滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理

1、第十五章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。 葡萄胎主要包括 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌【概念】第一節(jié) 葡萄胎葡萄胎hydatidiform mole, HM組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變【概念】葡萄胎病因（1）營養(yǎng)不良學(xué)說受孕后13-21天（胎盤血管形成期）缺乏葉酸、胡蘿卜素、VitA胎盤絨毛血管缺乏，胚胎壞死、吸收病毒學(xué)說親絨毛病毒濾過性病毒弓形體病毒病因（2）年齡因素40歲異常受精細(xì)胞遺傳異常學(xué)說絕大多數(shù)

2、HM的滋養(yǎng)細(xì)胞均為性染色質(zhì)（+）分類完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole,CHM）部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole,PHM） 滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生 絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣 間質(zhì)血管減少或消失【病理】v1.停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)后12個月，陰道流血量少 多，反復(fù)出現(xiàn)可伴水泡樣物2.子宮異常增大、變軟3.妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)4.卵巢黃素囊腫5.腹痛【臨床表現(xiàn)】掌握 輔助檢查HCG高值范圍或超過正常妊娠相應(yīng)月份B超雪花狀光片未見正常胎體 一旦確診，迅速排空子宮腔內(nèi)容物一般一次清宮很難吸凈，一周后再次吸宮?！咎幚碓瓌t】熟悉 預(yù)防性化療1病史滋

3、養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，水泡狀物?！咀o(hù)理評估】2身心狀況3診斷性檢查婦科/產(chǎn)科檢查絨毛膜促性腺激素測定：HCG持續(xù)異常增高B型超聲波：雪花狀光片【護(hù)理評估】 知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的信息恐懼：與接受清宮術(shù)有關(guān)【護(hù)理診斷】1.病人能接受葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局2.病人能陳述隨訪的重要性及具體配合方法【預(yù)期目標(biāo)】2.嚴(yán)密觀察病情： 陰道流血，生命體征，HCG1.心理支持： 評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情【護(hù)理措施】掌握 刮宮術(shù)前 配血、開放靜脈 術(shù)中 觀察病人反應(yīng) 術(shù)后 刮出物送檢、會陰部護(hù)理3.配合治療【護(hù)理措施】4.健康教育營養(yǎng)、休息、預(yù)防感染刮宮術(shù)后1月禁性生

4、活；2年內(nèi)避孕做好隨訪 第一次刮宮后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿標(biāo)本），3個月后每半月一次，再3個月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共隨訪2年?！咀o(hù)理措施】【結(jié)果評價】病人能與家屬及醫(yī)護(hù)人員討論疾病以及以后妊娠問題病人正確參與隨訪全過程第二節(jié) 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎（invasive mole） 葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外, 一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)后6個月內(nèi)?！靖拍睢?滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,有明顯出血壞死 仍有變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu)【病理】1.原發(fā)性癥狀： 子宮不能如期復(fù)舊 清宮后陰道不規(guī)則流血 黃素囊腫持續(xù)存在【臨床表現(xiàn)】掌握2.轉(zhuǎn)移灶癥狀：（1）肺：最早發(fā)生轉(zhuǎn)移部位（

5、2）陰道及宮旁組織：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)（3）腦轉(zhuǎn)移：是致死主要原因【臨床表現(xiàn)】輔助檢查HCG正常：葡萄胎清除后8-12周降至正常惡變：持續(xù)高位、降低至正常后又迅速升高B超盆腔動脈造影其他影像學(xué)檢查 以化療為主，必要時切除子宮【處理原則】熟悉 護(hù)理問題恐懼：與接收化療過程相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與化學(xué)藥物的毒副反應(yīng)有關(guān)身體耐受家庭經(jīng)濟(jì)社會支持護(hù)理措施心理支持病情觀察轉(zhuǎn)移灶護(hù)理隨訪第一年：每月1次一年后：3個月1次持續(xù)3-5年掌握第三節(jié) 絨毛膜癌絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠對化療十分敏感，單純化療可達(dá)到治愈目的【概念】熟悉 滋養(yǎng)

6、細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血、壞死 絨毛結(jié)構(gòu)消失【病理】絨毛膜癌1.陰道流血2.假孕癥狀3.盆腔包塊4.腹痛5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：同侵蝕性葡萄胎【臨床表現(xiàn)】掌握輔助檢查HCG：持續(xù)高水平、正常后又升高B超排除胎盤殘留、不全流產(chǎn)、殘存葡萄胎 化療為主，手術(shù)為輔【處理原則】熟悉 （一）病史 陰道流血，葡萄胎，HCG ，轉(zhuǎn)移灶，化療（二）身心狀況【護(hù)理評估】（三）診斷性檢查1.婦科檢查2.血、尿HCG清宮后8w， HCG持續(xù)（+）或轉(zhuǎn)陰后（+）3.胸部X線檢查4.其他 病理檢查 腦脊液HCG：血清HCG1:20【護(hù)理評估】熟悉 恐懼：與惡性疾病診斷有關(guān)活動無耐力：與化療藥物副反應(yīng)有關(guān)【可能的護(hù)理診斷】

7、1.病人能講述治療過程自我配合的計劃2.病人能積極參與康復(fù)活動3.病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內(nèi)容【預(yù)期目標(biāo)】1.心理支持： 評估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2.嚴(yán)密觀察病情：腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3.配合治療方案：手術(shù)前后護(hù)理4.轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理【護(hù)理措施】掌握（2）陰道轉(zhuǎn)移 減少局部刺激 對癥護(hù)理咯血者取頭低側(cè)臥位 配血備用 大出血時，取長紗布條壓迫 預(yù)防感染（1）肺轉(zhuǎn)移： 休息，吸氧減少消耗 用藥鎮(zhèn)靜、化療 臥床休息，嚴(yán)密觀察“一過性癥狀” 配合治療（用藥、診斷檢查）預(yù)防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等 昏迷病人的處理（3）腦轉(zhuǎn)移 隨訪指導(dǎo)：

8、第1年內(nèi)每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年，此后每兩年一次。 避孕措施5.健康教育 營養(yǎng)：保證攝入量 休息：防消耗 預(yù)防感染熟悉 1.住院期間積極配合診治方案2.按護(hù)士指導(dǎo)參加康復(fù)訓(xùn)練3.能復(fù)述出院后康復(fù)計劃【結(jié)果評價】小結(jié)葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等葡萄胎： 盡早清宮（首選） 預(yù)防性化療，術(shù)后加強(qiáng)隨訪。 侵蝕性葡萄胎和絨癌： 以化療為主，手術(shù)、放療為輔。 40歲以上無再生育要求、子宮迅速增大、有惡變可疑者可行子宮切除術(shù)。 隨訪：測血或尿中HCG葡萄胎 清宮后，每周1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改為每3個月1次，1年后改半年1次，直至2年。侵

9、蝕性葡萄胎及絨癌 第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次持續(xù)至3年，再每年1次至5年 第四節(jié) 化療病人的護(hù)理重點(diǎn) 廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。 【概念】最敏感滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療【細(xì)胞增殖周期】DNA合成前期（G1 期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2 期）有絲分裂期（M期） 【藥物種類】烷化劑:鄰脂苯芥、氮芥、環(huán)磷酰胺抗代謝藥物:氟尿嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷抗生素:放線菌素D、平陽霉素、阿霉素抗腫瘤植物藥:長春堿、長春新堿、紫杉醇【作用機(jī)制】1.影響DNA合成-烷化劑-CTX2.干

10、擾RNA復(fù)制- 5-FU、MTX3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成-放線菌素D4.阻止紡錘絲形成- VCR5.阻止蛋白質(zhì)合成-三尖杉酯堿造血功能障礙：外周白細(xì)胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)【常見藥物毒副反應(yīng)】特殊副作用MTX：腹瀉、便血CTX：化學(xué)性膀胱炎順鉑：聽力減退（長期使用）VCR：神經(jīng)毒性阿霉素：心臟毒性【護(hù)理評估】1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對情況2.身心狀況 用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量【護(hù)理評估】3.實驗室檢查：WBC 4.0109/L 不能用藥 3.0109/L 考慮停藥體液不足：與化療所致惡心、嘔吐有關(guān)有感

11、染的危險：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】1.病人補(bǔ)充足夠水分。2.病人住院期間無感染發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1一般護(hù)理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷癥狀等心理護(hù)理 2.用藥護(hù)理嚴(yán)格三查七對 正確溶解和稀釋藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用注意保護(hù)靜脈 遵囑調(diào)整正確的滴速腹腔化療者要讓患者經(jīng)常變動體位【護(hù)理措施】化療前準(zhǔn)備化療防護(hù)準(zhǔn)確測量患者體重，指導(dǎo)用藥量用藥前、用藥中早上、空腹、排空大小便減去衣服重量化療中護(hù)理正確使用化療藥保護(hù)血管加強(qiáng)巡視，防止外滲用藥護(hù)理注意點(diǎn)藥物現(xiàn)配現(xiàn)用、一般常溫下1h需避光藥物：使用避光罩更生霉素、順鉑、和美新需嚴(yán)格掌握滴速的藥物和美新，30min泰素，3-

12、4h內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)需水化藥物：順鉑保護(hù)靜脈、避免外滲如何保護(hù)靜脈從遠(yuǎn)端開始有計劃穿刺練就過硬穿刺本領(lǐng)用藥前后NS靜推如有外滲，立即停藥并采取措施3.藥物毒副反應(yīng)護(hù)理監(jiān)測WBC計數(shù)： WBC1.0109/L者進(jìn)行保護(hù)性隔離 減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護(hù)理【護(hù)理措施】造血系統(tǒng)副反應(yīng)護(hù)理定期查血象升白細(xì)胞藥物WBC4.0*109/L，不可用藥WBC3.0*109/L，停藥WBC1.0*109/L，保護(hù)性隔離消化道副反應(yīng)護(hù)理清淡飲食、易消化食物少食多餐維持環(huán)境衛(wèi)生記錄嘔吐量，及時補(bǔ)充水電解質(zhì)鎮(zhèn)靜、止吐藥保持口腔清潔，勤漱口潰瘍者，口腔護(hù)理，過氧化氫擦洗潰瘍鼓勵咀嚼、多說話皮膚、黏膜護(hù)理合理、有計劃使用靜脈NS開通靜脈后，輸注化療藥加強(qiáng)巡視，防止外滲出現(xiàn)外滲，立