臨床流行病學

1、第一章緒論一. 臨床流行病學的定義臨床流行病學是20 世紀 70 年代后期在臨床醫(yī)學領(lǐng)域里發(fā)展起來的新興學科，是采用近代流行病學、生物統(tǒng)計學、臨床經(jīng)濟學及醫(yī)學社會學的原理和方法，研究臨床醫(yī)學問題（病因、診斷、治療、預后等）的一門方法學。二. 臨床流行病學的學科發(fā)展和現(xiàn)狀國際臨床流行病學網(wǎng)絡(luò)的建立和發(fā)展1938 年美國耶魯大學John Paul教授臨床流行病學70 年代末 80年代初現(xiàn)代臨床流行病學1982 年國際臨床流行病學網(wǎng)絡(luò)( international clinical epidemiology network, INCLEN)培養(yǎng)高級臨床流行病學人才INCLEN 的第一期項目：在美國、

2、加拿大和澳大利亞建立了5 個國際臨床流行病學資源和培訓中心epidemiologyresource and trainingcenter, CERTC);在22 個國家建立了臨床流行病學單位epidemiology unit, CUT); 出版發(fā)行 ; 每年召開一次國際學術(shù)會議.（ clinical(clinicalINCLEN的第二期項目：(90 年代初至今)宗旨 :在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上, 促進臨床醫(yī)學實踐, 從而改善人民健康.我國臨床流行病學的建立和發(fā)展1980年 , 在 Rockefeller 基金會資助下 ,有 4 位專家在英國接受了臨床流行病學培訓;1983年

3、 , 13 所部屬院校接受世界銀行貸款項目,即臨床研究的設(shè)計、測量與評價（Design, Measurement andevaluation on clinical research, DME) 培訓項目在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了 3 個國家級 DME 培訓中心1989年，首屆臨床流行病學 /DME 學術(shù)會議，中國臨床流行病學網(wǎng)（ China clinical epidemiology network,CHINACLEN)1993 年，中華醫(yī)學會臨床流行病學學會成立1997 年，協(xié)和醫(yī)科大學、湖南醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學和浙江醫(yī)科大學成為INCLEN phase II 的C

4、EU2006 年 6 月，第九次全國臨床流行病學學術(shù)會議（上海）2008 年 6 月，第十次全國臨床流行病學學術(shù)會議（北京）2010 年 7 月，第十一次全國臨床流行病學學術(shù)會議（煙臺）2012 年 11 月，第十二次全國臨床流行病學學術(shù)會議（北京）2006 年 6 月，第九次全國臨床流行病學學術(shù)會議（上海）2008 年 6 月，第十次全國臨床流行病學學術(shù)會議（北京）2010 年 7 月，第十一次全國臨床流行病學學術(shù)會議（煙臺）2012 年 11 月，第十二次全國臨床流行病學學術(shù)會議（北京）三. 臨床流行病學的特點多學科相結(jié)合的特點研究對象群體的特點方法學的特點流行病學與臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學的關(guān)

5、系臨床流行病學和臨床醫(yī)學的關(guān)系 是臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)課臨床流行病學和傳統(tǒng)流行病學的關(guān)系 流行病學的分支臨床流行病學和醫(yī)學研究的關(guān)系 研究臨床醫(yī)學的方法學四. 臨床流行病學的研究內(nèi)容?探討病因及危險因素;疾病診斷研究與評價;療效分析與評價;疾病預后的研究與評價; 臨床決策分析;臨床經(jīng)濟學評價; 生命質(zhì)量評價;循證醫(yī)學.精品文庫五. 臨床流行病學的核心內(nèi)容設(shè)計、測量與評價（DME ）（一）設(shè)計（ Design）包括的內(nèi)容：確定科研目的和假設(shè) ; 確定研究設(shè)計方案 ; 確定研究因素 ;確定研究對象 ; 確定效應指標 ; 確定資料分析方法 ; 研究預期結(jié)果 ; 經(jīng)費預算 ; 質(zhì)量控制 .（二）測量（ Me

6、asurement ）用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象包括 :?測量指標的選擇測量方法的選擇測量數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制（三）評價(Evaluation)評價內(nèi)容包括：1 有效性研究結(jié)果的真實性（validity) 、可靠性 (reliability) 、實用性 (applicability)2 經(jīng)濟學效率（ economic efficiency ）評價方法：不同的研究內(nèi)容按照不同的評價標準進行六. 臨床流行病學的研究方法1觀察法:(1)描述流行病學現(xiàn)況調(diào)查 ;監(jiān)測 ;生態(tài)學研究(2)分析流行病學病例對照研究 ;隊列研究實驗法實驗流行病學現(xiàn)場試驗 ;臨床試驗數(shù)理法理論流行病學數(shù)學模型 ;方法論.

7、臨床流行病學的任務(wù)研究危害人民健康的重要的疾病培訓高質(zhì)量的醫(yī)學人才促進循證醫(yī)學發(fā)展，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量第二章臨床流行病學研究設(shè)計第一節(jié)臨床科研選題與立題的原則和方法一. 如何確定臨床研究的重點明確研究目的，成立研究重點設(shè)定的專家小組臨床科研是以臨床病人為研究對象的醫(yī)學科學研究, 其目的是為了提高診斷水平和治療效果, 改善預后和探討疾病病因的宏觀研究.國家 863 / 973 計劃, “十五 ”攻關(guān)， “十一五科技支撐”課題分析健康狀況疾病別死因分析疾病負擔分析對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的分析對醫(yī)學研究系統(tǒng)狀況的分析確定重點研究領(lǐng)域二.選擇與確定臨床科研課題1.選擇科研課題前要清楚回答的問題:?研究什么 ?為

8、什么要進行這項研究?前人做的如何 ?歡迎下載2精品文庫有什么成果或問題 ? (國內(nèi)外 )你打算怎樣進行研究 ?創(chuàng)新性與可行性 ?能否達到預期假設(shè)的目的 ?研究結(jié)果的價值有多大 ?成果推廣的范圍和程度 ?選題和立題的步驟 :第一步 : 對擬研究的重點疾病的有關(guān)病因與發(fā)病因素是否清楚?第二步 : 對擬研究的疾病有關(guān)早期的正確診斷是否滿意?第三步 : 是否有有效的預防和治療措施?第四步 : 預后及其影響因素是否清楚?三.立題研究的重要條件充分地掌握研究課題的最新、最佳信息研究的問題要明確具體研究的設(shè)計方案和方法要科學可行干預措施應有科學性和創(chuàng)新性要考慮研究對象的來源和數(shù)量要求研究的可行性報告要預測研

9、究的效果和效益?zhèn)惱韱栴}經(jīng)濟支持四.立題研究的評價標準1.研究的課題是否屬于國家或地區(qū)確定的影響人群健康的重要問題?2.研究課題要解決的重點問題是否確切?3.是否掌握了研究課題所涉及的最新研究信息?研究課題是否具有創(chuàng)新性 ?研究課題執(zhí)行時的可行性如何 ?預期效果的估價醫(yī)德如何 ?課題的來源 :國家級課題國家醫(yī)學科技攻關(guān)項目高科技研究發(fā)展計劃國家自然科學基金國家教委博士點基金部、省級科研課題基金衛(wèi)生部醫(yī)學科研基金青年科學基金省科委、衛(wèi)生廳科研課題基金委托課題自選課題第二節(jié)臨床科研設(shè)計的原則和方法?隨機化原則對照原則盲法原則重復原則歡迎下載3精品文庫一、隨機化原則隨機化(randomization

10、) 是臨床科研的重要方法和基本原則之一, 能最有效地控制誤差.1. 隨機化的形式 : 隨機抽樣(random sampling); 隨機分組(random allocation)隨機化方法 : 簡單隨機、系統(tǒng)隨機、分層隨機、整群隨機二. 對照原則設(shè)立對照組的意義 :通過對照去鑒別處理因素與非處理因素的差異消除或減少實驗誤差科學地評價藥物療效或措施效果確定治療的毒副反應的正確方法對照的類型按照對照的選擇方法分 :同期隨機對照(concurrent randomized control)非隨機同期對照( non-randomized concurrent control)按照對照的性質(zhì)分 :有效對

11、照 (標準對照 ) (standard control)安慰劑對照 (placebo control)空白對照 (blank control)按照研究設(shè)計類型分 :自身對照 (self control)歷史性對照 (historical control)交叉設(shè)計對照 (cross-over design control). 盲法原則研究對象、試驗執(zhí)行者和資料分析者中的一個、兩個或三個都不知曉實驗分組和接受處理措施情況。單盲(single blind) 雙盲(double blind) 三盲(triple blind)四. 重復原則重復 (replication) 是指在相同實驗條件下進行多次研

12、究或多次觀察,提高試驗的可靠性廣義的重復包括:?整個試驗的重復?用多個試驗單位進行重復?同一試驗單位的重復觀察第三節(jié)醫(yī)學科研中的倫理道德規(guī)范一. 醫(yī)學倫理道德的基本原則行善原則 (beneficence) 尊重原則 (respect) 醫(yī)生應尊重患者的自主權(quán) (autonomy), 知情同意權(quán)(informed consent) 保密和隱私原則 (confidentiality and privacy) 公正原則 (justice) 團結(jié)互助原則 (solidarity)二.醫(yī)學科研倫理道德的基本原則?自愿參加原則對參加者無害的原則匿名和保密原則普遍性道德行為準則特殊道德行為準則三、幾個重要的

13、倫理管理文件赫爾辛基宣言人類遺傳資源管理暫行辦法藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）歡迎下載4精品文庫(1998 年) 共 10 篇 30 款. 其中有 4 項與倫理道德有關(guān)的禁止項目:禁止與人體無性繁殖有關(guān)的實驗研究禁止利用人胚胎及流產(chǎn)胎兒的研究禁止與國外交換流產(chǎn)胎兒及其臟器禁止買賣人體細胞第三章臨床流行病學測量指標. 測量指標的類型：主觀指標 客觀指標定量指標 定性指標二. 描述測量指標的術(shù)語：定量指標：均數(shù)、中位數(shù)、標準差、變異系數(shù)等定性指標：率、構(gòu)成比、相對比三. 常用的幾個測量指標發(fā)病率（ incidence rate ）指一定時期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新

14、病例的頻率。某病發(fā)病率某年 (期 )某人群中發(fā)生某病新病例數(shù) / 同年 (期)暴露人口數(shù)* 計算發(fā)病率應注意：觀察時間、發(fā)病時間、暴露人口數(shù)、單位暴露人口必須符合兩個條件：必須是觀察時間內(nèi)觀察地區(qū)內(nèi)的人群；必須有患所要觀察的疾病的可能。正在患病或因曾經(jīng)患病或接受了預防接種而在觀察期內(nèi)肯定不會再患該病的人不能算作暴露人口。在研究女性疾病時，暴露人口只限于女性。若可能患某病的人群不易明確界定（如高血壓等），則以全人群作為暴露人群。發(fā)病密度（ incidence density, ID ）ID 觀察期間內(nèi)新發(fā)病例數(shù)/ 該期間觀察人年數(shù)人年數(shù)： 1人觀察 1年1人1年1人年患病率 （ prevalen

15、ce rate ）指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。患病率某時間內(nèi)某病新舊病例數(shù)/ 該人群同期平均人口數(shù)死亡率（ mortality rate ）死亡率某人群某年總死亡人數(shù)/ 該人群同年平均人口數(shù)是測量人群死亡危險最常用的指標，也是國際間比較常用的指標。4. 病死率(fatality rate)病死率一定時間內(nèi)因某病死亡人/ 同期確診的某病病例數(shù)反映疾病的嚴重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力生存率 (survival rate) 指觀察開始至少到某時點仍處于存活狀態(tài)的概率生存率隨訪滿n 年尚存活的病例數(shù)/ 隨訪滿 n 年的病例數(shù)常用 1 年和 5 年生存率來反映疾病嚴重性和預后指標

16、6. 罹患率 (attack rate)罹患率與發(fā)病率一樣是測量新發(fā)病例頻率的指標，與發(fā)病率比較，其區(qū)別在于罹患率常用來衡量人群中在較短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時間可以日、周、旬、月為單位，使用比較靈活，常用于疾病的流行或爆發(fā)時病因的調(diào)查。罹患率觀察期間新病例數(shù)/ 同期暴露人口數(shù)相對危險度（ relative risk, RR ）優(yōu)勢比 (比值比 )（ odds ratio, OR ）歡迎下載5精品文庫RR=暴露組發(fā)病率/ 非暴露組發(fā)病率OR= 病例組中暴露人數(shù)/ 非暴露人數(shù)/ 對照組中暴露人數(shù)/ 非暴露人數(shù)AR 暴露組發(fā)病率非暴露組發(fā)病率效應的估計-隊列研究病例非病例合計暴露組ABA+B=

17、n1非暴露組CDC+D=n0合計A+C=m1B+D=m0A+B+C+D相對危險度（ RR）,也叫率比（ rates ratio）暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。病例對照研究暴露非暴露合計病例組ABA+B對照組CDC+D合計A+CB+DA+B+C+DOR= A/B/C/D=AD / BC第五、六、七章臨床流行病學的研究設(shè)計類型( 臨床流行病學研究方法)觀察性研究個案報道和病例分析描述性研究現(xiàn)況調(diào)查 ; 縱向研究 ;生態(tài)學研究分析性研究病例對照研究;隊列研究實驗性研究隨機對照試驗交叉設(shè)計序貫試驗第一節(jié)概述. 誤差 (error) 和偏倚 (bias)誤差 (error) 是指研究的測得值

18、和真實值之間的偏離，包括隨機誤差和系統(tǒng)誤差兩類。隨機誤差（ random error ）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過統(tǒng)計學方法予以估計或評價。系統(tǒng)誤差（ systematic error ），又稱 偏倚（ bias），發(fā)生在研究的設(shè)計、實施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。偏倚指的是研究設(shè)計、實施、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關(guān)系的錯誤估計，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實聯(lián)系。偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機誤差不同，即使樣本增加至無窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖 1）。歡迎下載6精品文庫偏倚的種類選擇偏倚（ selection bias）信息偏倚

19、（ information bias ）混雜偏倚（ confounding bias ）由混雜因素引起的?；祀s因素：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素. 樣本含量估計四個重要參數(shù) :檢驗水準 ( ): 第一類錯誤概率 ( 即拒絕了實際上成立的 H0 ) 越小 ,需要的樣本量越大 ,雙側(cè)檢驗比單側(cè)檢驗需要的多檢驗效能 (1- ):為第二類錯誤概率(即不拒絕實際上不成立的H0 ),值常是不知道的 , 但我們可以規(guī)定 1- 值.常取值 1- =0.91-的意義 : 當 H1 為真時 ,假設(shè)檢驗能按水準發(fā)現(xiàn)它的能力,也叫把握度 .1-越大需要樣本量越大實驗的精度 , 即允許誤差 ( ):值

20、可根據(jù)預實驗或前人的研究結(jié)果確定=1-2或=1-2越小 ,需要的樣本量越多觀察指標的總變異度 , 即變量的標準差 ( )指標的變異度越大 ,抽樣誤差越大 , 需要的樣本量越多 . , 1- 和 需要根據(jù)專業(yè)要求 ,研究者自己規(guī)定 ; 或 可根據(jù)資料或預實驗用樣本標準差或率來估計 .三. 調(diào)查表設(shè)計調(diào)查表的設(shè)計 :是調(diào)查目的的具體體現(xiàn), 是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).調(diào)查表的內(nèi)容 :(1) 說明部分 : 主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對調(diào)查對象的感謝.(2 ) 調(diào)查項目：a. 基本信息b. 人口學特征c. 研究項目核查項目 : 與調(diào)查目的無關(guān) ,是用于調(diào)查質(zhì)

21、量控制的填寫指導 :問題的形式封閉式問題 : 對每一個問題給出備選答案 ,讓被調(diào)查者按所給答案選擇 . 優(yōu)點 :易于回答 , 資料匯總簡單 ,可以定量分析 .開放式問題 : 對問題答案不加任何限制 ,被調(diào)查者自由回答 .適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預調(diào)查等 .例 1.吸毒者生存質(zhì)量測定量表各位朋友 :首先對您深受吸毒之苦表示深深地同情,同時對您戒毒的決心表示欽佩.作為醫(yī)生 , 我們愿意盡最大努力使您解除痛苦,當然這也需要您的積極配合.下面的生存質(zhì)量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況,從而方便醫(yī)生采取適宜的治療和戒斷措施.生存質(zhì)量測定是目前國際上最流行的新方法, 就象護士用體溫計

22、不斷地測量您的體溫一樣, 醫(yī)生通過量表不斷地測量您的生存質(zhì)量即可了解您的總體健康狀況, 希望您支持與配合 !請先填您的一些基本情況,然后仔細閱讀每一條目, 根據(jù)最近一星期內(nèi)您的實際情況或感覺(有無及輕重程度 ),在 5 個方格中選擇一格.歡迎下載7精品文庫姓名 (或編號 )性別填表日期填表次數(shù)1.您感覺到自己精力下降,活動減慢嗎 ?1沒有2很輕3中等4較重5嚴重2. 您食欲怎么樣 ?1很差2差3不好也不差4好5很好3.您睡眠怎么樣 ?1很差2差3不好也不差4好5很好謝謝您的支持與配合!例 2 吸毒者吸毒情況及社會影響因素調(diào)查表填表指導 : 本調(diào)查是為了配合您的生存質(zhì)量測定,進一步了解您吸毒的情

23、況而設(shè)立的.不記名 , 請?zhí)顚懻鎸嵡闆r .一一般情況1.性別:男女2. 文化程度文盲小學中學高中大專以上二. 吸毒情況7. 您第一次吸毒是何時?年月9.主要用藥方式靜脈注射鼻吸香煙吸煙槍吸口服其它三. 家庭因素30.家庭教育方式說服教育 責罵 打罵 放任自流 其它調(diào)查表中問題設(shè)計的一般原則避免專業(yè)術(shù)語避免語義模糊、籠統(tǒng) : 您經(jīng)常鍛煉身體嗎？避免復合性或雙重問題 : 您吸煙喝酒嗎 ?避免誘導性問題問題要適合全部調(diào)查對象問題的安排順序要先一般后特殊 ,先易后難 ,敏感問題放最后(7) 倫理問題 : 知情同意(informed consent)隱私(privacy)第二節(jié)描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（ cr

24、oss sectional study ）也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查目的和用途描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測特點一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況提供的是病因線索類型歡迎下載8精品文庫普查；抽樣調(diào)查；隨機化抽樣方法簡單隨機抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣分級抽樣樣本含量估計決定現(xiàn)況研究 (抽樣調(diào)查 ) 的樣本大小的因素,主要包括 :預期現(xiàn)患率 (P)調(diào)查精確性 , 即允許誤差 ( )顯著性水準 (一類錯誤概率 )n=PQ/S2 =t2PQ/d2(S=d/t)當 d=0.1Pn =400*Q/P當 d=0.15Pn =178*Q/P此公式適用于

25、二項分布，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，則用 poisson 分布期望值可信限表單純隨機抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計對均數(shù)做抽樣調(diào)查： N=(u / )2n2uus對率做抽樣調(diào)查：N=(u 2pq)/ 2u u2 2 p 1 pnp22p1P=(p1+p2)/2常見偏倚及控制無應答偏倚回憶偏倚和報告偏倚測量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚第三節(jié)分析性研究病例 -對照研究Case-control study實例美國波士頓Vincent 紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師Herbst 注意到 1966-1969 年 , 共發(fā)現(xiàn) 7 例 15-22 歲的病人患有陰道腺癌。 1966

26、年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的 5-10% ，且很少發(fā)生于50 歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認性交史。服藥：均否認服過避孕藥。歡迎下載9精品文庫.基本原理選擇患有特定疾病的人群作為病例組，以不患有該病但具有可比性的人群作為對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。調(diào)查方向：收集回顧性資料比較人數(shù)暴露疾病a病a/(a+c)c-例b對b/(b+d)d-照病例組：患有所研

27、究疾病的人群對照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖. ）. 病例對照研究的基本特點1 屬于觀察法，不施加干預2 設(shè)立對照3 疾病與暴露的因果順序是由果到因4 只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論三. 病例對照研究的用途探索疾病的可疑危險因素在疾病病因不明時，可以廣泛地篩選機體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險因素。2.檢驗病因假說經(jīng)過描述性研究或探索性病例對照研究，初步產(chǎn)生了病因假說后，可以應用設(shè)計精良的病例對照研究加以檢驗。3. 提供進一步研究的線索. 病例對照研究的類型按照研究目的劃分：探索性病例對照研究（用途

28、 1）檢驗性病例對照研究（用途 2）按照匹配設(shè)計劃分：1.配比（ matching）:對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。非配比：在設(shè)計所規(guī)定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的對象。對照數(shù)量病例組。歡迎下載10精品文庫五. 病例對照研究的實施明確目的廣泛探索危險因素還是檢驗某個病因假設(shè)病例的來源和選擇來源一個人群中的某病的全部病例一個人群中的某病病例的一個隨機樣本一個或多個醫(yī)院的某病病例選擇診斷明確，診斷標準要標準、統(tǒng)一新發(fā)病例現(xiàn)患病例對照的來源和選擇來源一個人群中未患病的全部個體從一個人群中未患病個體中隨機抽

29、取從住院病人中隨機選取從病例的鄰居中按照一定規(guī)則選取選擇未患所研究疾病及相關(guān)疾病按照事先規(guī)定條件選取樣本含量估計需要參數(shù)：?人群中暴露于該研究因素的比例，即對照組的暴露率（P0)估計與該研究因素有關(guān)的相對危險度 (RR) 或暴露比值比 (OR)第一類錯誤概率（ ）第二類錯誤概率（ ）成組設(shè)計：(2 pqp0 q0 p1q1 )2N(P1P0)2P1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)1:1 配比設(shè)計 求出病例與對照暴露狀態(tài)不一致的對子數(shù)（m）22P(1 P)m0.5) 2( PP=OR/(1+OR) 再求調(diào)查所需總對子數(shù)（M）M=m/PePe=P0(1-P1)+P1(1-P0)暴露的測量因

30、素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級）歡迎下載11精品文庫?因素的收集：病例組與對照組的調(diào)查項目相同。最好有記錄或材料作依據(jù)。客觀指標更好。資料收集方法1）詢問 :包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自填問卷。2）查閱記錄 :包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。3）測量 :包括測量各種指標，如機體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學、組織學分析等。4）現(xiàn)場觀察 :根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關(guān)信息。7.資料的分析表表病例對照研究資料整理表暴露病例組對照組合計有aba+b無cdc+d合計a+cb+da+b+

31、c+d成組資料分析卡方檢驗 :( ad bc )2 Nn1n0m1m0計算比值比 (Odds Ratio):aORcbadbcd11.962OR 值的 95可信區(qū)間OROR 的含義：暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR1 ：暴露因素的存在使疾病危險度增加，為正關(guān)聯(lián)；OR1 ：暴露因素的存在使疾病危險度減少，為負關(guān)聯(lián)；OR=1 ：無關(guān)聯(lián)。例：歡迎下載12精品文庫口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系的病例對照研究結(jié)果暴露或特征研究對象合計MI（）對照（）服OC（）392463未服（）1 14154268合計153178331OR病例組的暴露比值 a / cad對照組的暴露比值b / dbc391542.

32、20241142=7.7095%CI: 1.263.84配比資料 (1:1)資料的分析1:1配比病例對照研究資料格式病例組對照組合計有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d合計a+cb+dN配比資料 (1:1)資料的分析2(bc) 2卡方檢驗 :c)(b比值比 (odds ratio):OR=c/b11.962OR 值的 95可信區(qū)間OR六.病例對照研究中的偏倚及其防止選擇偏倚?入院率偏倚；現(xiàn)患偏倚信息偏倚?回憶偏倚；調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制?從多個醫(yī)院或人群中選擇病例；選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制?采用病人作為對照；調(diào)查員培訓混雜偏倚的控制分層分析； 多因素分析歡迎下載13精

33、品文庫.病例對照研究方法的優(yōu)缺點優(yōu)點適用于罕見病的研究；對于慢性病可以較快地評估危險因素；省時、省力、省人力；既可檢驗較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素局限性 ：不適用于暴露比例很低的因素，因為需要樣本量太大；難以避免選擇偏性；難以避免回憶偏性；混雜的影響較難控制；暴露與疾病的時間先后，有時難以判斷八.實例Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.1966-1969 年, 該院發(fā)現(xiàn)7 個 15-20 歲的病人患有陰道腺癌。1966 年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人。而通常僅有2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%，且很少發(fā)生于5

34、0歲以下的婦女。想到的因素的調(diào)查：陰道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認性交史。服藥：均否認服過避孕藥。采用病例對照研究的方法：病例組：病人（7+1）及其母親對照組：按1:4 匹配的對照者及其母親匹配要求：同病房出生，時間天，離病人出生時間最近。統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用x 和配對t 檢驗分析。結(jié)果 : 在比較的諸多因素中有三個因素有顯著性差別,母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療與發(fā)病的關(guān)聯(lián)非常顯著(P c為單側(cè)非劣效性檢驗：H0： t-c - ，H1： t-c -為單側(cè)等效性檢驗：H0(1) ： t- c，（雙向單側(cè)檢驗）H1(1) ： t-

35、 c-為單側(cè)（2）統(tǒng)計方法的選擇計量資料：t檢驗、 u 檢驗、方差分析、秩和檢驗、協(xié)方差分析、多元線性回歸等分類變量資料：2 檢驗、 u 檢驗、秩和檢驗、 Logistic回歸等隨機對照試驗的優(yōu)缺點優(yōu)點：設(shè)立同期對照組隨機化分組有嚴格的診斷、納入和排除標準盲法的使用缺點：由于試驗對象的高度選擇性，對結(jié)果的外推受到限制由于研究設(shè)計嚴格，病人入選有標準并須書寫知情同意書，所以試驗有一定難度可能出現(xiàn)醫(yī)德問題（對照組和試驗組處理不對等）（二）交叉設(shè)計試驗（cross-over design trial）原理將研究對象隨機分為試驗組和對照組，經(jīng)過一個處理效應期和一段洗脫期后，再進行交叉安排，將試驗組和對

36、照組的處理互換，以評價處理措施的效果設(shè)計的基本模式歡迎下載21精品文庫沖洗期A藥2WA藥6W6WB藥B藥V0V6V8V14優(yōu)點可比性較好 每例研究對象先后接受治療組或?qū)φ战M治療，消除了不同個體間的差異適用于慢性穩(wěn)定或復發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等研究對象的人數(shù)可減少一半缺點應用病種范圍受限需要有一個洗脫期每一病例的研究期延長一倍 不能避免病情和觀察指標的自然波動 病人的依從性容易受到影響 每階段治療期的長度受到限制中途退出治療者結(jié)果不能分析（三）序貫試驗(sequential trial)原理序貫試驗不預先估計樣本含量,每次選入一對研究對象, 分別給予處理因素和安慰劑, 每一對研究對象試驗完成

37、后即進行結(jié)果的分析,一旦可以作出拒絕或不拒絕假設(shè)檢驗的判斷時,即可停止試驗 .序貫試驗的設(shè)計類型歡迎下載22精品文庫開放型質(zhì)反應閉鎖型序貫試驗開放型量反應閉鎖型序貫試驗的實施步驟(1)確定序貫試驗的類型當預試驗提示差異十分明顯或兩組差異很小時 ,以選用開放型設(shè)計為妥 ; 如果試驗結(jié)果的方向性不能確定時 ,宜選閉鎖型設(shè)計 ;測量指標是定性指標- 質(zhì)反應測量指標是定量指標- 量反應指標及標準的確定試驗指標的確定 : 敏感 , 特度 ,客觀制定試驗標準 : ,繪制序貫試驗界限圖繪制反應曲線顯著性檢驗結(jié)果序貫試驗的優(yōu)點:邊試驗邊觀察分析結(jié)果 ,能及時發(fā)現(xiàn)一些意外情況 , 及時得到處理 , 比其他設(shè)計方

38、案更符合醫(yī)學倫理學的要求 ;節(jié)約樣本量 ,一般可節(jié)省樣本量 30%-50%.試驗設(shè)計更符合臨床實際序貫試驗的局限性:只適宜單指標或單個綜合指標的研究 , 當臨床試驗除確定療效外 ,還需要了解副作用時的研究不合適 ;不適合于多中心研究不適合于療程很長的疾病四、臨床試驗的質(zhì)量控制1.臨床試驗標準操作規(guī)程（Standard Operating Procedure, SOP)是為有效地實施和完成臨床試驗中每項工作所擬定的標準和詳細的書面規(guī)程臨床試驗監(jiān)察由監(jiān)察員執(zhí)行（具備適當?shù)尼t(yī)學、藥學或相關(guān)專業(yè)學歷，并經(jīng)過必要的培訓，熟悉藥品管理有關(guān)法規(guī)，熟悉相關(guān)試驗藥物的臨床前和臨床方面的信息以及臨床試驗方案及相關(guān)

39、文件的人員）歡迎下載23精品文庫數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析中的質(zhì)量控制制定數(shù)據(jù)管理計劃和統(tǒng)計分析計劃，計劃中要說明數(shù)據(jù)錄入方法、療效分析方法、 缺失值處理等?；椋菏怯刹恢苯由婕芭R床試驗的人員對臨床試驗相關(guān)活動和文件進行系統(tǒng)性檢查。視察：是藥品監(jiān)督管理部門對一項臨床試驗的有關(guān)文件、設(shè)施、記錄和其它方面進行官方審閱。臨床試驗模式圖總 體防止選擇性偏倚確定適宜納入試驗的對確定樣本含量象按隨機化原則分配試驗對象試驗組對照組防止測量性偏得出試驗結(jié)果倚的措施如 :選擇統(tǒng)計方法采用盲法 ,估計并分析進行統(tǒng)計分析增強依從性 ,混雜偏倚結(jié)論控制失訪流行病學探討病因的流程(思路 )歡迎下載24精品文庫提供病因線索描述流

40、行病學形成初步病因假說分析流行病學檢驗病因假說實驗流行病學驗證病因假說病因推斷過程中常用的標準聯(lián)系的強度 ; 聯(lián)系的重復性 ; 時間順序 ; 因子和疾病兩者間的分布相符合 ; 因子的去除帶來疾病率的下降或消滅 ; 劑量反應關(guān)系 ; 聯(lián)系的特異性 ; 在醫(yī)學和生物上言之有理 .第八章臨床療效研究及其評價新藥臨床試驗的原則或要求新藥臨床分期：試驗設(shè)計原則：試驗三要素：資料分析：結(jié)果解釋：新藥分類及評價：按照國家藥品管理與新藥審批的要求，目前國內(nèi)把中藥和西藥均分為五類：第一、二、三類新藥需進行臨床試驗，第四、五類需進行臨床驗證。?新藥評價包括：1. 臨床前藥理、毒理評價2. 臨床藥理評價新藥臨床分期

41、：期：臨床藥理學、毒理學研究在人體進行新藥試驗的起始期，包括藥物耐受性試驗與藥代動力學研究小規(guī)模臨床試驗，要求樣本不少于2030 例，一般在自愿者中進行。期：療效的初步臨床研究對新藥的療效、適應癥、不良反應、藥物相互作用等進行評價要求樣本例數(shù)不少于100 例（試驗和對照） 。期：全面的療效評價為擴大臨床試驗，在多數(shù)醫(yī)院或全國范圍內(nèi)進行要求樣本量：病例不少于 300 例，對照不少于100 例期：銷售后的監(jiān)測新藥投產(chǎn)后進行的，為上市后臨床試驗。樣本例數(shù)：不少于2000 例臨床試驗原則： 對照原則隨機原則盲法原則試驗研究三要素：受試對象處理因素試驗效應資料分析：歡迎下載25精品文庫意向治療分析（in

42、tention-to-treat analysis,ITT)指所有納入隨機分配的病人，不管最終接受分配的治療與否，都包括在最后分析中按方案分析（ per protocol,PP ）： 是指對入組后完全遵循醫(yī)囑完成方案治療的病人進行分析全分析集（ FAS ）指合格病例和脫落病例的集合， 但不包括剔除病例。 幾乎包括所有的隨機化后的受試者。 主要療效指標缺失時，根據(jù)意向性分析（ intention to treat ， ITT 分析），用前一次結(jié)果結(jié)轉(zhuǎn)。符合方案集（ PPS）指符合納入標準、不符合排除標準、完成治療方案的病例集合，即對符合試驗方案、依從性好、完成CRF 規(guī)定填寫內(nèi)容的病例進行分析（

43、PP 分析）。安全數(shù)據(jù)集（ SS）至少接受一次治療，且有安全性指標記錄的實際數(shù)據(jù)。不良反應的發(fā)生率以安全集的病例數(shù)作為分母。結(jié)果解釋：需要注意的問題：偏倚：選擇、信息、混雜偏倚沾染：是指對照組的患者額外地接受了試驗組的藥物，從而人為地夸大對照組的現(xiàn)象干擾：試驗或?qū)φ战M額外地接受了某種有效制劑霍桑效應 ：對受試對象特別關(guān)注、報告更多好的結(jié)果等，從而夸大客觀效果受試對象依從性：臨床醫(yī)學文獻的嚴格評價和利用據(jù)統(tǒng)計，全世界每年發(fā)表醫(yī)學文獻約- 250 萬篇，一位臨床醫(yī)師要想獲得一篇相關(guān)的、高質(zhì)量的、符合循證醫(yī)學標準的文獻，5 種雜志86107 篇。2 分鐘閱讀一篇文獻的速度-3 個小時在現(xiàn)今出版發(fā)行的

44、原始資料中，只有10%15%的文獻具有持久的科學價值。一、決定文獻質(zhì)量的關(guān)鍵部分（一）研究是否具有首創(chuàng)性或提供了新證據(jù)（二）研究對象的選擇是否合理（三）科研設(shè)計是否合理（四）偏倚是否得到有效控制（五） 研究樣本量是否足夠大，研究（試驗或觀察）的時間是否足夠長二、快速閱讀文獻的方法明確閱讀文獻的目的選擇性地閱讀文獻快速閱讀文獻方法：首先，快速瀏覽文獻第二，選擇性地閱讀感興趣和臨床有應用價值的文獻，第三，集中閱讀文獻的方法學部分三、評價醫(yī)學文獻的總的原則總的評價原則就是要從研究的真實性、可靠性和實用性三方面進行評價,即： 研究結(jié)果的真實性如何？ 研究結(jié)果的價值如何？ 研究結(jié)果是否能應用于目前的病人

45、？歡迎下載26精品文庫研究結(jié)果的真實性評價是文獻評價的重點表 1 病因?qū)W研究的文獻評價標準1研究的真實性1）研究設(shè)計類型是什么？2）研究對象是否明確？組間基線是否可比？3）研究的樣本量是否合適？4）是否充分說明了研究過程中可能產(chǎn)生的偏倚及其控制方法？5）研究的觀察時間是否足夠長？6）是否有因果效應的先后順序？2研究的價值（1）暴露和結(jié)果的聯(lián)系強度多大？即RR、OR 或病因分值（EF）多大？2）暴露和結(jié)果間有無劑量效應關(guān)系？3）對有害作用的危險性估計的精確度如何（95可信區(qū)間）？3臨床實用性1）研究結(jié)果是否能應用于自己的患者？2）有害因素的危險性的大小如何？3）此暴露因素是否可控制？表 2 診斷

46、試驗研究文獻的評價標準1研究的真實性1）診斷試驗是否與金標準進行了獨立的盲法比較？2）所選擇的病人樣本中是否包括了臨床實踐中應該使用該診斷試驗的各種病人？3）診斷試驗的參考值是否合理、可靠？4）對診斷試驗的實施方法的描述是否詳細？2研究結(jié)果的臨床價值1）診斷試驗的驗前概率（患病率）是多大？2）診斷試驗的靈敏度、特異度和似然比是多少？3臨床實用性1）診斷試驗的重復性如何？2）研究結(jié)果是否適應于自己的病人？3）診斷試驗結(jié)果是否能改變治療措施？表 3 治療性研究文獻的評價標準1研究的真實性1）研究對象是否被隨機分配進入治療組和對照組？2）報告結(jié)論時是否包括了所有進入試驗的病人？隨訪是否完整？3）治療

47、的實施是否采用了盲法？4）各治療組在治療開始時是否可比？2研究結(jié)果大小1）治療的效果有多大？2）治療效果的精確性如何？3臨床實用性1）是否報告了臨床上所有的重要結(jié)果？2）研究結(jié)果是否能應用于自己的病人？3）治療可能得到的益處、害處及費用如何？表 4 預后研究文獻的評價標準歡迎下載27精品文庫1研究的真實性1）是否有一個具有代表性的、定義明確的患者樣本群，且在病程的相同起點開始隨訪？2）隨訪時間是否足夠長？隨訪是否完整？3）結(jié)果的判斷是否采用了客觀指標？4）是否校正了重要的預后影響因素？2臨床價值1）在一段特定時間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？2）對所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計是否精確？3臨

48、床實用性1）研究對象是否與自己的患者相似？2）研究結(jié)果是否能改變治療決策？3）研究結(jié)果是否可以直接用于臨床？是否對患者有益？表 5 綜合性研究文獻的評價要點系統(tǒng)綜述 （ systematic review ）1）是否集中回答了重要的臨床問題？2）是否全面檢索了有關(guān)的數(shù)據(jù)庫？重要的相關(guān)文獻有否被遺漏？3）文獻納入和排除的標準是否合適？4）是否充分分析了可能的偏倚？臨床指南（ clinical guideline ）1）指南的選題是否正確？設(shè)計是否科學？2）指南中的推薦意見的證據(jù)來源如何？證據(jù)等級是如何劃分的？3）指南是否全面、有伸縮性？是否考慮了患者的接受程度？臨床經(jīng)濟分析（ clinical

49、economic analysis ）1）是否提供了完整的經(jīng)濟分析？從什么角度出發(fā)來考慮成本和效益的？2）進行比較的干預措施其臨床效果是否已被確定？3）經(jīng)濟學分析的方法是否正確？臨床決策分析 (clinical decision analysis)1）研究設(shè)計是否合理，分析結(jié)果是否真實可靠？2）是否是對臨床上重要的決策進行了可靠的決策模型分析？模型中所需的各種參數(shù)是否真實可靠？3）分析是否包括了所有重要的臨床收益和風險？問題：如何能早期發(fā)現(xiàn)大腸癌 ,以達到早期診斷和治療目的 ?某 45 歲女性患者主訴胸痛，作心電圖檢查結(jié)果顯示段下降，那么想知道該患者患冠心病的可能性是多大？想評價一個新的診斷方

50、法是否比一個傳統(tǒng)的方法好？第四章診斷試驗與篩檢試驗第一節(jié)概 述. 定義:篩檢 (screening) ： 運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將表面健康的人群中可疑患者或有缺陷者與無病者鑒別出來。篩檢試驗（ screening test）：就是用于識別 (鑒別 ) “健康 ”人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或歡迎下載28精品文庫高危個體的特殊方法。診斷試驗(diagnostic test):指應用各種實驗、 醫(yī)療儀器等手段對病人進行檢查，對疾病作出診斷的試驗方法 .二. 篩檢試驗的流程目標人群篩檢試驗檢 定陽性人群陰性人群期再診斷試驗篩病人非病人治療歡迎下載29精品文庫篩檢試驗診斷試驗治

51、療再次篩檢疾病預防試驗陰性試驗陽性試驗陽性無 病 者無 病 者確診患該病三. 篩檢試驗和診斷試驗的區(qū)別1.研究對象不同2.目的不同3.對試驗的要求不同篩檢試驗 : 快速、簡便、靈敏診斷試驗 : 科學、準確、特異所需費用不同對試驗陽性者的處理不同四. 篩檢的目的1.早期發(fā)現(xiàn)某病的可疑病例或有缺陷者，進行早期診斷和早期治療( 二級預防 )2.篩檢疾病的危險因素，確定高危人群，病因預防(一級預防 )了解疾病的自然史或開展流行病學監(jiān)測五. 篩檢實施的原則 *合適的疾病所篩檢的疾病當?shù)噩F(xiàn)階段的重大公共衛(wèi)生問題歡迎下載30精品文庫具備有效的治療和預防方法有可識別的早期臨床癥狀和體征該病的自然史明確5.該病

52、具有較長的潛伏期或領(lǐng)先時間(lead time)從篩檢發(fā)現(xiàn)疾病到出現(xiàn)臨床癥狀而被常規(guī)方法診斷出來的這段時間.合適的篩檢篩檢試驗 :必須具備快速、經(jīng)濟、有效的特點易于被群眾接受篩檢陽性者，保證能提供進一步的診斷和治療對病人的治療標準應有統(tǒng)一規(guī)定合適的篩檢計劃必須考慮整個篩檢、診斷和治療的成本與效益篩檢計劃是一連續(xù)過程 ,應定期進行六. 篩檢的實例劉希永等 . 大腸癌序貫篩檢方案在人群中應用的前瞻性評估.中華流行病學雜志2000, 21 (6):430-433目標人群浙江省嘉善縣1989 年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建制，應用抽簽法隨機在21 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取10 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為篩檢區(qū)，另11 個為對照區(qū)。篩檢對象 : 篩檢區(qū)

53、 30 歲及以上者篩檢區(qū)與對照區(qū)30 歲及以上人群的基本情況比較:兩區(qū)人群的性別及年齡構(gòu)成幾近一致。篩檢實施前的 19871988 年 ,標化發(fā)病率 :篩檢區(qū)為 17.59/10 萬 ,對照區(qū)為 17.92/10 萬 ;標化死亡率 : 篩檢區(qū)為7.56/10 萬；對照區(qū)為7.13/10 萬；兩區(qū)的大腸癌發(fā)病率、死亡率均相近。篩檢方案篩檢試驗 :1糞便潛血試驗（FOBT ）：采用反向間接血凝法（RPHA ），2大腸癌個體危險隸度函數(shù)（AD 值）：3內(nèi)窺鏡檢查：篩檢方案 :初篩：采用RPHA-FOBT結(jié)合大腸癌個體危險隸屬度函數(shù)初篩結(jié)果分為4 個類：類： FOBT （ +）， AD 0.3；類：

54、FOBT （ -）， AD 0.3；類： FOBT(+) ，AD 0.3；類： FOBT （ -）， AD 0.3。結(jié)果判定：類與類為初篩陽性組，行60 cm 纖維腸鏡檢查；類為初篩陰性組，由腫瘤監(jiān)測系統(tǒng)作人群監(jiān)測。類： AD 0.5 者行 60 cm 纖維腸鏡，0.5AD 0.3 者重復 1 次 RPHA-FOBT 檢查，陽性者則行60 cm 纖維腸鏡進一步確診。復查：歡迎下載31精品文庫列入 60 cm 腸鏡檢查者，經(jīng)檢查后無陽性體征者，則重復3 次 RPHA-FOBT ，陽性者則行全結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影以確診。RPHA-FOBT+ AD陰性陽性監(jiān)測腸鏡確診治療檢查篩檢診斷治療第二節(jié)診

55、斷 /篩檢試驗的評價一. 評價方法就是將待評價的篩檢/ 診斷試驗與 “金標準 ”試驗方法進行同步盲法比較,判斷該方法對疾病“診斷 ”的真實性和價值 .評價基本步驟(過程 ):1.確定“金標準”(Gold Standard) “金標準” : 當前臨床醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠的方法.選擇受試對象選擇的原則 :有代表性 , 受試對象應能代表篩檢試驗可能應用的目標人群.病例組 : 包括各種臨床類型的病例對照組 : 用金標準證實沒有目標疾病的其他病例正常人一般不宜納入對照組樣本含量的估計所需參數(shù) : 待評價診斷試驗的靈敏度 (Se) 待評價診斷試驗的特異度 (Sp) 檢驗水準允許誤差 (一般定在 0

56、.05-0.1)當待評價試驗的靈敏度和特異度均接近50%時 ,2up pn計算公式 :病例組樣本含量 , p =Se;對照組樣本含量 , p =Sp當待評價試驗的靈敏度或特異度20%或 80%時,2計算公式 : n57.3usin 11p p歡迎下載32精品文庫4. 確定截斷值(cut-off value)即需要確定試驗陽性與陰性的標準,也就是某項指標的正常值.BC A非病人病人病人與非病人的某項觀察值分布診斷 / 篩檢試驗的評價試金標準非患者合 計患者陽性真陽性 (a)假陽性 (b)( a+ b)陰性假陰性 (c)真陰性 (d)( c+ d)合N二. 評價指標(一 ) 真實性 (validi

57、ty) 效度或準確性 (accuracy)指測量值與實際值相符合的程度評價真實性的指標 :1. 靈敏度(sensitivity, Se) ( 真陽性率 )實際有病而按該篩檢/診斷試驗的標準被正確地判為有病的百分比歡迎下載33精品文庫aSe= 100% a+ c反映診斷試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力2. 特異度 (specificity, Sp) ( 真陰性率 )指實際無病而按篩檢/診斷試驗被正確地判為無病的百分比d100%Sp =b + d反映診斷試驗排除非病人的能力3. 假陰性率 (false negative rate)(漏診率 )指實際有病但根據(jù)診斷試驗被判為非病人的概率假陰性率 =c100%a+

58、c=1- 靈敏度4. 假陽性率(false positive rate) ( 誤診率 )指實際無病但根據(jù)診斷試驗被判為有病的概率假陽性率b100%b + d=1- 特異度5.正確指數(shù)(約登指數(shù) , Youden s index)是靈敏度和特異度之和減去1.指數(shù)范圍在0-1 之間 .正確指數(shù) = (靈敏度 +特異度 ) -1歡迎下載34精品文庫指數(shù)越大 ,真實性越高表示診斷試驗發(fā)現(xiàn)真病人和非病人的總能力6. 似然比(likelihood ratio, LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結(jié)果的概率之比.陽性似然比真陽性率靈敏度=(+LR)假陽性率1- 特異度陰性似然比假陰性率1

59、-靈敏度=(-LR)真陰性率特異度+LR 越大 ,-LR 越小 ,診斷價值越大全面反映診斷試驗的診斷價值,非常穩(wěn)定7. 診斷試驗的準確性Diagnostic OddsRatios （ DOR ）Se/1-SpLRDOR=1-Se/SpLR-(二 ) 可靠性 (reliability)也稱信度、精確度 (precision) 或可重復性 (repeatability).指在相同條件下同一試驗對相同人群重復試驗,獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度 .評價指標 :1. 變異系數(shù) (coefficient of variance, CV)SCV=XCV 越小 ,可靠性越好2. 一致率(agreement/ con

60、sistency rate )又稱符合率 , 是診斷試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.歡迎下載35精品文庫診斷試驗金標準非患者合 計患者陽性真陽性 (a)假陽性 (b)( a+ b)陰性假陰性 (c)真陰性 (d)( c+ d)合N一 致 率a+a+ b + c+1aadd調(diào)整一致率 :a bac b100%4d c d診斷試驗的一致性分析 Kappa 分析Kappa 分析是評價不同地點或不同操作者對同一試驗結(jié)果一致性的指標. 分析機遇因素對一致性的影響.Kappa 值的取值范圍 : -1 +1 之間 .Kappa 值的計算 -四格表資料的Kappa 分析觀察一致性-