房顫原因以及處理

1、關(guān)于房顫的原因及處理第一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 心房纖顫的理解心房纖顫 (atrial fibrillation AF)：規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，- 最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂心房無(wú)序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張- 心房泵血功能惡化或喪失房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈遞減傳導(dǎo)- 引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。第二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心室律紊亂 心功能受損 心房附壁血栓形成AF的主要病理生理特點(diǎn)第三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心臟病患者的發(fā)生率約為4%，進(jìn)展期達(dá)40%AF的流行病學(xué) 發(fā)生率僅次于竇性心律失常和早搏，居第三位 健

2、康人群中的發(fā)生率0.4% 隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率呈急劇性增加成年人發(fā)生率為0.5%， 60歲2%4%， 80歲8-10% 男性2.15%，女性1.71%第四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF的病因(一)房顫不論性別、年齡及有無(wú)器質(zhì)性疾病均可發(fā)生病因非器質(zhì)性心臟病的AF病因器質(zhì)性心臟病的AF病因第五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF的病因(二)非器質(zhì)性心臟病的AF病因: 中毒：藥物，酒精 交感活性增強(qiáng)：焦慮, 甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤, 藥物, 酒精, 咖啡等副交感活性增加： 電解質(zhì)紊亂：血鉀過(guò)低、血鈣升高 特發(fā)性：與遺傳因素有關(guān)是全身疾病的臨床表現(xiàn)第六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于

3、2022年6月 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 冠心病 心肌病 高血壓性心臟病 縮窄性心包炎 肺心病 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 預(yù)激綜合征器質(zhì)性心臟病的AF病因：AF的病因(三)第七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3) 功能性基質(zhì)：心房的牽張與缺血、自主神經(jīng)、藥物(靜脈異丙腎上腺素)的影響、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速的存在。AF觸發(fā)的機(jī)制- AF的觸發(fā)必須有啟動(dòng)因素：房性期前收縮(1) AF的觸發(fā)由異位興奮灶引起:多位于肺靜脈，并有起搏細(xì)胞的存在。或(2) 解剖學(xué)基質(zhì)：心房肌的纖維化、擴(kuò)張、心房梗死、心房外科手術(shù)等。第八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一. 癥狀：有癥狀：病人最常見(jiàn)的癥狀是心悸。AF合并冠

4、心病病人可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、心力衰竭及休克。AF合并二尖瓣狹窄可伴有肺動(dòng)脈高壓、急性肺水腫導(dǎo)致咯血。無(wú)癥狀：某些慢速型及中速型房顫病人可以無(wú)任何癥狀。臨床表現(xiàn)(一)第九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二.體征： 房顫的三大體征：心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊及脈搏短絀。臨床表現(xiàn)(二) 栓塞征：房顫患者可發(fā)生腦、肺及四肢血管栓塞征。第十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 f波: 頻率、振幅、形態(tài)完全不等，代替P波心電圖特點(diǎn)(一)f0.1mv，粗顫，頻率低；對(duì)藥物或電擊復(fù)律效果好，復(fù)發(fā)率低f0.1mv，細(xì)顫，頻率高；對(duì)藥物或電擊復(fù)律效果差，復(fù)發(fā)率高f波通常在、aVF及V1導(dǎo)聯(lián)比較清楚

5、，其他導(dǎo)聯(lián)常不清楚第十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 R-R間期： 絕對(duì)不等心房激動(dòng)不能下傳，在房室結(jié)內(nèi)形成隱匿性傳導(dǎo)，室率明顯慢于房率。心電圖特點(diǎn)(二)第十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 QRS波：形態(tài)變異，由于融有f波。心電圖特點(diǎn)(三)第十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF前常伴有頻發(fā)房性期前收縮，并有P-on-T 現(xiàn)象心電圖特點(diǎn)(四)第十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF分類(lèi)(一)一 根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類(lèi)：1. 首初發(fā)房顫：首次發(fā)生的房顫2.3.4.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間7D，一般 48h，多數(shù)為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù) 7D，干預(yù)后才能恢

6、復(fù)竇律，多有器質(zhì)性心臟病持(永)久性房顫：持續(xù)1y5.慢性房顫：持續(xù)存在，且患者已處于適應(yīng)狀態(tài)6.沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫但患者無(wú)明顯癥狀歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 2010版心房顫動(dòng)管理指南第十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 按原因分類(lèi)：1. 病理性房顫(占70%)：器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致心房擴(kuò)大、心房肌纖維化、心房的代謝增加等。2. 獨(dú)立（孤立性、特發(fā)性）性房顫：排除性診斷，指無(wú)明確病因，但目前認(rèn)為與肺靜脈起源等有關(guān)。AF分類(lèi)(二)第十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 慢速型房顫：心室率60次/min；老年或病程久者2. 中速型房顫：心室率在60

7、100次/min；3. 快速型房顫：心室率在100180次/min之間；4. 極快速型房顫：心室率180次/min 常見(jiàn)于合并預(yù)激綜合征?？焖傩秃蜆O快速型房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，易致心衰、缺血及室顫AF分類(lèi)(三)三 根據(jù)心室率分類(lèi)第十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF的危害(一)：一 血栓栓塞：是房顫最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，AF持續(xù)48小時(shí)就有可能在心房形成血栓，發(fā)生率與年齡、心房大小和基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。第十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月占房顫患者并發(fā)全身栓塞中的75%腦栓塞的栓子主要來(lái)自左心房和心耳部，是AF患者致殘率最高的并發(fā)癥及主要死亡的原因。發(fā)生率為2%6%，

8、比正常人群高5倍非瓣膜性AF缺血性腦卒中的發(fā)生率是非AF的2-7倍。瓣膜性AF缺血性腦卒中的發(fā)生率約為非AF的17倍。AF的危害(一)：(一) 腦栓塞(缺血性卒中) ：第十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二) 周?chē)鷦?dòng)脈栓塞： 周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的患者80%有心房顫動(dòng)。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動(dòng)脈血流向體循環(huán)遠(yuǎn)端造成急性動(dòng)脈栓塞(三) 肺栓塞： 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動(dòng)脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞 肺栓塞的病死率高達(dá)20%40%。AF的危害(二)：第二十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 心功能不全 ： 房顫并快速心室率時(shí)，如果心臟功能基礎(chǔ)較差，引起心排血量顯著、急

9、劇降低，導(dǎo)致急性心力衰竭。臨床上以急性左心衰較為常見(jiàn)。三 心源性猝死 ： 快速房顫時(shí)，心室率加快，冠狀動(dòng)脈灌注量減少，可導(dǎo)致心臟驟停。房顫導(dǎo)致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預(yù)激綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、心衰。AF的危害(三)：第二十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糾正誘因與病因治療原則: 控制節(jié)律(恢復(fù)竇率、維持竇率) 控制室率(保留房顫、控制室率) 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥第二十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）同步直流電復(fù)律：體外、心內(nèi)直流電復(fù)律對(duì)于心室率快、癥狀重且有血流動(dòng)力學(xué)惡化的AF患者體外直流電復(fù)律常作為一線治療非藥物治療：第二十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于20

10、22年6月（2）射頻消融治療：（3）外科治療：消融，節(jié)段性電隔離，環(huán)肺靜脈線形消融（4）起搏治療：彌補(bǔ)心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導(dǎo)致的心室充盈不足非藥物治療：第二十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療(一)一藥物復(fù)律： 奎尼?。?氟卡尼： 普羅帕酮： 胺碘酮：第二十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物控制室率 - 適應(yīng)癥不適合藥物轉(zhuǎn)復(fù)或藥物及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)失敗的患者，治療目的是控制心室率，控制室律也是一線治療手段之一下列情況建議首先選擇室率控制： 高齡患者 急性房顫發(fā)作嚴(yán)重心衰伴發(fā)房顫第二十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月EHRA ：無(wú)癥狀EHRA ：癥狀輕

11、微，日常活動(dòng)不受限制EHRA ：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)明顯受限EHRA ：不能從事任何活動(dòng)歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）藥物控制室率 - 室率的控制目標(biāo)依據(jù)：第二十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目標(biāo)嚴(yán)格室率控制寬松室率控制EHRA 、EHRA、運(yùn)動(dòng)：90-115bpm110bpm藥物控制室率 - 室率的控制目標(biāo)靜息：60-80bpm第二十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物控制室率 - 藥物分類(lèi)藥物是首選受體阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）洋地黃類(lèi)抗心律失常藥物胺碘酮等第二十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022

12、年6月1. 對(duì)于有明顯癥狀或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化的快速房顫- 毛花甙C（西地蘭）：0.20.4mg，半小時(shí)后酌情重復(fù)上述劑量特點(diǎn)： 對(duì)控制靜息時(shí)的室率有效，對(duì)控制應(yīng)激時(shí)的心室率無(wú)效注意： 有加速旁道傳導(dǎo)作用對(duì)于預(yù)激綜合征伴房顫要慎用藥物控制室率 藥物的選擇(一)根據(jù)伴發(fā)疾病方面選擇第三十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 增強(qiáng)應(yīng)激時(shí)房顫心室率的控制，-受體阻滯藥：注意：心衰未得到控制時(shí)要慎用藥物控制室率 藥物的選擇(二)第三十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，減慢安靜及應(yīng)激時(shí)房顫的心室率- 鈣離子拮抗藥：維拉帕米、合心爽特點(diǎn)：合并支氣管哮喘時(shí)首選維

13、拉帕米510mg注意：對(duì)有心衰患者不主張應(yīng)用，因有負(fù)性肌力作用藥物控制室率 藥物的選擇(三)第三十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 冠心病伴房顫：胺碘酮(或-受體阻滯藥) + 硝酸異山梨酯(異舒吉)藥物控制室率 藥物的選擇(四)5. 高血壓伴房顫：降壓治療同時(shí)選用合心爽或維拉帕米6. 心衰伴房顫：糾正心衰同時(shí)胺碘酮第三十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7. 甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫選用非選擇性的-受體阻滯藥，普萘洛爾（心得安）藥物控制室率 藥物的選擇(五)8. 哮喘、肺心病患者:可用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑第三十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9. 預(yù)激綜合征(

14、WPW): WPW患者若發(fā)生房顫，特別因快速室率應(yīng)接受射頻消融治療。 伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速室率的房顫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行直流電復(fù)律預(yù)防心室顫動(dòng)。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可應(yīng)用胺碘酮和伊布利特。 禁用靜脈內(nèi)洋地黃類(lèi)藥物、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、受體阻滯劑。 首選射頻消融術(shù)當(dāng)一種藥物不能滿意控制心室率時(shí)可以兩種合用藥物控制室率 藥物的選擇(六)第三十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持量無(wú)50g/(kgmin)515mg/h無(wú)051mg/min無(wú)藥 物美托洛爾艾司洛爾地爾硫卓(合心爽)維拉帕米(異搏定)胺碘酮普羅帕酮(心律平)毛花苷丙負(fù)荷量25-5mg05mg/kg025mg/kg007501

15、5mg/kg150mg12mg/kg,04mg起效時(shí)間5min5min27min35min5min5min4050min注意事項(xiàng)Bp,HR,哮喘,心力衰竭,傳導(dǎo)阻滯Bp,HR,哮喘,心力衰竭,傳導(dǎo)阻滯Bp,心力衰竭,傳導(dǎo)阻滯Bp,心力衰竭,傳導(dǎo)阻滯Bp,竇性心動(dòng)過(guò)緩Bp,HR,哮喘,心力衰竭,傳導(dǎo)阻滯洋地黃中毒,HR,傳導(dǎo)阻滯常用的控制室率藥物用法第三十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：控制持續(xù)性、永久性房顫或需緊急處理的房顫室率依據(jù)藥物適應(yīng)癥方面藥物控制室率 藥物的選擇(七)2. 胺碘酮和洋地黃類(lèi)藥物：靜息時(shí)室率較快的患者以及心力衰竭的患者。3.

16、 阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑結(jié)合應(yīng)用洋地黃類(lèi)：有助于室率的控制,但應(yīng)注意劑量,避免心動(dòng)過(guò)緩。4. 胺碘酮和洋地黃類(lèi)藥物：無(wú)房室旁路的失代償性心力衰竭合并房顫患者第三十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 阻滯劑：失代償性心力衰竭、哮喘患者慎用注意！2. 鈣拮抗劑：心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用3. 洋地黃類(lèi)藥物：不單用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制4. 洋地黃、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和阻滯劑：禁用合并有預(yù)激綜合征的房顫患者5. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥:不能應(yīng)用阻滯劑的患者可選擇非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑第三十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊情況下房顫的處理： 阻滯劑可以預(yù)防術(shù)后房顫發(fā)

17、生 胺碘酮可減少術(shù)前房顫的發(fā)生率第三十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6. 肺臟疾病: 應(yīng)首先糾正低氧血癥和酸中毒。 阻塞性肺臟疾病患者發(fā)生房顫時(shí)首選鈣離子拮抗劑。 房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),建議直流電復(fù)律。 茶堿和阻滯劑不應(yīng)用于發(fā)生房顫的氣道痙攣性肺臟疾病者。第四十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指南中指出：伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制室率的一線用藥，強(qiáng)調(diào)胺碘酮控制室率的必要。若藥物控制室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)及起搏器。胺碘酮在房顫治療中的應(yīng)用第四十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮-藥理作用為心臟離子多通道阻滯

18、劑1.輕度阻斷鈉通道(阻斷Na內(nèi)流)2.阻斷鉀通道(阻滯K外流)3.阻滯鈣通道(阻滯Ca內(nèi)流)4.非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷和受體有類(lèi)似受體阻滯劑的作用，但作用弱，因此可與受體阻滯劑合用。第四十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜注后5-10分鐘起效，停藥可持續(xù)20分鐘4小時(shí)胺碘酮 - 代謝 主要在肝內(nèi)代謝消除，代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮依然有藥理活性第四十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性2.減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)3.延長(zhǎng)心房室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期4.有廣泛的抗心律失常作用5.提高室顫閾胺碘酮 - 臨床作用第四十

19、四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最終：1. 對(duì)冠狀血管等平滑肌具有舒張作用，擴(kuò)張冠狀血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保護(hù)缺血心肌等作用。2. 幾無(wú)負(fù)性肌力作用。胺碘酮 - 臨床作用第四十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈胺碘酮 - 在房顫中的使用負(fù)荷量：5mg/kg、150mg、2.5-7mg/kg,5%GS稀釋10min、5-30min推注完畢如無(wú)效10-15min后追加150mg，室率控制通常需要1小時(shí)維持量：第1個(gè)24小時(shí)（共900mg）:前6小時(shí) 1mg/min，后18小時(shí)0.5mg/min第2個(gè)24小時(shí) (共720mg): 0.5mg/min第

20、四十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月負(fù)荷量和維持量的關(guān)系： 只有負(fù)荷量沒(méi)有維持量則藥物濃度不能維持 只有維持量沒(méi)有負(fù)荷量則延遲起效時(shí)間 房顫急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效靜脈胺碘酮 - 在房顫中的使用第四十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性期不良反應(yīng)-低血壓-肝功損害-竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯（耗竭交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)）-靜脈炎慢性期不良反應(yīng)-甲狀腺功能異常-肝損害-肺毒性胺碘酮 不良反應(yīng)第四十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮 - 減少不良反應(yīng)措施- 減少快速靜脈推注負(fù)荷量- 延長(zhǎng)靜脈推注負(fù)荷量時(shí)間- 增加每分鐘的維持劑量不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)呈劑量和

21、輸注速度依賴(lài)性第四十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何避免低血壓低血壓是常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率16%，主要與注藥速度有關(guān)，直接擴(kuò)張血管，助溶劑也有輕度降低體循環(huán)血管阻力作用-減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥1.升壓藥：多巴胺、腎上腺素、（異丙腎？）2.避免低鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（阿托品不能復(fù)活交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)）第五十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減少血管刺激- 外周靜脈套管針或中心靜脈- 稀釋輸注濃度胺碘酮 - 減少靜脈不良反應(yīng)第五十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如果患者房顫合并有1. 嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常2.或度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯（除非已有起搏器）禁止使用胺碘酮 禁忌第五十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡、性別、體重、疾病、個(gè)體使用胺碘酮后反應(yīng)不同即該藥個(gè)體差異大，因此國(guó)內(nèi)外沒(méi)有明確統(tǒng)一的使用劑量。 應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作