乳腺癌外科治療課件

1、 乳腺癌外科治療乳腺癌外科治療第1頁，共47頁。歷史由于乳腺位居易于觸及的體表，因此對其文字記錄及闡述可追溯至很早。公元前3000至2500年左右，Imhotep（一位埃及的醫(yī)師）所著的艾德溫史密斯外科手術手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的確切記錄。古希臘也有專事乳腺疾病的神祇。 乳腺癌外科治療第2頁，共47頁。Edwin Smith Surgical Papyrus Imhotep(伊姆霍特普,另譯印和闐) 乳腺癌外科治療第3頁，共47頁。 該文稿描述了8例乳腺癌或潰瘍，僅提到對1例乳腺癌患者使用火棒燒灼治療，并認為對乳腺癌沒有治療方法Edwin

2、Smith手術文稿是一本公元前3000-2500年古埃及時代的文稿，該文稿描述了8例乳腺癌或潰瘍，僅提到對1例乳腺癌患者使用火棒燒灼治療，并認為對乳腺癌沒有治療方法。乳腺癌外科治療第4頁，共47頁。公元200年，Leonide（希臘）采用燒灼止血、邊切邊灼方法首行乳腺腫瘤切除術；公元10001100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治療乳腺癌的方法；16世紀中期，Cabar(法國)提出包括胸肌乳房切除治療乳腺癌的方法；16世紀末，Hilden（德國）提出全乳和腋淋巴結切除治療乳腺癌的方法；1693年，Houppeville（法國）提出全乳連同周圍部分正常組織切除的方法；17世紀后期

3、，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸??；18世紀后期19世紀初，多數(shù)學者已主張乳腺、肌肉、淋巴結、皮膚廣泛切除治療乳腺癌。乳腺癌手術歷史乳腺癌外科治療第5頁，共47頁。乳腺癌手術歷史全乳切除術 Volkman. 1863腋淋巴結切除 Moore. 1866根治術 Meyer. 1891 Halsted. 1894擴大根治術 Margottini. 1949 Urban. 1951改良根治術 Patey. 1949 Auchincloss. 1951保乳手術 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977前哨淋巴結活檢 David Krag. 1992Halsted（18

4、521922） 乳腺癌外科治療第6頁，共47頁。理念變更1，乳腺癌的轉移是機械式的，先有淋巴轉移，再有血道轉移。2，淋巴結轉移是腫瘤散播的標志，說明腫瘤有遠處轉移的可能。3，區(qū)域淋巴結對腫瘤的轉移有一定的防御作用。4，血道轉移在腫瘤轉移中并不重要。5，可手術的乳腺癌是局部疾病，手術治療可影響預后。根治術時期乳腺癌外科治療第7頁，共47頁。擴大根治術時期1，內乳淋巴結的發(fā)現(xiàn)，內乳和腋窩淋巴結均接受腋窩的淋巴回流。2，新的病理學觀點的推動。形成了“治療疾病就是消滅其病理狀態(tài)，徹底清除病灶，對可能產生轉移的途徑和部位予以預防性掃除”的病理學觀點。 乳腺癌外科治療第8頁，共47頁。改良根治術時期1，擴

5、大手術范圍的根治術并沒有明顯改善患者生存率。2，胸大肌及其筋膜無淋巴管，腫瘤很少經此轉移。3，生理學觀點，首先考慮如何保留正常組織。4，乳腺癌化療放療等綜合治療技術的發(fā)展。5，人們對乳腺癌的重視和檢查手段的進步，乳腺癌在較早期被發(fā)現(xiàn)。 乳腺癌外科治療第9頁，共47頁。保乳手術時期1，乳腺癌即使在早期也可以通過血道播散,因而一開始即為全身性疾病。2, 手術切除病灶及轉移淋巴結,可以減輕腫瘤的負荷,改善機體對腫瘤的反應,提高機體的防御能力,但無限擴大手術范圍,除了并發(fā)癥增加外,還影響患者的免疫功能。3，原發(fā)腫瘤的局部處理方式不影響生存率。4，區(qū)域淋巴結在腫瘤發(fā)展過程中無防御功能,癌細胞可繞過淋巴結

6、,或直接進入血道,淋巴結轉移是影響生存率的指標,但不是決定性因素。5，各種綜合治療逐漸進入到乳腺癌的第一線治療。6，大量前瞻性試驗證明了乳腺癌保乳手術的可行性。乳腺癌外科治療第10頁，共47頁?，F(xiàn)代手術理念 乳腺癌的治療不僅要求治愈疾病,而且應力求提高生活質量，既要恢復機體功能，又要保持體形美觀乳腺癌外科治療第11頁，共47頁。 保留功能神經在乳腺癌改良根治術中應用乳腺癌外科治療第12頁，共47頁。乳腺癌外科治療第13頁，共47頁。乳腺癌外科治療第14頁，共47頁。乳腺癌外科治療第15頁，共47頁。 肌肉萎縮情況 A 組：無重度胸大肌萎縮，輕度萎縮6 例(11%) 。B 組：重度萎縮17 例(

7、85 %)，輕度3例(15 %) (P0.01)。 腋窩及上臂內側感覺障礙情況 術后6個月：A組2例(3.5 %) ,B組11例(55%) ；術后18個月：A組1例（1.7%），B組7例（35%），差異有統(tǒng)計學意義(P0.01)。 清掃淋巴結數(shù)目及生存率 差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。乳腺癌外科治療第16頁，共47頁。保乳手術 主要針對具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。 保乳治療的適應證和禁忌證 術后放療 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌外科治療第17頁，共47頁。Catanuto G, Rocco N, Nava MB. Surgical decision making

8、 in conservative mastectomies.Gland Surg. 2016 Feb;5(1):69-74. 乳腺癌外科治療第18頁，共47頁。乳腺癌外科治療第19頁，共47頁。乳腺癌外科治療第20頁，共47頁。乳房重建 乳房重建適合于因各種原因準備或已經接受乳房切除的女性，或因為保乳手術導致乳房明顯變形的患者 分為即刻重建和延期重建兩大類 重建的方法包括植入物、自體組織以及聯(lián)合上述兩種材料 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌外科治療第21頁，共47頁。覆蓋全國22個省、自治區(qū)、直轄市，32家醫(yī)院在2012年共開展乳腺癌乳房切除術24763例，其中行乳房重建術

9、1120例，重建比例為4.5。單獨植入物乳房重建術1 843例，植入物聯(lián)合脫細胞真皮基質乳房重建術17例，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體乳房重建術965例，單純背闊肌肌皮瓣乳房重建術738例，帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣乳房重建術366例，游離腹部皮瓣乳房重建術155例。并發(fā)癥發(fā)生率為18.2。重建時機的選擇尚未達成一致。放療對美觀度有影響，化療對重建乳房無影響或僅輕度影響大多數(shù)醫(yī)師和患者對重建乳房的美觀度表示滿意乳腺癌外科治療第22頁，共47頁。影響因素患者: 放化療、吸煙、肥胖、年齡、伴隨 疾病、意愿手術：重建材料、重建時間 乳腺癌外科治療第23頁，共47頁。Voineskos SH, Frank SG,

10、Cordeiro PG. Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes.Gland Surg. 2015 Dec;4(6):484-96. 乳腺癌外科治療第24頁，共47頁。前哨淋巴結活檢與腋窩處理 根據(jù)前哨淋巴結是否有轉移決定是否進一步行淋巴結清掃，現(xiàn)如今已逐漸被應用于各個腫瘤疾病領域乳腺癌外科治療第25頁，共47頁。推薦聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價值有待進一步證實，目前中國專家團不建議其作為臨床常規(guī)應用-中國

11、抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌外科治療第26頁，共47頁。屠俊浩,張浩,陸奕含,王水,凌立君.納米碳懸濁液在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用 .中華實驗外科雜志 .2015,32(12):3147-3150 乳腺癌外科治療第27頁，共47頁。乳腺癌外科治療第28頁，共47頁。腋窩清掃的未來？單中心臨床實驗（OTOASOR） 前哨淋巴結陽性患者腋窩的最佳治療方式：手術Or放療 2002.8-2009.6 共2106例（ALND 1045例 ANI 1052例） 中位隨訪107月，腋窩復發(fā)率分別為1.6%與1.7%；10年無病生存分別為79.9%和85.6% 結論：SLN陽性患者采用

12、ANI并不增加腋窩復發(fā)率乳腺癌外科治療第29頁，共47頁。“我們必須認識到，清除淋巴結不管是多枚、數(shù)枚還是一枚，不管淋巴結是否轉移，都不會對預后有所改善”乳腺癌外科治療第30頁，共47頁。多項實驗都未能證實腋窩清掃對生存具有實質性影響（NSABP B-04；IBCSG 10-93；Z0011）僅是分期需要？影像學檢查可以替代？術后治療越來越取決于組織學乳腺癌外科治療第31頁，共47頁。外科醫(yī)師如何選擇？ 國內專家團體較為審慎 尚需更多證據(jù)：“未來也許是正確的” 完善的術后治療及隨訪乳腺癌外科治療第32頁，共47頁。預防性乳腺切除Life comes with many challenges.

13、The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of 乳腺癌外科治療第33頁，共47頁。 適合人群(1) highrisk women without breast cancer who undergo bilateral prophylactic mastectomy (BPM) to reduce their risk of developing breast cancer (2) women with unilateral breast cancer who choose con

14、tralateral prophylactic mastectomy (CPM) to prevent cancer in the contralateral breast乳腺癌外科治療第34頁，共47頁。Position Statement on Prophylactic Mastectomy.Guiliano AE, Boolbol S, Degnim A, et al.: Society of surgical oncology: Position statement on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 2007;14:24252427.

15、乳腺癌外科治療第35頁，共47頁。BPM顯著降低患癌風險，特別是BRCA突變患者（90%）隨著基因檢測普及，乳房重建技術提高，近年BPM增長較快高估患癌風險，經過適當教育干涉，可從50%下降至25%術后患者滿意度Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al.: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002748.Portschy PR, Marmor S, Nzara R, et al.: Trends in

16、incidence and management of lobular carcinoma in situ: A populationbased analysis. Ann Surg Oncol 2013;20:32403246Alexander NE, et al.The effect of an educational intervention on the perceived risk of breast cancer.J Gen Intern Med 1996;11:9297.乳腺癌外科治療第36頁，共47頁。 CPM顯著降低對側乳腺患癌風險（90%），尚無證據(jù)顯示可以提高生存率（除外

17、BRCA突變患者）可能延誤術后治療替代治療：內分泌；化療；卵巢去勢術后患者滿意度患者決定倉促，對CPM缺乏全面認識McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, et al.: Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:39383943.Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J: Prophylactic mastectomy

18、 for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002748.Frost MH, Slezak JM, Tran NV, et al.: Satisfaction after contralateral prophylactic mastectomy: The significance of mastectomy type, reconstructive complications, and body appearance.J Clin Oncol 2005;23:78497856.乳腺癌外科治療第

19、37頁，共47頁。術中輔助治療1）術中放療2）術中局部化療乳腺癌外科治療第38頁，共47頁。術中放療 直接對瘤床進行單次大劑量照射，可以縮短治療療程，精確定義治療靶區(qū)和腫瘤放射生物效應 單純IORT IORT聯(lián)合外照射（Intraoperative Radiotherapy）乳腺癌外科治療第39頁，共47頁。國外多篇文獻報道IORT可作為補充照射技術替代常規(guī)外照射技術用于保乳術后早期乳腺癌的治療，可縮短治療周期，同時獲得與常規(guī)外照射相似的局部控制率與無瘤控制率，不良反應可耐受亞洲女性雖乳房體積相對較小，但IORT仍可成功應用乳腺癌外科治療第40頁，共47頁。Zhang L, Zhou Z, M

20、ei X, Yang Z, Ma J, Chen X, Wang J, Liu G, Yu X, Guo X.Intraoperative Radiotherapy Versus Whole-Breast External Beam Radiotherapy in Early-Stage Breast Cancer.Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(27):e1143.2191篇文獻納入4篇進行Meta-Analysis乳腺癌外科治療第41頁，共47頁。“Ipsilateral breast tumor recurrence was significantly higher in patients with IORT”乳腺癌外科治療第42頁，共47頁。兩者在死亡率、