整體護理與護理程序

1、整體護理與護理程序 1、概念：“全體的，以人的 功能為整體的護理。”（1）強調(diào)人的整體性：護理人員視服務對象為一個功能整體，在進行護理服務時，提供包含對護理對象生理、心理、社會、文化等方面的全面幫助和照顧。 （2）強調(diào)護理的整體性 ：a護理 應對人的整個生命過程提供照顧。b護理應關注健康疾病全過程，并提供服務。c護理 應對整個人群提供服務。（3）強調(diào)護理專業(yè)的整體性 ：護理程序的發(fā)展史1955年由Lydia Hall 首先提出1960年Johnson 等專家提出“護理程序是由一系列步驟組成的評估、計劃、評價1967年發(fā)展為評估、計劃、實施、評價、1973年北美護理診斷協(xié)會提出評估、診斷、計劃、

2、實施、評價第一節(jié) 概述護理程序的概念程序：是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。護理程序：（nursing process)是護士在為護理服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。護理程序 概念-是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動.特點：1、是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策與反饋功能的過程；2、對病人進行主動、全面整體的護理，使病人達到最佳健康狀態(tài)。3、是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法和思想方法。護理程序與護理理論運用護理程序中涉及的理論一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激與適用理論一般系統(tǒng)論是護理程序的結構框架護理程序分五個

3、基本步驟護理程序包括五個步驟-評估、診斷、計劃、實施和評價護理程序分五個基本步驟即：二. 診斷提出護理診斷一. 評估1. 收集主觀、客觀資料2. 整理、分析資料五. 評價1. 目標實現(xiàn)與否的評價2. 重審計劃二. 實施1. 驗證計劃2. 實施護理活動（核心問題）三. 計劃1. 排列順序2. 制定目標3. 制定計劃重新評估重提診斷修改計劃第二節(jié) 評估評估（assessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評估是護理程序的基礎，是一個連續(xù)不斷的、動態(tài)的過程，它貫穿于護理工作的始終。評估包括：收集資料整理資料分析資料收集資料一、收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護理診斷或提出護理問題提供依據(jù)。

4、建立病人健康狀況的基礎資料為護理科研積累資料資料的內(nèi)容一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護理體檢病人心理狀態(tài)社會情況資料的來源病人是健康資料的主要來源家庭成員或與病人有關的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實驗報告參考資料，查閱的醫(yī)療及護理文獻。資料的類型主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來源）如疼痛、麻木等。客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。如面色發(fā)紺、血壓110/70mmHg等收集資料的方法：觀察： 觀察的方法：護士通過視覺、聽覺、嗅覺和觸覺等方法來觀察了解病人的情況。 收集資料的方法 交談： 正式交談：事先通知病人，有準備、有目的、有計劃的與病人

5、直接的面談為正式交談。 非正式交談：護士在查房或其它場合與病人隨便而自然的交談。收集資料的方法（3）體格檢查（護士的工作重點在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動度，感知等為重點）收集資料的方法一般用頭尾檢查法。 頭頸：心理及情緒視力聽力 口腔咽喉 軀干：乳房呼吸循環(huán)溫度 皮膚營養(yǎng)排泄生殖 四肢：移動感覺溫度皮膚 循環(huán)收集資料的方法 了解有關檢查及實驗報告、查閱文獻等。 通過觀察、交談和體格檢查后做出身體評估及心理社會評估。資料的記錄客觀地記錄病人的所說及臨床所見，不能帶有自己的主觀判斷和結論記錄的主觀資料應盡量用病人的原話。記錄的客觀資料要應用醫(yī)學術語書寫清楚、語言簡練、避免用

6、模糊不清或需要解釋的詞主觀資料和客觀資料是護理診斷的依據(jù)。分析整理資料進行分類檢查有無遺漏收集到的資料必須進行復查及核實對資料進行篩選與正常值比較找出異常找出相關因素及危險因素資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現(xiàn)的需要按人類反應形態(tài)分：9種交換、溝通、關系、賦予價值、選擇、移動、感知、認識、感覺/情感。資料的分類按Majory Gordond 11個功能性健康形態(tài)分：健康感知-健康管理形態(tài)營養(yǎng)-代謝形態(tài)活動運動形態(tài)排泄形態(tài)睡眠-休息形態(tài)認知-感知形態(tài)自我認識自我概念形態(tài)角色關系形態(tài)性生殖形態(tài)應對應激耐受形態(tài)價值信念形態(tài)第二節(jié) 護理 診斷護理

7、診斷的歷史第一個護理診斷由南丁格爾提出從1953年開始，V.Fry就認為在護理計劃中應包括護理診斷1973年美國全國護理診斷分類小組舉行第一次會議常用的128個護理診斷第二節(jié) 護理 診斷護理診斷的歷史 目前護理診斷達155個（原為128個1998 年又審定通過為148個，2000年4月審定通過了155項，2000年4月的會議NANDA對護理診斷分類結構的修改和確定，是護理診斷發(fā)展史的一個重要里程碑。）第二節(jié) 護理 診斷護理診斷定義（nursing diagnosis):有關個人、家庭、集體、社區(qū)對實際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應的一種臨床判斷。這些反應可由護士進行確認和處理，以維持

8、健康或減輕、消除和預防改變的發(fā)生。（ 1990年北美護理診斷協(xié)會NANDA通過的定義）統(tǒng)一護理診斷的意義有利于臨床護理實踐有利于護理教育有利于護理科研有利于護理專業(yè)性的體現(xiàn)二、護理診斷的組成部分名稱：(Title) 是對存在的/高危的問題概括性的描述。在名稱中分為五種類型即： 1.存在的問題:指對病人評估時病人確實存在的問題。 如： 口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。 與缺乏維生素有關。P.S.E. 疼痛：與心肌缺血有關。S.E.（癥狀相關因素） 壓瘡：與皮膚長期受壓有關便秘：與攝入飲食失平衡有關二、護理診斷的組成部分（一）名稱2、有-危險：是指那些有危險因素存在，除非采取預防措施否則在將來肯

9、定會引起麻煩的問題。有感染的危險：與機體抵抗力低有關有皮膚完整性受損的危險：與病人長期臥床有關二、護理診斷的組成部分（一）名稱3.可能出現(xiàn)的問題：是指根據(jù)現(xiàn)有的資料不能確定問題的存在，但應進一步收集信息。 自我形象紊亂的可能： 與化療后脫發(fā)有關。P.E. 有腹瀉的可能：與進食不衛(wèi)生有關。二、護理診斷的組成部分（一）名稱4.良好的健康狀態(tài)的護理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務對象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂養(yǎng)有效。P. 此診斷只有問題而無原因。 二、護理診斷的組成部分（二）定義：是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以次與其他護理診斷相區(qū)別。如：名稱口腔粘膜受損 定義是口腔組織層

10、的破壞狀態(tài)。二、護理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標準（相關的癥狀、體征和有關病史）主要依據(jù)：指證實一個特定診斷必須存在的癥狀和體征。次要依據(jù)：指可能出現(xiàn)的癥狀體征二、護理診斷的組成部分（四）相關因素：是指促成護理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關、情境方面、成熟發(fā)展（護理診斷的相關因素可涉及多個方面）護理診斷的分類方法字母順序排列法人類反應形態(tài)分類法功能性健康形態(tài)分類法三、護理診斷的陳述方式三部分陳述P護理診斷的名稱E相關因素S臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起營養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S） ；由于飲食過多引起

11、清理呼吸道無效:咳嗽無力和肺部有羅音。 與手術切口疼痛有關。三、護理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）護理診斷名稱（P）相關因素（E）焦慮：與醫(yī)療診斷不明有關。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。 活動無耐力：與心輸出量減少有關。三、護理診斷的陳述方式一部分陳述只有護理診斷的名稱P，用于健康的護理診斷潛在的精神健康增強潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強母乳喂養(yǎng)有效三、護理診斷的陳述方式合作性問題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫四、護理診斷在陳述時需要注意的幾個問題P盡量用NANDA認可的護理診斷名稱E應使用“與-有關”知識缺乏：缺乏-方面的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：缺

12、乏胰島素自我注射的知識避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關（錯）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關一個診斷只針對一個健康問題應以收集到的資料作為診斷依據(jù)應為護理措施提供方向應包括生理、心理、社會三個方面五、醫(yī)護合作處理的問題:是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結構的現(xiàn)存的或潛在的問題,需要用護理和醫(yī)療兩方面的措施共同解決。例：皮膚完整性受損： 與長期臥床無力活動有關。 潛在的并發(fā)癥-心源性休克 與大面積心梗有關。醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別醫(yī) 療 診 斷 護 理 診 斷1.確定病因，針對病因治療。描述一種疾病一組癥狀或體征用一個名稱說明病理改變并用于指導治療。1.描述病人的反應，這些反應是由病

13、理狀態(tài)引起的，行為反應，包括生理、心理、社會的反應，存在的和高危的反應。2.在醫(yī)生的職責范圍內(nèi)用醫(yī)療手段進行處理。2.在護士的職責范圍以內(nèi),用護理措施解決的。3.與疾病存在的時間相同,不會輕易改變。（在護理診斷中作為病因來描述）3.可隨病人的病情變化而改變。（在醫(yī)療診斷中作為癥狀、體癥來描述）4.只適用于個體的疾病。4.可用于個人、家庭和社區(qū)。第四節(jié)護理計劃 提出護理診斷或問題后，應按護理診斷或醫(yī)護合作處理問題的輕重緩急，分清主次，按先后順序做到有條不穩(wěn)的排列。第四節(jié) 計劃排列優(yōu)先次序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排列原則及注意按需要層次排列排序時應考慮病人的需求應分析護理診斷之間的相互關系護理的重

14、點應在首優(yōu)問題上 排列順序：抓住主要問題排列主次。分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題。 首優(yōu)問題：是威脅到病人的生命并需立即采取急救措施去解決的問題。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導致身體上不健康或情緒上變化的問題。 一、設定優(yōu)先次序 次優(yōu)問題：病人需要較少的幫助就能解決的問題。 首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動的。首優(yōu)問題處理得當，會下降為中優(yōu)問題或次優(yōu)問題。次優(yōu)問題處理不當也會上升為首優(yōu)問題。排序的原則按Maslow人的基本需要層次論，分清主次。在與醫(yī)療無沖突的情況下病人認為最關鍵的需要應先予以考慮。可問病人希望立即解決什么問題。在排列順序時要考慮到高危的問題和潛在的并發(fā)癥等問題。二、制定護理目標

15、目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感的改變指定護理目標的意義：可以明確護理工作的方向護理目標的分類：分為長期目標和短期目標。 短期目標即在相對較短的時間內(nèi)(幾天或幾小時)有可能達到的目標。 長期目標即相對來說需要較長時間。（幾周或幾個月）2、目標的陳述方式主語、謂語、行為標準、條件狀語、評價時間住院期間 病人的皮膚 保持 完整 無褥瘡例 一周內(nèi) 病人每晚夜間連續(xù)睡眠可達 時間狀語/ 主語 謂語67小時，醒后精神好。 標準狀語3、制定目標時應注意的問題目標的主語一定是病人，而不能是護士一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞目標應是可測量、可評價的目標應簡單明了、切實可行，病人認可，

16、樂意接受，屬護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。目標應具有現(xiàn)實性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。 目標應具體，可測量或觀察得到的。避免使用含糊的不明確的詞句。 護理診斷中的護理目標陳述的主語是病人而不是護士或其他別的人。但醫(yī)護合作處理的問題，陳述的主語是護士。 目標的陳述要簡單明了。 書寫護理目標應注意的事項： 書寫護理目標應注意的事項： 一個護理診斷可制定一個護理目標，但針對一個護理診斷也可制定多個目標。 目標的陳述要針對提出的護理診斷或護理問題，也可針對護理診斷中的相關問題。 目標陳述中要包括具體的評價日期和時間。三、制定護理措施1、護理措施的類型獨立的護理措施（治療及護理方法）依賴

17、性護理措施（執(zhí)行醫(yī)囑）相互依賴性護理措施9護士與其它專業(yè)人員合作完成的護理措施）三、制定護理措施2、制定護理措施的原則及注意護理措施切合實際、確保安全、符合病情護理措施要依據(jù)護理目標而定護理措施應與其他醫(yī)務人員的醫(yī)療措施相一致護理措施制定前應許可病人及家屬參與、是病人樂意接受的。護理措施應符合科學性三、制定護理措施3、護理計劃成文是指護理診斷、目標、護理措施以一定格式寫出來表格式標準護理計劃第五節(jié) 實施實施是執(zhí)行護理計劃的過程事實前的準備做什麼誰去做怎樣做何時做實施實施后記錄 第六節(jié) 評價收集資料比較資料與目標并做出判斷目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)修訂護理計劃根據(jù)目標實現(xiàn)程度修訂護理計劃

18、根據(jù)新出現(xiàn)的護理診斷增加護理計劃的內(nèi)容護理程序的特征1、實施護理程序的目的是保證病人獲得高質(zhì)量、以其為中心的護理。2、運用護理程序需要具備多學科的知識。3、根據(jù)病人的病情變化，可不斷地、反復地應用護理程序組織護理工作，因此。護理程序是動態(tài)的和持續(xù)變化的。4、護理程序的進行是以護士與病人及其家屬、護士與其它健康保健人員的相互作用和相互影響為基礎的。護理程序的特征5、護理程序針對病人的具體需要提供個體化護理。6、護理程序提供的工作方法適用于任何人、家庭和社區(qū)等不同服務對象，使用于醫(yī)院、診所及老人院等不同的健康服務場所。病例患者張，女性，35歲，教師，主訴：腹痛，持續(xù)時間5天。于今日午后腹痛轉移，并

19、且固定在右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心嘔吐，查體：麥氏點壓痛，反跳痛，肌緊張，結腸充氣實驗陽性，腰大肌實驗陽性，入院常規(guī)：體溫38、2C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓12/8Kpa。初步診斷；急性闌尾炎治療原則：1、抗感染 2、手術治療收集資料患者入院后，通過觀察交談了解到，由于環(huán)境改變，加之懼怕手術，疼痛，出現(xiàn)煩躁不安、失眠，不能很好配合。通過疏導，安慰解釋使患者由消極心理狀況轉化為積極因素，主動配合治療，返煩躁不安好轉，情緒穩(wěn)定，傷口如期愈合。請為此病人制定護理計劃護理問題疼痛：與炎癥刺激、腹部切口有關目標：病人的腹痛緩解或能耐受，最終疼痛消失。措施1、安慰病人，幫助轉移病人的注意

20、力。2、取半坐位，放松腹肌。3、觀察疼痛情況：部位、性質(zhì)。4、遵醫(yī)囑給抗生素，抗感染治療。5、術后切口疼痛，影響休息者，遵醫(yī)囑給止痛劑。6、鼓勵術后早期活動，以減少炎癥粘連。7、如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。評價病人疼痛緩解或能耐受護理問題有液體不足的危險相關因素與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關。目標病人不感到口渴，皮膚彈性好，保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)。措施1、準確記錄出入量。2、根據(jù)醫(yī)囑補液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱，生命體征情況。評價病人液體保持平衡。護理問題3體溫過高相關因素與炎癥有關目標體溫恢復正常。措施1、遵醫(yī)囑給抗生素，退熱劑，并觀察記錄降溫效果。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1520分，通風時注意保暖。3、測體溫、脈搏、呼吸每四小時一次。4、保持敷料清潔干燥。5、出汗