醫(yī)院感染各項(xiàng)制度全

1、.wd.wd.wd.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 一醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性、有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門(mén)間的工作，提高工作效率。二醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。三醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2、對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建議性意見(jiàn)。3、考核醫(yī)院感染管理辦公室工作。4、遇到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件及隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)

2、急預(yù)案。四會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原那么，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。五每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度一加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。二負(fù)責(zé)擬定院感工作方案，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。三每月一次做好全院出院病人的回憶性調(diào)查，有目的、有方案地開(kāi)展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類匯總。四每月對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)展一次監(jiān)測(cè)。五每月對(duì)全院感染管理進(jìn)展一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。六經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室

3、間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。七加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?，催促科室做好傳染病的疫情上報(bào)工作。八發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。九有目的、有方案地開(kāi)展高危人群、高危因素的調(diào)查，到達(dá)有效控制醫(yī)院感染的目的。十對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)展監(jiān)視。十一定期將醫(yī)院感染信息反響到科室、對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。十二認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育方案，不斷強(qiáng)化醫(yī)

4、務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平。十三協(xié)助科室逐步落實(shí)抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結(jié)果。十四監(jiān)視、指導(dǎo)污水處理站、焚化爐室的工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度一醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)建設(shè)適當(dāng)?shù)臏贤ㄟ^(guò)程，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞內(nèi)部有關(guān)信息，確保對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進(jìn)展溝通。二醫(yī)院感染管理辦公室主任應(yīng)籌劃建設(shè)本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標(biāo)，規(guī)定工作人員的職責(zé)和權(quán)限。三科室內(nèi)部溝通1、醫(yī)院感染管理辦公室主任每周五下午負(fù)責(zé)召開(kāi)科室例會(huì)，總結(jié)前一階段的醫(yī)院感染工作，并對(duì)下一步的工作做出具體籌劃和安排，以保證科室內(nèi)部信息的傳遞與溝通的正

5、確性、有效性。2、執(zhí)行?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)試行?和?醫(yī)院感染管理辦公室工作制度?，按照醫(yī)院感染管理辦公室年度工作方案的要求開(kāi)展本科室的工作。四科室橫向溝通1、執(zhí)行?一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理制度?，與醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)有效溝通，對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)測(cè)，保證其采購(gòu)、保管、發(fā)放使用過(guò)程的合理性。2、執(zhí)行?抗菌藥物監(jiān)床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，與藥劑科有效溝通，對(duì)醫(yī)院每月抗生素使用情況進(jìn)展統(tǒng)計(jì)和曲線分析。五全院溝通的實(shí)現(xiàn)1、醫(yī)院感染管理辦公室每?jī)稍抡匍_(kāi)一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士會(huì)議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績(jī)和存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門(mén)間存在的問(wèn)題，布置下一階段工作的重點(diǎn)。2、醫(yī)

6、院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)填寫(xiě)?醫(yī)院感染監(jiān)視意見(jiàn)?，催促科室改正，并對(duì)改正結(jié)果進(jìn)展反響檢查。每月對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)展檢查，提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，并反響到科室，對(duì)缺乏之處催促整改。3、醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院臨時(shí)工進(jìn)展一次醫(yī)院感染 基本知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)調(diào)入、分配來(lái)院人員和招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，上崗前必須進(jìn)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格前方可上崗；對(duì)全院在冊(cè)、在崗的醫(yī)護(hù)人員以講大課及電子多媒體等形式進(jìn)展培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)98%以上。4、醫(yī)院感染管理辦公室每季度編寫(xiě)一期?醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊?，使全院醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)了解醫(yī)院感染信息，對(duì)醫(yī)院感染工作進(jìn)展宣傳溝通

7、。六內(nèi)部溝通記錄歸檔：醫(yī)院感染管理辦公室工作人員應(yīng)將會(huì)議紀(jì)要、檢查登記表、培訓(xùn)記錄和考核情況等溝通性文件進(jìn)展歸檔管理。消毒藥械劑的管理制度一醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械劑的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)展監(jiān)視管理。二醫(yī)院感染管理辦公室按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，以擬購(gòu)人的消毒、滅菌藥械劑的資質(zhì)進(jìn)展審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌械劑的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)展監(jiān)視、檢查和指導(dǎo)。三醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械劑的使用效果進(jìn)展抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。四設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)展采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)視進(jìn)貨質(zhì)量。五設(shè)備科必須建設(shè)消毒、滅菌

8、藥械劑的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。六醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)，應(yīng)建設(shè)登記冊(cè)，記錄配制濃度、配制日期、有效日期操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。七科室建設(shè)?消毒效果登記本?，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。八使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械劑 的使用范圍、方法、本卷須知；掌握消毒、滅菌藥械劑 的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告。醫(yī)院工作環(huán)境管理制度一醫(yī)院環(huán)境分類及高?？剖业膮^(qū)域劃分1、根據(jù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求將醫(yī)院環(huán)境劃分為四類類環(huán)境：包括層流干凈手術(shù)室、層流干凈病房。類環(huán)境：包括普通

9、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室、無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房。類環(huán)境：包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔衛(wèi)區(qū)、治療室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間。類環(huán)境：傳染科及各病房。2、根據(jù)高?？频南疽筮M(jìn)展區(qū)域劃分手術(shù)室、導(dǎo)管室。血液透析中心、消毒供應(yīng)室劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)；各科室內(nèi)窺鏡室劃分為候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室等。3、各類環(huán)境的消毒要求臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以?臨床消毒滅菌手冊(cè)?為指南，用紫外線燈或多功能動(dòng)、靜太消毒機(jī)每日定時(shí)對(duì)治療室、換藥室的空氣進(jìn)展消毒，連臺(tái)手術(shù)前必須再次進(jìn)展空氣消毒，消毒后當(dāng)班護(hù)士做好記錄，科護(hù)士

10、長(zhǎng)每周檢查一次空氣消毒落實(shí)情況，并記錄在?消毒效果登記本上?。、類環(huán)境地面無(wú)污染時(shí)，每日溫式清掃拖地2-3次；當(dāng)墻面、地面受到病原體污染時(shí)，應(yīng)用消毒液噴灑、拖地或擦洗。二各類環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求1、監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物表、無(wú)菌物品、使用中消毒液、工作人員手等。2、監(jiān)測(cè)時(shí)間要求1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、燒傷病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、及各種滅菌后的內(nèi)窺鏡腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤(pán)鏡、活檢鉗及進(jìn)、出透析器的透析液每月監(jiān)測(cè)一次；治療室、處置室、換藥室每季度監(jiān)測(cè)一次；各類普通病房、傳染病房、醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理辦公室每月對(duì)重點(diǎn)科室或區(qū)域隨機(jī)抽查。采

11、樣方法見(jiàn)?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?3.17。檢驗(yàn)科微生物監(jiān)測(cè)室檢驗(yàn)師及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室及各臨床、醫(yī)技科室，院感辦專職人員及科室監(jiān)控護(hù)士將結(jié)果粘貼在?微生物監(jiān)測(cè)登記本上?，同時(shí)對(duì)本部門(mén)、本科室的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)展分析。2紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)兩次。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的紫外線燈管，催促立即更換。監(jiān)測(cè)結(jié)果，填寫(xiě)在?紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記本?上，并統(tǒng)計(jì)、分析和歸檔。3、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：各類環(huán)境空氣、物體表現(xiàn)、醫(yī)務(wù)人員手等監(jiān)測(cè)不合格者，各科室部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)查找原因，采取整改措施，直至監(jiān)測(cè)合格。消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度一各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、

12、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況；保存好使用說(shuō)明書(shū)、各種圖紙、工具等。假設(shè)有喪失，由科主任負(fù)責(zé)。二嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及本卷須知。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人員陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由科室負(fù)責(zé)。三消毒滅菌設(shè)備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)、，出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)展維修。四任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否那么導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。特殊情況需外借必須請(qǐng)示院感辦主任同意。五設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系

13、維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。假設(shè)保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和主任負(fù)責(zé)管理責(zé)任。六保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)展檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰(shuí)接待維修任務(wù)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，假設(shè)未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人維修人員負(fù)責(zé)。七醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員檢修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。八對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力鍋、環(huán)氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格前方能上崗操作。九科室在操作或維修保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)

14、設(shè)備出現(xiàn)故障，不符合?設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)?時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)?維修申請(qǐng)單?。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人在?維修申請(qǐng)單?上簽字驗(yàn)收，確認(rèn)設(shè)備到達(dá)要求前方可使用。十院感辦每月對(duì)科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)展檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問(wèn)題。醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度一醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過(guò)于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。二保持室內(nèi)空氣清新、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣。三保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次；地面每天濕拖2-3次，有污跡時(shí)隨時(shí)清掃、拖地。四及時(shí)收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時(shí)清掃蜘蛛網(wǎng)。五每月大掃除一次，擦拭門(mén)窗、玻璃、

15、保證室內(nèi)無(wú)衛(wèi)生死角。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度一醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1、各級(jí)醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報(bào)告人，對(duì)醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。2、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進(jìn)展討論確定是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時(shí)不能確診者要密切觀察其病情變化。3、醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，并于24h內(nèi) 報(bào)告醫(yī)院感染管理科，認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)醫(yī)院感染病例登記表的審核、把關(guān)并簽寫(xiě)。4、臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，主動(dòng)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)展病學(xué)調(diào)查和感染控

16、制措施的實(shí)施。二定期匯總個(gè)臨床科室每月應(yīng)匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)流行趨勢(shì)，有針對(duì)性的采取措施，預(yù)防醫(yī)院感染爆發(fā)。三處分為防止醫(yī)院感染謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生，由此造成的醫(yī)院感染爆發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎(jiǎng)懲制度給予相應(yīng)的處分。九、醫(yī)院感染流行、爆發(fā)報(bào)告及控制制度含應(yīng)急預(yù)案一醫(yī)院感染流行、爆發(fā)報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)確定為醫(yī)院感染流行、爆發(fā)時(shí)，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門(mén)；省衛(wèi)

17、生行政部門(mén)接到醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按?傳染病防治法?的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展報(bào)告。二出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取以下控制措施1、相關(guān)臨床科室必須建設(shè)調(diào)查小組，及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)展流行病學(xué)調(diào)查處理， 基本步驟為：1證實(shí)流行或爆發(fā)：對(duì)疑心患有同類感染病例進(jìn)展確診，計(jì)算其罹患率，假設(shè)罹患率顯著高于該科或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，那么證實(shí)有流行或爆發(fā)。2查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)展病原學(xué)檢查。3查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群

18、進(jìn)展纖細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。4制定和組織落實(shí)有效的控制措施，以切斷傳播途徑，控制目前的爆發(fā)，并預(yù)防類似爆發(fā)的再發(fā)生?？刂拼胧┌▽?duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)展正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)展描述：分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。6寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告、總結(jié)報(bào)告，制定防范措施。三主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。四當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在不安全因素進(jìn)展調(diào)

19、查并采取相應(yīng)控制措施。五確診為傳染病的醫(yī)院感染，按?傳染病防治法?的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展管理。醫(yī)院感染管理知識(shí)在職教育制度醫(yī)院感染管理在職教育，是對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)展有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、技能的普及和提高，最終到達(dá)控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下：一醫(yī)院感染管理專職人員力爭(zhēng)每年參加省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)一次，撰寫(xiě)醫(yī)院感染相關(guān)論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。二每年組織1-2次院感監(jiān)測(cè)員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)員的管理素質(zhì)和管理能力。三臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)，每年至少6學(xué)時(shí)。每年組織一

20、次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感知識(shí)掌握的程度。四對(duì)新上崗人員、招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)展醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，培訓(xùn)率達(dá)100%，考核合格前方可上崗。五院感辦不定時(shí)下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料，使科室有目的、有方案地組織學(xué)習(xí)。六每季度將全院醫(yī)院感染的資料進(jìn)展整理、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估、編輯醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊下發(fā)到科室，使各醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。臨床各科室消毒制度一環(huán)境消毒1、治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒，治療室每周徹底消潔、消毒1次。2、物體外表每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。3、地面每日濕式擦拭2次。二醫(yī)療用品消毒1、使用后的聽(tīng)診器、血壓計(jì)等診

21、療用品放在紫外線照射消毒箱內(nèi)進(jìn)展消毒經(jīng)常翻動(dòng)，使其全部照射到。2、使用后的濕化瓶等用超聲清洗機(jī)清洗，沒(méi)有清洗機(jī)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后用清水沖洗干凈晾干備用。3、體溫表使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。三床單位消毒1、病床每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時(shí)更換。2病人出院，床單位進(jìn)展終末消毒。四手的清洗消毒醫(yī)務(wù)人員接觸病人后使用快速手消劑或流動(dòng)水消洗雙手。醫(yī)院區(qū)域管理制度區(qū)域管理傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)、嚴(yán)格區(qū)域管理。區(qū)域管理要求住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，嚴(yán)禁進(jìn)入清潔區(qū)和版污染區(qū)，如診斷、治療后其他需要

22、，原那么上沿污染路線通行。醫(yī)院職工不得穿隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)，不得穿白大衣、工作服等走出醫(yī)院大門(mén)。接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，遇有特殊情況，可臨時(shí)穿外出服沿清潔路線通行。進(jìn)入病區(qū)工作4h以上的工作人員，應(yīng)更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣，戴帽子、醫(yī)用口罩。門(mén)診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入不同種病房應(yīng)加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴(yán)格消毒雙手。維修工人及職能科室工作人員進(jìn)入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、鞋套，戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去防護(hù)用品，嚴(yán)格洗消雙手后，方可進(jìn)入清潔區(qū)。從污染區(qū)搬運(yùn)物品到清潔區(qū)必須嚴(yán)格消毒，運(yùn)送清潔物品沿物品清潔路線通行，運(yùn)送污染物品沿污染路線通行。醫(yī)院

23、職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。來(lái)院探視家屬，作為清潔對(duì)象，原那么上沿清潔路線通行。陪護(hù)家屬按污染對(duì)象嚴(yán)格管理。院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必須做好經(jīng)常性的隨時(shí)消毒，并進(jìn)展終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴(yán)格把好這三關(guān)。醫(yī)院感染管理科感染管理制度一原因感染控制制度根據(jù)國(guó)家下發(fā)的有關(guān)原因感染的各項(xiàng)法律法規(guī)，制定感染管理科醫(yī)院感染控制制度。1、對(duì)住院病人進(jìn)展醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)。2、對(duì)出院病例進(jìn)展醫(yī)院感染回憶性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或爆發(fā)時(shí)，開(kāi)展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，積極查找感染原因，采取控制措施。4、對(duì)臨床科室、營(yíng)養(yǎng)膳食科及重點(diǎn)醫(yī)

24、技科室的消毒隔離工作進(jìn)展監(jiān)視、指導(dǎo)。5、對(duì)全院各科室使用中的紫外線燈輻射強(qiáng)度進(jìn)展監(jiān)測(cè)。6、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)展匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報(bào)主管院長(zhǎng)；并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料和督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以各種方式向科室反響。二消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院感染管理方法?和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)消毒滅菌教官進(jìn)展常規(guī)監(jiān)測(cè)。檢測(cè)的內(nèi)容包括：1、全院各病區(qū)的空氣培養(yǎng)，物體外表及醫(yī)護(hù)人員手。2、供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器的滅菌效果。3、供應(yīng)室的無(wú)菌物。4、血液凈化中心。5、使用中的消毒劑染菌量。6、消毒后的胃鏡、腸鏡。7、手術(shù)室的刷泡手。8、嬰兒室腸道致病菌。9、各種

25、消毒劑每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)展?jié)舛鹊味ā?0、手術(shù)室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡外表涂抹生物學(xué)監(jiān)測(cè)。上述監(jiān)測(cè)結(jié)果定期向院長(zhǎng)匯報(bào)并同時(shí)向相關(guān)科室反響，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)應(yīng)限期改正后復(fù)檢。 醫(yī)院感染管理消毒滅菌監(jiān)測(cè)報(bào)告制度一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的直接報(bào)告人，必須按照要求按時(shí)進(jìn)展醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測(cè)。二監(jiān)測(cè)內(nèi)容1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對(duì)本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)展監(jiān)測(cè)。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品。普通科室每季度監(jiān)測(cè)一次，重點(diǎn)部門(mén)每月監(jiān)測(cè)一次。3、紫外線消毒效果監(jiān)測(cè)：科室每天對(duì)燈管使用時(shí)間記錄并簽名。院感辦每半年對(duì)燈管照射強(qiáng)度進(jìn)展監(jiān)測(cè)并記錄。4

26、、預(yù)真空壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測(cè)1化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包必測(cè)，每鍋必測(cè)。每天滅菌前進(jìn)展一次B-D試驗(yàn)。2生物監(jiān)測(cè)：每月必測(cè)供應(yīng)室。3工藝監(jiān)測(cè)：每鍋必測(cè)。記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。5、消毒藥劑、消毒藥械的監(jiān)測(cè)1消毒藥劑：化學(xué)試紙監(jiān)測(cè)其濃度、定期監(jiān)測(cè)成分含量及細(xì)菌培養(yǎng)相結(jié)合。2消毒藥械：物理監(jiān)測(cè)與微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合。6、醫(yī)院污水監(jiān)測(cè)：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)視部門(mén)每半年對(duì)醫(yī)院污水進(jìn)展一次監(jiān)測(cè)，院感辦每月自測(cè)。7、無(wú)菌切口監(jiān)測(cè)：相關(guān)科室的監(jiān)測(cè)員對(duì)每例無(wú)菌切口進(jìn)展跟蹤觀察、統(tǒng)計(jì)、分析，每月上報(bào)院感辦。8、肌肉注射化膿率監(jiān)測(cè)：注射室監(jiān)測(cè)員對(duì)每位肌肉注射病人進(jìn)展跟蹤監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，每月上報(bào)院感辦。9、血

27、液透析系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：血液透析室院感監(jiān)視員對(duì)出、入透析器的透析液每月監(jiān)測(cè)一次。三科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)本科監(jiān)測(cè)工程嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)測(cè)員在進(jìn)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)時(shí)必須實(shí)事求是，不得弄虛作假。四科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)不合格情況，應(yīng)在24h內(nèi)上報(bào)院感辦，及時(shí)查明原因，采取措施。五各種監(jiān)測(cè)月報(bào)表應(yīng)在次月10日前報(bào)院感辦。一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的制度一醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收處理進(jìn)展監(jiān)視管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)測(cè)。二醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證?、?生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證?及?醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證?等相關(guān)證件。三醫(yī)院采購(gòu)部

28、門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)展質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識(shí)和有效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)，四醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專人負(fù)責(zé)建設(shè)登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格.、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm,距墻壁5 cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。六使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)方案領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無(wú)破損、產(chǎn)品有無(wú)不干凈等。七使用時(shí)

29、假設(shè)發(fā)生熱原反響、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告院感辦、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)。八一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具用后須進(jìn)展消毒、毀形，并按衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)展無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。醫(yī)療廢物管理制度一醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)全院各科室、班組的醫(yī)療廢物處理工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)視管理。二各科室、班組要指定一名負(fù)責(zé)人分管醫(yī)療廢物處理工作，明確責(zé)任人的職責(zé)和責(zé)任范圍。三醫(yī)療廢物處理的原那么：分類收集、專人回收，集中處理，對(duì)可回收和利用的應(yīng)進(jìn)展有效消

30、毒后再回收。四各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，盡量減少?gòu)U棄物產(chǎn)生的數(shù)量，特別是需要燃燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量。五醫(yī)院在診治病人過(guò)程中產(chǎn)生的各種廢棄組織器官體積過(guò)大者必須由產(chǎn)生科室進(jìn)展肢解后才能送焚化爐燃燒處理、5個(gè)月以內(nèi)的死胎、病理標(biāo)本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品等醫(yī)療廢物必須進(jìn)展集中處理。燃燒物必須用黃色塑料包裝，集中放入專用容器中并加蓋密封。特殊的污染敷料和污物氣性壞疽、乙肝、腫瘤、結(jié)核等污染的廢棄物必須用黃色塑料袋雙袋密封包裝。六使用后的一次性輸液器、注射器應(yīng)毀形后放入專用的消毒容器中浸泡消毒處理，由專人回收。銳器針頭、穿刺針等用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器中

31、，無(wú)害化處理。七盛裝醫(yī)療廢物的包裝容器應(yīng)符合以下要求：1、按醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或容器內(nèi)。2、包裝袋外面有警示標(biāo)識(shí)。3、包裝袋在使用前應(yīng)檢查有無(wú)破損、滲漏和其他缺陷。4、盛裝的醫(yī)療廢物到達(dá)包裝或容器的3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)封口扎緊。八用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必須用1500mg/L含氯消毒液浸泡消毒或高壓滅菌處理前方可廢棄或回收再利用，不得將其混入燃燒的污物中，影響燃燒爐的正常工作。九生活垃圾用白色塑料袋盛裝，治療垃圾用黑色塑料袋盛裝，由科室衛(wèi)生員定時(shí)送到指定的垃圾置放點(diǎn)，由環(huán)衛(wèi)所進(jìn)展處理。十傳染科的醫(yī)療廢物和病人生活垃圾均用黃色塑料

32、袋分類包裝。十一污物和垃圾盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物傾倒人垃圾堆或垃圾道。嚴(yán)禁將非致病菌污染的生活垃圾混入燃燒的醫(yī)療廢物中。盡量減少醫(yī)療廢物的含水量和燃燒數(shù)量，降低醫(yī)療廢物的處理費(fèi)用。十二對(duì)于不按本規(guī)定處理醫(yī)療廢物的科室和人員，將進(jìn)展批評(píng)教育、口頭警告；仍不改正的，將視為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量不合格，實(shí)行科室、班組院感工作一票否決和年終評(píng)優(yōu)一票否決，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行的責(zé)任人，將根據(jù)情節(jié)，給予行政處分。救護(hù)車消毒隔離制度一救護(hù)車必須專車專用，不能作為物品運(yùn)送車輛使用。二保持車輛內(nèi)外清潔無(wú)污跡，每天工作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭車門(mén)把手、座椅

33、及車內(nèi)壁，擔(dān)架被污染后及時(shí)清洗、消毒。三傳染病人與非傳染病人不能同車運(yùn)送。四司機(jī)及醫(yī)務(wù)人員在接診傳染病人時(shí)必須穿工作服、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡、手套，穿膠靴，并關(guān)好駕駛室與車廂間隔離窗，中途不得隨意停靠非指定地點(diǎn)。五運(yùn)送尸體及傳染病人后應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒液噴灑或擦拭車廂內(nèi)物體外表，必要時(shí)用0.2%過(guò)氧乙酸噴霧行空氣消毒，密閉1小時(shí)后開(kāi)窗通風(fēng)。六對(duì)車輛消毒完畢后，立即脫去工作服及其他防護(hù)用品進(jìn)展消毒處理，同時(shí)徹底清洗雙手。獎(jiǎng)懲制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)和責(zé)任感，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理措施，杜絕因感染造成的醫(yī)療事故和糾紛

34、，對(duì)醫(yī)院感染管理工作作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定：(一)科室必須認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，每月一次醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量檢查考評(píng)得分到達(dá)95分以上含95分，且無(wú)下述扣獎(jiǎng)情況的，兌現(xiàn)科室全部醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量獎(jiǎng)。二每月一次院感綜合質(zhì)量檢查考評(píng)得分達(dá)不到95分的，每降低1分，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。三在診斷或治療過(guò)程中，違反無(wú)菌操作規(guī)那么，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。四使用或儲(chǔ)存中的滅菌物品超過(guò)有效期，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。五對(duì)需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，弄虛作假，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感染質(zhì)量獎(jiǎng)50元。六門(mén)診藥房將變質(zhì)，有明顯長(zhǎng)菌和異物的液體發(fā)給病人，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除

35、科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。七科室每漏報(bào)一例院感病例，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。八對(duì)使用抗生素的病人，中途更換抗生素，病歷無(wú)記錄，每發(fā)現(xiàn)一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)20元。九對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染隱瞞不報(bào)的，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)100元。十因消毒隔離不嚴(yán)，造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行，病例在3例以上含3例，扣除科室全部院感質(zhì)量獎(jiǎng)?？咕幬飸?yīng)用的管理制度合理使用抗菌藥物是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。為有效地控制感染而不破壞宿主體內(nèi)的微生態(tài)平衡，為防止藥物的不良反響及防止和延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，在明確指征下，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝俊⒔o藥方法和療程，以到達(dá)殺滅致病菌、治療感染的目的，并

36、防止浪費(fèi)，為加強(qiáng)抗菌藥物使用的宏觀管理，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，阻止或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及開(kāi)展，是使用抗菌藥物治療中心須遵循的原那么。一、抗菌藥物使用的管理組織及指標(biāo)和原那么1醫(yī)院感染管理委員會(huì)內(nèi)設(shè)抗菌藥物使用管理小組工作的重點(diǎn)是建設(shè)健全抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度和考核方案，將其納入醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。并對(duì)抗菌藥物使用情況定期進(jìn)展調(diào)查分析，開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)和咨詢，力爭(zhēng)使抗菌藥物使用率控制在50%以下。2檢驗(yàn)科和藥劑科要定期公布主要致病菌及其耐藥情況，定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物信息。3臨床醫(yī)師應(yīng)提高抗菌藥物使用前的病原學(xué)標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥

37、物。4護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和朽置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并認(rèn)真觀察病人用藥后的反響，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。5醫(yī)院感染管理辦公室催促相關(guān)科室進(jìn)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和耐藥菌的監(jiān)測(cè)，特別對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MR-SA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)等的監(jiān)測(cè)。二、抗菌藥物合理應(yīng)用的原那么1根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)的原那么選藥。2嚴(yán)格掌握藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥及聯(lián)合應(yīng)用的指征?？咕幬镏委煹倪m應(yīng)癥主要是細(xì)菌、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等感染性疾病。以下情況不宜使用抗菌藥物：一般單純病毒感染性疾?。话l(fā)熱原因不明除非病情十分嚴(yán)重，

38、高度疑心為細(xì)菌感染者；昏迷、心衰、休克等患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有害無(wú)益；盡量防止局部使用抗菌藥，尤其是青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌藥物不應(yīng)局部應(yīng)用，以防引起過(guò)敏反響及耐藥菌株產(chǎn)生。3密切觀察藥物療效，預(yù)防和減少藥物不良反響。制定個(gè)體化給藥的方案，注意劑量、療程、給藥方法、間隔時(shí)間、給藥途徑，防止耐藥菌的產(chǎn)生。密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用?？咕幬飸?yīng)用前，應(yīng)先進(jìn)展病原學(xué)鑒定，根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥方案。發(fā)熱原因不明者、無(wú)細(xì)菌感染征象者、已明確單純病毒性感染者，不宜使用抗菌藥物。4采用分線管理抗菌藥物，其原那么如下：一線藥物：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理，根據(jù)臨床需要

39、使用。二線藥物：療效好，毒副反響相對(duì)較大，應(yīng)控制使用。三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴，近期研制出的保存抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用。5術(shù)前預(yù)防用藥原那么外科預(yù)防用藥可根據(jù)手術(shù)部位、可能的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等因素選用抗菌藥物，術(shù)前30-60min內(nèi)靜脈給一次足量抗菌藥物，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4-6小時(shí)，術(shù)中追加一次，圍術(shù)期用藥療程越短越好，一般不超過(guò)24小時(shí)，手術(shù)后無(wú)感染存在，不需使用抗菌藥物。(6)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用原那么致病菌不明的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染和混合感染。長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥菌者免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)重感染者。可以肯定獲得協(xié)同作用者。毒性較大藥物聯(lián)

40、合用藥可減少劑量，降低毒性。三、合理選用抗菌藥物診斷或高度疑似細(xì)菌性感染，決定使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)，別離病原體，并做常規(guī)藥敏實(shí)驗(yàn)，作為抗菌藥物選藥依據(jù)，并根據(jù)抗菌藥物的藥理特點(diǎn)，結(jié)合感染部位及藥物濃度分布情況選擇抗菌藥物，并參考以下程序。 臨床判斷經(jīng)歷用藥調(diào)整抗菌藥物感染 細(xì)菌涂片+革蘭染色 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏必要時(shí)+血清殺菌試驗(yàn)1、使用抗菌藥物治療中的本卷須知使用抗菌藥物治療過(guò)程中要注意保護(hù)病人的定植抵抗力，盡可能防止使用廣譜抗菌藥物，防止宿主自身菌群失調(diào)，造成外來(lái)菌定植及耐藥菌株生長(zhǎng)，密切注意菌群失調(diào)的先兆。對(duì)長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物的病人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)菌群變化及

41、感染部位的細(xì)菌變化，及時(shí)予以糾正和治療，減少二重感染的發(fā)生。2、嚴(yán)格抗菌藥物聯(lián)合的指征有針對(duì)性地選擇一種抗菌藥物治療感染，防止無(wú)指征的聯(lián)合用藥，以免增加過(guò)敏反響、毒性和病人費(fèi)用、產(chǎn)生拮抗或無(wú)關(guān)結(jié)果，使醫(yī)護(hù)產(chǎn)生假安全感。聯(lián)合用藥應(yīng)到達(dá)協(xié)同或相加治療效果，減少藥量，減少毒性，防止耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。它具有以下指征：1單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染如敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等或混合感染和難治性感染如腹腔臟器穿孔、復(fù)雜創(chuàng)傷感染、吸入性肺炎等。2病因未明的嚴(yán)重感染；3感染部位一般抗菌藥不易滲入如化膿性胸膜炎、骨髓炎等者；4聯(lián)合用藥可顯著增強(qiáng)抗菌作用，用于治療頑固性感染如腸球菌、綠膿桿菌感染等者；5為減少各抗

42、菌藥物單一使用時(shí)的毒性反響；6需較長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療，細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等者；7長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，為防止真菌二重感染，可短期聯(lián)合服用徽生態(tài)藥物，防止二重感染；8免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)重感染者。3、注意抗菌藥物的療程抗菌藥物治療應(yīng)用劑量足夠，療程夠長(zhǎng)，取得穩(wěn)定的療效后，方可停頓使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底造成疾病復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。1急性感染：體溫恢復(fù)正常，病癥消失后繼續(xù)用23天，體質(zhì)好、病程不易遷延者，病情 基本控制后13天即可停藥。2敗血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7-10天再停藥。3嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、骨髓炎，療程可達(dá)4-8周。4急性感染：應(yīng)用抗菌藥

43、物后臨床療效不顯著，多因素進(jìn)展分析，確屬抗菌藥物選擇不當(dāng)，在48-72小時(shí)后應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物，或調(diào)整劑量及給藥途徑等。4、配伍禁忌及合理給藥1靜脈滴注抗菌藥物必須注意最新公布的配伍禁忌信息，原那么上兩種抗菌藥物不宜置于同一溶液中靜注或滴注，以免發(fā)生相互作用，而致抗菌藥物的活力受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩啙?、沉淀等?靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物的溶液，原那么選擇生理鹽水，除必要時(shí)才選擇5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖溶液，以免溶液PH值對(duì)抗菌藥物的影響。3連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇。內(nèi)酰胺類抗菌藥物靜脈滴注，應(yīng)采用間歇給藥方案?？蓪⒚看蝿┝咳苡?00ml液體內(nèi)病注0.51小時(shí)，按q8h時(shí)間給藥，藥物應(yīng)臨

44、時(shí)配制。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、白霉素等及多烯抗生素二性霉素B可采用連續(xù)給藥方案，防止不良反響。禁用5%葡萄糖溶解，可使用注射用水溶解后放入鹽水中靜點(diǎn)。防止水解失效。氨基苷類抗菌藥物采用間歇性給藥方案，可采用肌注，也可分次靜脈滴注，不宜靜脈推注，也不宜與 內(nèi)酰胺類藥物同瓶滴注。5、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原那么1一般情況不因預(yù)防目的而使用抗菌藥物。特別是濫用廣譜抗菌藥物，對(duì)內(nèi)科無(wú)感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染休克、慢性腎臟疾患，一般不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。2只有對(duì)急性風(fēng)濕熱病人，可定期使用青霉素G，以殺滅咽部溶血性鏈球菌。3術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的要點(diǎn)清潔無(wú)菌手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、

45、疝修補(bǔ)術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、膝軟骨摘除術(shù)等無(wú)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征?？赡芪廴镜氖中g(shù)如胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等一般不預(yù)防用藥。如事先估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染可能性大，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)展預(yù)防。以下情況為術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。1污染手術(shù)，術(shù)后有發(fā)生感染高度可能者；嚴(yán)重污染和組織創(chuàng)傷的傷口，不能及時(shí)手術(shù)處理或徹底清創(chuàng)者如復(fù)雜外傷、戰(zhàn)傷、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、伴潰瘍壞疽的截肢術(shù)、感染性病灶如腦膿腫等手術(shù)和各種咬傷等；連通口咽部的頸部手術(shù)；回腸遠(yuǎn)端及結(jié)腸手術(shù)；腹部空腔臟器破裂或穿通傷；高危膽道手術(shù)；經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等。2一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果：如心臟瓣膜病或已植入人

46、造心臟瓣膜者因病需行其他手術(shù)者、腦脊液鼻瘦者以及器官移植術(shù)等；各種人造物修補(bǔ)、置換或留置手術(shù)如人造心臟瓣膜置換手術(shù)、人造關(guān)節(jié)置換術(shù)、人造血管移植術(shù)、腦室心房分流管放置術(shù)等。3外科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇：預(yù)防性應(yīng)用抗菌素僅當(dāng)有明確的指征，并選擇對(duì)特定的手術(shù)可能引起手術(shù)部位感染SSI的最常見(jiàn)的致病菌有效的藥物。4外科系統(tǒng)預(yù)防給抗菌藥物的方法：術(shù)前30-60min通過(guò)靜脈途徑給予最初的預(yù)防性抗菌素劑量，應(yīng)使手術(shù)開(kāi)場(chǎng)時(shí)組織和血清到達(dá)藥物殺菌濃度。并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持組織和血清內(nèi)殺菌的藥物濃度，至于手術(shù)切口關(guān)閉后的幾個(gè)小時(shí)。以擇期的結(jié)直腸手術(shù)前，還需要通過(guò)導(dǎo)瀉或灌腸劑進(jìn)展腸道準(zhǔn)備。在手術(shù)前一天，給

47、予不吸收的口服抗菌素物。5對(duì)高危的剖腹產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)在臍帶鉗夾后立即預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。6不要將萬(wàn)古霉素作為常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用制劑。四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物使用的管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公 才布醫(yī)院公離出的病原菌及藥敏的動(dòng)態(tài)變化結(jié)果，以指導(dǎo)臨床選藥。藥劑科應(yīng)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的消耗量，將抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題及時(shí)反響給臨床。醫(yī)院感染管理委員會(huì)和藥事委員會(huì)成立“合理使用抗菌藥物管理小組。該小組指導(dǎo)和組織藥劑科與微生物室定期檢查，調(diào)查和分析醫(yī)院使用抗菌藥物情況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施。醫(yī)院感染安全防護(hù)制度 1、醫(yī)護(hù)辦公室通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)必須穿戴防護(hù)物品，且穿戴正

48、確，掌握防護(hù)物品穿脫流程。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)必須戴12層以上棉紗口罩，每4小時(shí)更換1次或感潮濕時(shí)更換。4、醫(yī)務(wù)人員每接觸病人后立即進(jìn)展洗手消毒和清洗。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液揉搓1-3分鐘或75%酒精，洗手采用感應(yīng)式非接觸式的洗手裝置。5、進(jìn)展近距離操作時(shí)加戴防護(hù)眼鏡。6、進(jìn)入病區(qū)后防止手接觸面、眼、口唇皮膚和粘膜。7、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入、離開(kāi)病區(qū)時(shí)，要注意呼吸道粘膜防護(hù)。 8、離開(kāi)污染區(qū)到半污染區(qū)時(shí)，將全套防護(hù)設(shè)備滅菌和消毒處理后放入密閉污袋內(nèi)密封經(jīng)污染通道傳送交醫(yī)院。終末消毒制度 1、終末消毒是傳染源住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開(kāi)疫點(diǎn)或終止傳染狀態(tài)后，對(duì)疫點(diǎn)進(jìn)展的一次徹底消毒。2、接診甲類

49、傳染病鼠疫霍亂和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人及疑似病人時(shí)要進(jìn)展終末消毒并做消毒記錄。3、由醫(yī)院委派專業(yè)消毒人員在6小時(shí)內(nèi)采取消毒措施。4、消毒范圍包括：被傳染源排出的病原體污染的物品和環(huán)境。包括病室、診室、活動(dòng)場(chǎng)所內(nèi)的地面、墻面、空氣及所接觸的器具和污水排放處污水污物處理制度 1、病人使用過(guò)的污水按照非典病人污水處理制度原那么要求進(jìn)展。增加消毒劑投放量使總余氯量大于6.5mg/L。 2、每病房須配制加蓋容器。3、對(duì)病人的糞便加2倍量10-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5的干漂白粉攪勻后加蓋作用2小時(shí)；對(duì)病人的尿液每100ml加漂白粉3g,攪勻后加蓋，作用2小時(shí)倒入廁所。4、患者使用過(guò)的便器用有效溴為1000mg/L的二溴海因溶液或有效氯為2000mg/L含氯消毒液或0.5%的過(guò)氧乙酸浸泡30分鐘，消毒后用水洗干凈，枯燥備用。5、病人的分泌物應(yīng)裝有足量含氯劑2500mg/L的溶器置于床邊。用于分泌物的隨時(shí)消毒。作用30分鐘以上使用過(guò)的痰具每天消毒一次。一次性痰