結構化電子病歷系統(tǒng)需求分析報告

1、結構化電子病歷系統(tǒng)第1章 引言編寫目的通過住院業(yè)務流程學習及用戶調研，參考電子病歷書寫規(guī)范及各大醫(yī)院的病 歷書寫規(guī)定，了解電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展動態(tài)，編寫出此份報告，目的是為了使開發(fā) 人員更加準確地把握需求，以開發(fā)出一套不僅能滿足用戶錄入病歷的需要，還能夠 對臨床數據做深層次應用的系統(tǒng)。術語定義EMR:電子病歷SDE：結構化數據錄入第2章概述系統(tǒng)功能結構1日常工作2查詢統(tǒng)計3系統(tǒng)維護系統(tǒng)功能概述 日常工作住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據診斷、病情變化制定診療方案” 來開展醫(yī)療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫(yī)囑、開醫(yī)技申請 單、進行手術等。根據住院醫(yī)生每日主要工作內容，電子病歷系

2、統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病 區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請單、病歷歸檔、質量管理平 臺。“病區(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個病區(qū)情況，了 解每個病人的詳細信息，并且是醫(yī)生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示 和當前醫(yī)生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫(yī)技報告等內容，幫 助醫(yī)生更加高效地進行一天的醫(yī)療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入 (Structured Data Entry,SDE)為主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完 成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據 為基礎，可進一步實現(xiàn)臨床指南和輔助決策；

3、“醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務要求的 醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動審核醫(yī)囑內容的完整性、是否為重復醫(yī)囑，提供醫(yī)囑 的自動監(jiān)測和咨詢功能，支持處方規(guī)則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等 輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫(yī)技申請單”基于申請單模 板建立新申請，與醫(yī)囑數據實現(xiàn)同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷 進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫(yī) 務科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報告、病歷時限 質量數據等內容。查詢統(tǒng)計隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，醫(yī)院對各種臨床數據的查詢統(tǒng)計需求逐漸顯 現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計早已貫穿于

4、臨床業(yè)務、日常管理、科學研究等各個工作環(huán) 節(jié)，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑(Clinic Pathway,CP)也被一些大型醫(yī) 院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進 行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫(yī)技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄 查詢、時限質量查詢。“病歷數據查詢”將成為結構化電子病歷系統(tǒng)應用的重要模塊，基于高度結 構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，需要基于語義進 行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統(tǒng)計中；“醫(yī)技報告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告；“手

5、術查詢”用 來查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況；由于業(yè)務上的需要，如其他醫(yī)生代管 病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫(yī)生，數據的頻繁維護 在醫(yī)院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時 間等信息；“時限質量查詢”用于醫(yī)務科等管理部門查看醫(yī)生違反病歷書寫規(guī)范及 醫(yī)院文書書寫時限要求的記錄。系統(tǒng)維護數據維護提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床數據字典，病歷模板設置，模板管 理，編輯器參數設置，臨床規(guī)則設置，時限規(guī)則設置，醫(yī)囑設置；系統(tǒng)管理提供醫(yī) 生權限管理，如崗位、對應的權限、對應的職工等。第3章日常工作系統(tǒng)目標功能總述住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據

6、診斷、病情變化制定診療方案” 來開展醫(yī)療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫(yī)囑、開醫(yī)技申請 單、進行手術等。根據住院醫(yī)生每日主要工作內容，電子病歷系統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病 區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請單、病歷歸檔、質量管理平 臺?！安^(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個病區(qū)情況， 了解每個病人的詳細信息，并且是醫(yī)生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯 示和當前醫(yī)生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫(yī)技報告等內容， 幫助醫(yī)生更加高效地進行一天的醫(yī)療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入(Structured Data Entry,SDE)為

7、主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完 成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據 為基礎，可進一步實現(xiàn)臨床指南和輔助決策；“醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務要求的 醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動審核醫(yī)囑內容的完整性、是否為重復醫(yī)囑，提供醫(yī)囑 的自動監(jiān)測和咨詢功能，支持處方規(guī)則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等 輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫(yī)技申請單”基于申請單模 板建立新申請，與醫(yī)囑數據實現(xiàn)同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷 進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫(yī) 務科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病

8、人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報告、病歷時限 質量數據等內容。功能特點分析住院醫(yī)生主要日常工作，結合住院醫(yī)生對病人病歷電子化的迫切需求，實現(xiàn)從入院登記開始的住院病歷、檢查化驗申請、用藥處方等一系列完整過程 的電子化錄入。幾乎所有的病歷內容都可在病歷編輯模塊中書寫，以結構化數據錄入方式 為主，病歷檢查、閱改等動作也可以在系統(tǒng)中完成，能夠查閱其他信息系統(tǒng)的數 據，具有臨床指南和輔助決策功能。同時對病歷做到更嚴格和靈活的權限控制。在涉及住院醫(yī)生站的電子化管理，為住院醫(yī)生開醫(yī)囑提供有效的參考，使其可以快速、準確地建立起重點監(jiān)測對象隊列，對其進行有針對性的服務。業(yè)務流程圖流程一：醫(yī)生站就診流程二：醫(yī)囑管理及病歷管

9、理功能組成序號功能備注1病區(qū)一覽2每日提示3病歷編輯4醫(yī)囑編輯5醫(yī)技申請單6病歷歸檔7質量管理平臺功能需求描述病區(qū)一覽名稱：病區(qū)一覽目標：顯示病區(qū)一覽信息，包括本病區(qū)患者、待轉區(qū)患者、未歸檔患者、 歷史病人查詢、病人詳細信息查詢；3.處理流程:流程圖/流程說明備注（1）選擇病人（2）查看病人信息或進入其他日常工作模塊用戶：住院醫(yī)生事件條件：時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：每日提示名稱：每日提示目標：提示醫(yī)生每日的工作內容，包括院內新聞、病歷時限提示、待審核 病歷、新醫(yī)技報告等內容。處理流程：流程圖/流程說明備注（1）選擇數據類別（2）顯示具體的信息可配置顯示的內容，剛進入模

10、塊時只顯示有內容的數據類別用戶：住院醫(yī)生事件條件：時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：病歷編輯名稱：病歷編輯目標：基于預定義的病歷模板，完成各類住院病歷文書書寫，并方便打印 與瀏覽；處理流程：流程圖/流程說明備注2d病歷編輯涉及的文書種類 有：病案首頁、首次病程記 錄、病程記錄、手術記錄、特 殊檢查記錄、各類同意書、出 院記錄等；提供臨時保存數據和提交 數據定稿兩種數據保存形式；三級閱改規(guī)則?病歷提交前，只能由創(chuàng)建者 修改自己創(chuàng)建的病歷；?病歷提交后只能由上級醫(yī)師 進行修改；?被閱改過的病歷不能再被修 改，主任醫(yī)帥不受此限制提供普通文件打印和病程 續(xù)打方式；已歸檔的病歷不能再被

11、修 改。用戶：醫(yī)生事件條件：時間(頻次)：實時；影響范圍(內)：查詢、統(tǒng)計影響范圍(外)：醫(yī)囑處理名稱：醫(yī)囑處理目標：完成醫(yī)生所開醫(yī)囑的錄入功能3.處理流程:業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注?完成醫(yī)囑錄入功能，完成一條醫(yī)囑應包括：選擇病人、醫(yī)囑的類別（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）、醫(yī)囑的開始 時間、開方醫(yī)生、項目、數量、單位（保留規(guī)格和住院2個單 位）、醫(yī)囑用法（僅對藥品項目醫(yī)囑有效）、頻次（st代表 臨時醫(yī)囑）；補充信息：囑托內容、根據頻次錄入（按每周指 定日執(zhí)行，然后指定當日執(zhí)行的時間；按間隔方式執(zhí)行，先指 定間隔時間單位，再指定間隔數量，間隔為天時可以指定執(zhí)行 時間）間隔和執(zhí)行時間、是否打印標志、自

12、備藥標志、按頓按 天取整標志；對于長期醫(yī)囑，操作員可以在錄入的時候指定長 期醫(yī)囑執(zhí)行的終止日期。?皮試：讀取藥品字典中皮試字段，對于需要進行皮試的藥品必須進行 皮試判斷。判斷病人過敏信息表。對于陰性有效日之內的藥品 可以順利錄入，對于陽性，則不允許錄入，對于沒有做過皮試 記錄的藥品應提示操作員進行皮試測試，但藥品依然不能錄入 的記錄）；?預交金報警：病人在入院時確定2個報警線：預交金報警線和停藥線。在錄 入醫(yī)囑時應進行預交金報警，如病人的預交金余額到停藥線， 則不允許錄入長期醫(yī)囑。醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑和 長期醫(yī)囑：藥品：最普通的醫(yī)囑 之一；治療：最普通的醫(yī)囑 之一；護理：只能1條有效 膳食：只能1

13、條有效 手術：未執(zhí)行狀態(tài)醫(yī) 囑只能有1條，手術 醫(yī)囑執(zhí)行時停止所有 長期醫(yī)囑（可選）； 停醫(yī)囑：停止長期醫(yī) 囑的臨時醫(yī)囑； 成套醫(yī)囑：與門診協(xié) 定方相似，一次 load多條醫(yī)囑； 組醫(yī)囑：多種藥品組 合而成的醫(yī)囑。需要 界面有表示。備注數據流程圖/數據流程說明用戶：住院醫(yī)生事件條件：選擇病人后；時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：醫(yī)囑處理、查詢、統(tǒng)計影響范圍（外）：醫(yī)技申請單名稱：醫(yī)技申請單目標：處理流程:備注業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明 1、選擇病人2、進入醫(yī)技申請單錄入用戶：住院醫(yī)生事件條件：時間（頻次）：實時;影響范圍（內）：影響范圍（外）：病歷歸檔名稱：病歷歸檔目標：完成對出院超過三天的病

14、人病歷進行歸檔。處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務 流程說明備注1、選擇病人；2、執(zhí)行病歷歸檔或撤銷歸檔操作。病歷歸檔主要通過系統(tǒng)的自動歸檔來完成，只需對病人的數據 進行手工的撤銷歸檔，撤銷歸檔權限應歸屬于醫(yī)務科等病歷管 理部門。用戶：病案室事件條件：時間（頻次）：非實時影響范圍（內）：病歷編輯影響范圍（外）：質量管理平臺名稱：質量管理平臺目標：實現(xiàn)管理部門對病人的病歷數據、醫(yī)囑數據、醫(yī)技報告、病歷時限 數據、費用數據進行住院全過程的監(jiān)控，以及進行質量評分。處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人；2、檢查病人醫(yī)療數據；3、進行質量評分。用戶：醫(yī)務科事件條件：時間（頻次）：非實時;影響范圍（

15、內）：影響范圍（外）：第4章查詢統(tǒng)計系統(tǒng)目標功能總述隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，醫(yī)院對各種臨床數據的查詢統(tǒng)計需求逐漸顯 現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計早已貫穿于臨床業(yè)務、日常管理、科學研究等各個工作環(huán) 節(jié)，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑(Clinic Pathway,CP)也被一些大型醫(yī) 院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進 行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫(yī)技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄 查詢、時限質量查詢?！安v數據查詢”將成為結構化電子病歷系統(tǒng)應用的重要模塊，基于高度結 構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，

16、需要基于語義進 行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統(tǒng)計中；“醫(yī)技報告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告；“手術查詢”用 來查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況；由于業(yè)務上的需要，如其他醫(yī)生代管 病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫(yī)生，數據的頻繁維護 在醫(yī)院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時 間等信息；“時限質量查詢”用于醫(yī)務科等管理部門查看醫(yī)生違反病歷書寫規(guī)范及 醫(yī)院文書書寫時限要求的記錄。功能特點完善的病歷書寫時限質量規(guī)則設置結構化查詢功能基于高度結構化的數據基于語義的查詢，保證查詢結果準確內置單位換算

17、，確保查詢不遺漏數據任意條件查詢高效的查詢機制如應用于治療方案療效分析與流行病學統(tǒng)計病歷內容質量檢查功能組成序號功能備注1病歷數據查詢2醫(yī)技報告單查詢3手術查詢4病歷閱讀記錄查詢5時限質量查詢功能需求描述病歷數據查詢名稱：病歷數據查詢目標：實現(xiàn)語義查詢，保證查詢結果準確性。3.處理流程:業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、定義查詢條件；2、執(zhí)行查詢或統(tǒng)計。用戶：醫(yī)院科研人員事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：醫(yī)技報告單查詢名稱：醫(yī)技報告單查詢目標：查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人；2、查詢醫(yī)技報告。用戶：醫(yī)生事件條件：

18、時間（頻次）：非實時;影響范圍（內）：影響范圍（外）：手術查詢名稱：手術查詢目標：查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人；2、查詢手術安排情況。數據取自HIS系統(tǒng)的手術登記。用戶：醫(yī)生事件條件：時間（頻次）：非實時;影響范圍（內）：影響范圍（外）：病歷閱讀記錄查詢名稱：病歷閱讀記錄查詢目標：記錄病歷閱讀人及其閱讀時間處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、設置查詢條件；2、進入“病歷閱讀記錄查詢”。用戶：醫(yī)院管理人員事件條件：時間（頻次）：非實時；影響范圍（內）：影響范圍（外）：時限質量查詢名稱：時限質量查詢目標：查看醫(yī)生違反病歷書寫時限規(guī)則的記錄處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病區(qū)；2、進入“時限質量查詢”。用戶：醫(yī)院管理人員事件條件：時間（頻次）：非實時;影響范圍（內）：影響范圍（外）：第5章系統(tǒng)維護總述數據維護提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床數據字典，病歷模板設置，模板管 理，編輯器參數設置，臨床規(guī)則設置，時限規(guī)則設置，醫(yī)囑設置；系統(tǒng)管理提供醫(yī) 生權限管理，如崗位、對應的權限、對應