、青少年和老年人，常見的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災(zāi)害等，偶有投水自殺者。 人淹沒于水中后，本能地出現(xiàn)反射性屏氣和掙扎，避免水進(jìn)入呼吸道。但由于缺氧,被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。 據(jù)發(fā)生機(jī)制，可分為兩類：干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受強(qiáng)烈刺激（驚慌、恐懼等），引起喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占10% 20

11、%。濕性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，病人很快出現(xiàn)神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，約占80%90%。據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。淹溺分類根據(jù)發(fā)生水域 海水淹溺 高滲性液體：含氯化鈉、鈣鹽和鎂鹽肺水腫，血容量降低、低蛋白血癥、高鈉血癥高鈣血癥：心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停高鎂血癥：抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋 肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低淡水淹溺低滲性液體進(jìn)入血液循環(huán)，血容量劇增引起肺水腫和心衰紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血高鉀血癥：心搏驟停血紅蛋白血癥：血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎衰竭 常見原因缺乏游泳能力意外落

12、水在游泳過程中，肢體抽搐或被植物纏繞淺水區(qū)跳水，發(fā)生顱腦外傷潛水意外入水前飲酒過量或使用過量的鎮(zhèn)靜藥物患有某種不能游泳的疾病而游泳時疾病急性發(fā)作病情評估與判斷1、病史 應(yīng)詳細(xì)了解淹溺發(fā)生的時間、地點(diǎn)和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場施救情況，以指導(dǎo)急救。2、臨床表現(xiàn) 淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)。(1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。臨床表現(xiàn)(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安，抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、

13、急促或停止。肺部可聞及干濕性啰音，心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。輔助檢查淡水淹溺：出現(xiàn)低鈉、低氧血癥，溶血時可發(fā) 生高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽性海水淹溺：血鈉、血氯輕度增高，并可伴血 鈣、血鎂增高肺部X線片：肺水腫，感染救護(hù)原則迅速將病人救離水面立即恢復(fù)有效通氣心肺復(fù)蘇對癥處理救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場救護(hù)缺氧時間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素。因此，快速、有效的現(xiàn)場救護(hù)，盡快進(jìn)行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施。1、迅速將淹溺者救出水面 2、暢通氣道 一旦從水中救出，對無反應(yīng)和無呼吸的淹溺者應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，特別是呼吸支持。自救身體抱成團(tuán)，深吸一口氣，把臉浸入水。他救救護(hù)者應(yīng)

14、鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護(hù)者不習(xí)水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險(xiǎn)，如被抱住，應(yīng)放手自沉，使淹溺者手松開，再進(jìn)行救護(hù)。救治與護(hù)理(1)倒水處理：1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：注意事項(xiàng)：應(yīng)盡量避免因倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇等措施的進(jìn)行。倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置，以利積水流出。(2)迅速清除異物：保持呼吸道通暢。3.心肺復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇是淹溺搶救工作中最重要的措施，清理呼吸道后應(yīng)盡快實(shí)施。4迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷救護(hù)。倒水圖示1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：

15、救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、維持呼吸功能 給予高流量吸氧，必要時行氣管切開。2、維持循環(huán)功能 應(yīng)注意監(jiān)測有無低血容量,掌握輸液的量和速度，除顫。3、防治低體溫 冷水淹溺者及時復(fù)溫對預(yù)后非常重要。4、糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡 5、對癥處理 防止腦水腫和急性腎衰對癥治療糾正血容量：海水輸入低滲液，淡水輸入高滲液海水淹溺者忌輸入生理鹽水肺水腫處理：乙醇濕化，強(qiáng)心、利尿防治腦水腫：大劑量皮質(zhì)激素，脫水劑防治肺部感染：抗生素保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物處理骨折等并發(fā)癥救治與護(hù)理（三）護(hù)理措施1、常規(guī)護(hù)理措施 1）迅速將患者置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖。 2）保持呼吸道通暢，給予高流

16、量吸氧。3）建立靜脈通路。2、復(fù)溫護(hù)理：保暖，熱水浴，溫?zé)崃指褚汗?腸；注意復(fù)溫速度不宜過快3、輸液護(hù)理：控制滴速，觀察病情4、密切觀察病情變化 密切觀察血壓、心率（律）、脈搏、呼吸、意識和尿液的變化。5、做好心理護(hù)理 第三節(jié) 電 擊 傷 電擊傷，俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停，電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類型。電擊傷電擊傷擊穿口河南葉縣高一男生接手機(jī)遭雷擊死亡事件一、病因與發(fā)病機(jī)制 電擊傷常見的原因是人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。 電擊通過產(chǎn)熱和電化學(xué)作用

17、引起人體器官生理功能障礙和組織損傷。影響觸電損傷程度的因素1.電流種類 交流電比直流電的危險(xiǎn)大三倍。低頻(50-60Hz/秒)交流電對人體危害最大可造成致命的室顫，而高頻(2000Hz/秒)交流電則危害反而減少觸電死亡率:10Hz-21、25Hz-70、50Hz -95、60Hz-91、100Hz-34、500Hz-14。常用電50Hz，最危險(xiǎn)。物理高頻治療10萬Hz對人體無害。2.電流強(qiáng)度 電流越強(qiáng)，對人體損害就越大心室顫動或心臟停搏。影響觸電損傷程度的因素3.電壓高低 電壓越高，對人體損害就越重。當(dāng)電壓220V，如通過心臟能引起室顫，1000V以上高壓電擊時，可造成呼吸肌麻痹，呼吸停止，心

18、臟驟停，還可引起嚴(yán)重?zé)齻８唠妷罕鹊碗妷何ｋU(xiǎn)性大。 4.人體電阻 電阻越大則通過人體的電流越小，組織受損輕。電阻由小到大排列順序?yàn)椋荷窠?jīng)-血管-肌肉-脂肪-皮膚-肌腱-骨組織。 影響觸電損傷程度的因素5.通電途徑 凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓 ，多為致命電擊傷。6.電流接觸時間 損害程度與接觸時間成正比 二、病情評估與判斷 1、病史 具有直接或間接接觸帶電物體的病史。 2、臨床表現(xiàn) 輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。（1）全身表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。 高壓電擊時，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。 室顫是低壓電電擊后常見的表現(xiàn)。 2)局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的典型特點(diǎn)：1）燒傷面積不大，但可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；2）有一處進(jìn)口和多處出口；3）肌肉組織常呈夾心性壞死；4）電流可造成血管壁變性、壞死或血栓栓 塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。二、病情評估與判斷 低壓電引起的燒傷常見于電流進(jìn)入點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。（3）并發(fā)癥：可有短期精神異常、心律