臨床藥物治療學(xué)-特殊人群用藥

1、第 頁臨床藥物治療學(xué)特殊人群用藥一、妊娠期婦女用藥二、哺乳期婦女用藥三、新生兒用藥四、兒童用藥五、老年人用藥一、妊娠期婦女用藥妊娠婦女用藥（1）妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)（2）藥物通過胎盤的影響因素（3）藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響（4）藥物妊娠毒性分級（5）妊娠期用藥原則（一）妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)吸收：口服減慢吸入多分布：血藥濃度會降低結(jié)合：游離增加藥效強(qiáng)代謝：廓清減慢易蓄積排泄：側(cè)臥腎臟清除快1.藥物的吸收口服減慢，（胃酸少、胃腸運(yùn)動慢一達(dá)峰推遲、生物利用低；早孕嘔吐）；吸入多（心排出高，肺通氣大，肺容量加）?！纠}】妊娠期口服藥物吸收減慢的原因是胃酸分泌增加胃腸蠕動增加生物利用度下降消化能力減弱食物

2、影響正確答案C藥物的分布藥物分布容積增加血藥濃度會降低易向胎兒擴(kuò)散妊娠期孕婦血容量多，血液稀釋，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。藥物的代謝廓清減慢易蓄積妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化；生物轉(zhuǎn)化能力下降，易產(chǎn)生藥物蓄積中毒；妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。藥物的代謝部分，在我們教材中給出的結(jié)論就是不同藥物有不同效果。但是我們知道藥物代謝的主要器官是肝臟。而肝臟微粒體的細(xì)胞色素p-450酶系是肝臟藥物代謝的主要酶系統(tǒng)。那么在妊娠期肝臟酶系統(tǒng)功能發(fā)生變化，使肝臟

3、對藥物的生物轉(zhuǎn)化功能下降，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。另外由于雌激素水平的增加會使膽汁在肝臟中淤積，導(dǎo)致藥物從肝臟廓清減慢。藥物的排泄腎血流量增加、濾過率增加排得快（側(cè)臥更快）腎排出的藥物需加量：硫酸鎂、地高辛及碳酸鋰【例題】妊娠晚期藥物適當(dāng)?shù)慕o藥方式是口服給藥透皮給藥靜脈給藥肌肉給藥皮下給藥正確答案C（二）藥物通過胎盤的影響因素胎盤屏障胎盤內(nèi)有母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者的血液在各自的封閉管道內(nèi)循環(huán)，互不相混，但可進(jìn)行物質(zhì)交換。J_筱化氧質(zhì)H4.一播m-毎-1.-r紅一單肪維L數(shù)一rl-Hjtel廠病.毒2胎盤胎血轉(zhuǎn)運(yùn)方式：被動轉(zhuǎn)運(yùn)、主動轉(zhuǎn)運(yùn)、胞飲作用、膜孔或細(xì)胞裂隙通過。影響因素：胎盤表面積、厚

4、度、血流量；藥物一藥物的脂溶性：高脂溶性易過胎盤；藥物分子的大小：分子量?。?50500）易過胎盤，大分子量的（1000以上）難通過;藥物的離解程度：離子化低易過胎盤；與蛋白的結(jié)合力：（蛋白）結(jié)合力差易過胎盤。（三）藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響妊娠早期（012周）03周（18d左右）“全”或“無”一流產(chǎn)；312周主要器官形成期一畸形；妊娠中后期（13周足月）主要器官繼續(xù)生長一發(fā)育遲緩；神經(jīng)、生殖、牙齒一畸形。頭1、2周全或無，要么沒事要么流；3w3m易致畸！3w5w最致畸！3個月后人形成，但是仍然有風(fēng)險，影響中樞和生殖，不用藥物是首選。分娩期藥物殘留如產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛，不宜選用呼吸抑制作用強(qiáng)的鴉片

5、及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物，因其鎮(zhèn)痛23小時達(dá)峰，持續(xù)4小時，故讓胎兒在用藥后1小時內(nèi)或4小時后娩出為好，讓出生時新生兒體內(nèi)的藥物處于低水平。【例題】產(chǎn)前用藥對胎兒娩出后繼續(xù)作用，對胎兒危險的原因是藥物易化擴(kuò)散簡單擴(kuò)散水溶性擴(kuò)散未完全清除肝腸循環(huán)正確答案D（四）藥物妊娠毒性分級美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五級。A級：對孕婦安全；B級：對孕婦相對安全；C級：對孕婦權(quán)衡利弊后慎用；D級：是在萬不得已時才可使用；X級：絕對禁止使用；說明：某些藥物其危害性，可因用量持續(xù)時間和在不同的妊娠期應(yīng)用各異，因此可以有兩個不同

6、等級在括號中加以注明。A級：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險。（最安全）如:各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素A、D、左甲狀腺素鈉、葉酸、泛酸、氯化鉀等。B級：動物實驗未顯示對胎兒有危害，但缺乏人體實驗證據(jù)；（相對安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、芐星青霉素；頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉；紅霉素；克林霉素；美羅培南、多黏菌素B；阿昔洛韋；降糖藥阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素；解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚；消化系統(tǒng)用藥法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。C級：動物實驗證明對胎兒有一定的致畸作用，但缺乏人類實驗證據(jù)。（權(quán)衡

7、：利弊后慎用）如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌藥物；更昔洛韋、奧司他韋等抗病毒藥；格列吡嗪、羅格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖藥；奧美拉唑、多潘立酮等消化系統(tǒng)用藥；氨氯地平、比索洛爾、美托洛爾等降壓藥均屬于此類。D級：對人類胎兒的危險有肯定的證據(jù)，僅在對孕婦肯定有利時，方予應(yīng)用（如生命垂危或疾病嚴(yán)重而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效）。（萬不得已才使用?。┤?伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦氨氯地平片、卡馬西平屬于D級，降壓藥卡托普利、依那普利；比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時亦屬此類。X級：藥物對孕婦的應(yīng)用危險明

8、顯大于其益處。禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。（絕對禁止使用）如:降脂藥辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他?。豢共《舅幚晚f林；激素類藥物米非司酮、炔諾酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、華法林、甲氨蝶吟、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均屬此類。（五）妊娠期用藥原則單藥有效不聯(lián)合，小量有效不大量；能用老藥不用新，早期不用C類藥；選藥一定要安全，治療方案個體化；血藥濃度要監(jiān)測，療效不定不可用；神經(jīng)垂體縮宮素，麥角胺類都不用；抗菌治療要慎重，病人胎兒都要看；氨基糖苷喹諾酮，各有風(fēng)險不可用；B內(nèi)酰胺可首選；厭氧感染甲硝唑。有明確的用藥指征和適應(yīng)征既不能濫用，也不能有病不用

9、?？捎每刹挥玫乃幬飸?yīng)盡量不用或少用。妊娠頭3個月盡量不用藥物確定孕周，合理用藥及時停藥能單用，不聯(lián)用；能用老藥，不用新藥；當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時，選用對胎兒危害較小的藥物。已肯定的致畸藥物禁止使用。禁止在孕期用試驗性用藥，包括妊娠試驗用藥。下列關(guān)于藥物對孕婦的影響哪一項是錯誤的孕婦不應(yīng)過量服用含咖啡因的飲料孕婦患有結(jié)核、糖尿病應(yīng)絕對避免藥物治療以防胎兒畸形受精后半個月內(nèi)，幾乎見不到藥物的致畸作用受精后3周至3個月接觸藥物，最易發(fā)生先天畸形妊娠3個月至足月除神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)外，其他器官一般不致畸正確答案B二、哺乳期婦女用藥哺乳期婦女用藥（1）藥物的乳汁分泌（2）哺乳期合理用藥原則

10、（一）藥物的乳汁分泌幾乎藥物都能通過被動擴(kuò)散進(jìn)入乳汁，只是濃度可有不同，但母乳中分布的藥量不會超過母體攝取量的1%2%。分子小、脂溶性高，低蛋白結(jié)合率、弱堿性的藥物，易進(jìn)入乳汁；如：華法林與蛋白結(jié)合牢固，不會進(jìn)入乳汁；弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。地西泮脂溶性較強(qiáng)，可分布到乳汁中，哺乳期婦女應(yīng)避免使用。盡量選用短效、單劑藥物哺乳期禁用抗甲狀腺藥。如：乳母患泌尿道感染時，不用磺胺藥，而用氨芐西林代替服藥時間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前34h；停止用藥后恢復(fù)哺乳的時間應(yīng)在56個半衰期后。（二）哺乳期用藥對策選藥慎重，權(quán)衡利弊盡量選用短效、單劑藥物

11、哺乳期禁用抗甲狀腺藥。適時哺乳，防止蓄積服藥時間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前34h；非用不可，選好替代如：乳母患泌尿道感染時，不用磺胺藥，而用氨芐西林代替代替不行，人工哺育特殊人群，加強(qiáng)指導(dǎo)停止用藥后恢復(fù)哺乳的時間應(yīng)在56個半衰期后。哺乳期禁用或慎用藥物抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、嘔吐）四環(huán)素類（影響骨骼、牙齒發(fā)育）喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育）磺胺類（增加核黃疸的危險）異煙肼（引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害）甲硝唑（危害中樞和造血系統(tǒng)）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過敏性疾患，可讓母親服用常用量（!#$%&），通過哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物抗病毒藥：

12、多數(shù)抗病毒藥（包括金剛烷胺、利巴韋林等）抗凝血藥：苯茚二酮（進(jìn)入乳汁較多）阿片類：嗎啡，美散痛，可待因等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：吲哚美辛（致嬰兒驚厥）鋰鹽：碳酸鋰（引起中樞和心血管系統(tǒng)障礙）抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等降血糖藥：甲苯磺丁脲等（引起黃疸）苯二氮（艸卓）類：地西泮（安定），氯氮平等（可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過度鎮(zhèn)靜并成癮）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過敏性疾患，可讓母親服用常用量!#$%&），通過哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物其他：西咪替?。▽?dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮）溴化物（引起潮紅、衰弱）麥角胺（引起嘔吐、腹瀉、驚厥）煙酸（大量可致不安、休克）

13、水楊酸類（大量長期服用可致代謝性酸血癥、潮紅）抗腫瘤藥及抗代謝藥（抑制骨髓及多種器官正常發(fā)育）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過敏性疾患，可讓母親服用常用量!#$%&），通過哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物【例題】哺乳期用藥會抑制乳兒甲狀腺功能的藥物是環(huán)磷酰胺環(huán)抱素柔紅霉素甲氨蝶吟丙硫氧嘧啶正確答案E【例題】哺乳期會導(dǎo)致乳兒眼球震顫的是可卡因異煙肼麥角胺苯妥英潑尼松正確答案D【例題】哺乳期禁用的滴眼藥是特步他林可卡因雌二醇磺胺嘧啶銀麻黃堿正確答案D三、新生兒用藥新生兒用藥（1）新生兒藥動學(xué)（2）藥物對新生兒的不良反應(yīng)第 頁（3）合理用藥原則（4）劑量計算（一）新生兒藥動學(xué)

14、藥物的吸收藥物的分布藥物的代謝藥物的排泄（1）藥物的吸收藥物透皮吸收快硼酸、碘酊、類固醇激素易中毒口服劑量難估計發(fā)育不完全，胃酸少，排空時間長（68h），腸蠕動不規(guī)則直腸給藥更方便危重患兒須靜脈不要肌肉或皮下少、血流灌注不足、造成蓄積。（2）藥物的分布小兒體液比重大，排出慢血漿蛋白濃度低，結(jié)合差脂肪含量相對少，游離多血腦屏障不完善，核黃疸（3）藥物的代謝慢！酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，半衰期長，易蓄積中毒！應(yīng)按照血藥濃度監(jiān)測值調(diào)整用藥。（4）藥物的排泄慢！新生兒出生體重越低、日齡越少，清除能力約低，藥物半衰期越長，容易發(fā)生蓄積中毒應(yīng)小劑量，長間隔給藥；新生兒藥動學(xué)特點(diǎn)總結(jié)：吸收藥物透皮吸收快口服劑量難

15、估計直腸給藥更方便危重患兒須靜脈不要肌肉或皮下分布小兒體液比重大，排出慢血漿蛋白濃度低，游離多脂肪含量相對少，濃度高血腦屏障不完善，核黃疸代謝慢排泄慢第 頁（二）藥物對新生兒的不良反應(yīng)（1）對藥物有超敏反應(yīng)（2）溶血、黃疸和核黃疸（3）高鐵血紅蛋白血癥（4）出血（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)（6）灰嬰綜合征（1）對藥物有超敏反應(yīng)：用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒；對酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過量的水楊酸可致酸中毒；應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻；使用糖皮質(zhì)激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎。（2）溶血、黃疸和核黃疸磺胺藥，地西泮、阿司匹林和合成的維生素K等可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競

16、爭性置換出來，增加的游離型膽紅素可透過血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)的新生兒應(yīng)禁用上述藥物。利福平，新生霉素兩者均可使游離膽紅素增高。（3）高鐵血紅蛋白血癥新生兒若服用具有氧化作用的藥物，有誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能，應(yīng)慎重。如：對氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鉍、苯胺或氯苯胺化合物（經(jīng)皮吸收）等。（4）出血新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當(dāng)即可引起出血。如：服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)如：嗎啡類對新生兒、嬰幼兒

17、呼吸中樞的抑制作用特別明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類、喹諾酮類致顱壓增高，囟門隆起。（6）灰嬰綜合征：新生兒因葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，服用氯霉素，發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，如必須使用，其治療藥物范圍控制在1025mg/L?！纠}】出生14天內(nèi)的新生兒對維生素K清除能力和半衰期變化是清除降低，半衰期延長清除升高，半衰期縮短清除降低，半衰期縮短清除升高，半衰期延長清除能力與半衰期與成人相似正確答案A【例題】氯霉素

18、可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥咼鐵血紅蛋白C腦炎顱內(nèi)壓增加灰嬰綜合癥正確答案E【例題】新生兒葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起腹瀉四環(huán)素牙低膽紅素血癥咼鐵血紅蛋白高膽紅素血癥正確答案E以下所列藥物中，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)溶血的是磺胺類藥吲哚美辛維生素C苯妥英鈉新生霉素正確答案A（三）新生兒合理用藥原則個體差異大、藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高23倍。新生兒宜按照不同日齡的藥代動力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量和給藥間隔。禁用的抗生素：四環(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑例外）、喹諾酮類；耳毒性較大的氨基糖苷類；新生霉素、硝基呋喃類、多黏菌素類、桿菌肽、乙胺丁醇等。【例題】新生兒禁用的抗生素

19、是紅霉素四環(huán)素類青霉素頭抱類阿奇霉素正確答案B新生兒禁用的藥物不包括下列哪種藥物卡那霉素水楊酸鈉氯霉素吲哚美辛青霉素正確答案E（四）劑量計算計算藥物劑量的基本公式為：D=CXVdD為藥物劑量（mg/kg）；C為血漿藥物峰谷濃度差（mg/L）；。=預(yù)期的藥物血液濃度-起初的藥物血濃度。首次劑量計算時，起初的藥物血濃度為0以后的劑量計算，AC為本次劑量所預(yù)期的高峰血濃度（峰濃度）與首次劑量的低峰血濃度（谷濃度）之差；Vd為分布容積（L/kg）。負(fù)荷量和維持量的計算方法（1）首次負(fù)荷量計算公式為D=CXVdC為預(yù)期達(dá)到的血藥濃度。（2）維持量和輸注速度計算公式為：K0=KXCSSK0為滴注速率mg/

20、（kgmin）。K為藥物消除速率常數(shù)（min-1）。CSs為穩(wěn)態(tài)血藥濃度（mg/L）。四、兒童用藥兒童用藥（1）兒童藥效學(xué)方面的改變（2）兒童藥動學(xué)方面的改變（3）兒童用藥的一般原則（4）劑量計算方法新生兒f嬰兒-幼兒-學(xué)齡前f學(xué)齡期1J（一）兒童藥效學(xué)方面的改變（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期由于血腦屏障尚未發(fā)育完全，通透性大，導(dǎo)致某些藥物容易透過血腦屏障，這一特點(diǎn)有利有弊。例如：利腦炎、腦膜炎的治療；弊一一抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等可致昏迷及驚厥；氨基糖苷類抗生素引起第8對腦神經(jīng)損傷；四環(huán)素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。使用鎮(zhèn)靜劑時，年齡越小，耐受力越大，劑量可相對偏大。（

21、2）內(nèi)分泌系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期內(nèi)分泌系統(tǒng)不夠穩(wěn)定，許多激素和抗激素制劑會擾亂兒童內(nèi)分泌，導(dǎo)致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發(fā)生變化，影響生長發(fā)育。例如：糖皮質(zhì)激素可影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，長期服藥會導(dǎo)致發(fā)育遲緩、身材矮小、免疫力低下。人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌；促性腺激素的藥物可影響兒童性腺發(fā)育，導(dǎo)致兒童性早熟；對氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成，造成生長發(fā)育障礙。（3）血液系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期骨髓造血功能較為活躍，但容易受到外界因素影響。例如：兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)。如：氯霉素可引起再生障礙性貧血。（4）水鹽代謝特

22、點(diǎn)1：兒童期易致脫水與電解質(zhì)紊亂。長期禁食、嚴(yán)重嘔吐容易出現(xiàn)低血鉀、低鈉血癥；腹瀉患兒容易出現(xiàn)脫水、酸中毒。兒童不輕易使用瀉下藥、利尿藥。特點(diǎn)2：小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。例如：1.苯妥英鈉影響鈣鹽吸收，糖皮質(zhì)激素在影響鈣鹽吸收的同時，還影響骨骼鈣鹽代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松脫鈣，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，影響生長發(fā)育。2.四環(huán)素與鈣鹽形成絡(luò)合物，伴隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，致使兒童牙齒黃染，影響骨質(zhì)發(fā)育。（5）運(yùn)動系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期骺軟骨處于不斷增生和不斷骨化的過程中；例如：某些藥物如喹諾酮類抗菌藥物可引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹及軟骨損害，影響骨骼發(fā)育。（三）兒童藥動學(xué)方面的改變變化原因吸收水溶性藥物血藥濃度低

23、；脂溶性藥物血藥濃度高。分布游離藥物濃度增高多種藥物可通過血腦屏障代謝代謝快，高于成人藥物代謝的主要酶系的活性已經(jīng)成熟，且肝臟的相對重量約為成人的2倍排泄經(jīng)腎臟的消除加快腎功能在612個月時就接近成人水平，在隨后的兒童期，腎功能超過成年人。（四）兒童合理用藥的一般原則（1）明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（2）注意給藥途徑和方法（3）根據(jù)兒童的不同階段嚴(yán)格掌握用藥劑量（4）密切觀察用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)（2）注意給藥途徑和方法口服給藥最方便、最安全、最經(jīng)濟(jì)的給藥途徑，但影響因素較多，劑量不如注射給藥準(zhǔn)確，特別是吞咽能力差的嬰幼兒受到一定限制。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適；年長兒可用片劑或丸劑，服

24、藥時要注意避免牛奶、果汁等食物的影響；小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳時將藥吐出。病情需要時可采用鼻飼給藥。注射給藥肌內(nèi)注射時藥物的吸收與局部血流量有關(guān)，要充分考慮注射部位的吸收狀況，避免局部結(jié)塊、壞死；臨床上多選擇臀大肌外上方，但注射次數(shù)過多可能造成臀部肌肉損害，如：使用含苯甲醇為添加劑的溶媒會導(dǎo)致臀肌攣縮癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。靜脈注射常在病情危重?fù)尵葧r用，平時多采用靜脈滴注，控制給藥量和給藥速度。在治療用藥時間較長時，提倡使用序貫療法，及時改用口服劑型，以提高療效和減少藥品不良反應(yīng)。透皮給藥兒童皮膚吸收較好，透皮給藥方便且痛苦小。藥物劑型多為軟膏，也可用水劑、混懸劑等。用藥時藥注

25、意防止小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外，不宜使用刺激性較大的品種。直腸給藥藥物從直腸下部吸收，不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，所用劑型有栓劑和灌腸劑。臨床應(yīng)用較多的有退熱藥物制成的小兒退熱栓劑，灌腸法在小兒應(yīng)用較少，因藥液在腸腔不易保留。單劑量包裝避免一日或多次劑量一次誤服等。（五）兒童用藥劑量的計算方法（1）根據(jù)兒童年齡計算（2）根據(jù)兒童體重計算（3）根據(jù)體表面積計算（4）按成人劑量折算表計算（1）根據(jù)兒童年齡計算略（2）根據(jù)兒童體重計算已知兒童的每千克體重劑量不知兒童的每千克體重劑量已知兒童的每千克體重劑量如：口服氨芐西林，劑量標(biāo)明為1日每千克體重2080mg,分4次服用。某兒童體重為15k

26、g，即為：（2080）X15=3001200mg，分成4次，即為一次75300mg。D=每千克體重劑量X體重（kg）不知兒童每千克體重劑量（成人劑量折算法）：小兒劑量=咸人和量聘L悴重tkg）“小大人”近年來肥胖兒童比例增高，按傳統(tǒng)的按體重計算劑量的方法（成人劑量折算法），往往血藥濃度過高。（3）根據(jù)體表面積計算一最為合理此種計算比較合理，但較為繁瑣，首先要計算兒童體表面積。體表面積計算：公式法：查表法：公式法：如體重W30kg：體表面積（mj=（體重X0.035）+0.1如體重30kg：體表面積（mj=（體重一30）X0.02+1.05查表法：此表不適宜體重大于30kg的兒童。體重（kg）體

27、表面積（m2）體重（kg）體表面積（m2）體重（kg）體表面積（m2）30.2180.42160.7040.2590.46180.7550.29100.49200.8060.33120.56250.9070.39140.62301.15表4-5兒童體重與體表面積粗略折算表對10歲以上（體重大于30kg）的兒童:每增加5kg體重，體表面積增加0.10m?。如：30kg=1.15tf,35kg=1.25tf,50kg=1.55tfo體重超過50kg時，則每增加10kg體重，體表面積增加0.10m?。如:70kg=1.73tf按體表面積計算藥物劑量：若已知每平方米劑量，直接乘以個人的體表面積即可。D

28、=每平方米劑量X體表面積（kg）若不知每平方米體表面積的劑量，可按下式計算：兒童劑量二成人劑呈x兒童體表面積I血）（4）按成人劑量折算表計算按下列年齡折算比例表折算，總的趨勢是劑量偏小，然而較安全。表4-2-9小兒用藥劑量計算表年齡相當(dāng)成人劑量的比例初生1個月1/181/141個月6個月1/141/76個月1歲1/71/512歲1/51/424歲1/41/346歲1/32/569歲2/51/2914歲1/22/3下列關(guān)于小兒用藥的敘述哪項是錯誤的絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起吸入性肺炎嬰兒常用靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴的方法給藥不可將腸溶片或控釋片壓碎給藥兒童正處于生長發(fā)育階段，新陳代謝

29、旺盛，因此可長期大量使用酸堿類藥物雄激素的長期應(yīng)用常使骨骼閉合過早，影響生長和發(fā)育正確答案D（六）兒童禁用的藥物藥物禁用范圍藥物禁用范圍四環(huán)素類8歲以下兒童嗎啡1歲以下幼兒氯霉素新生兒芬太尼2歲以下幼兒磺胺藥新生兒左旋多巴3歲以下幼兒去甲萬古霉素新生兒硫噴妥鈉6個月以下幼兒咲喃妥因新生兒丙磺舒2歲以下幼兒氟喹諾酮類18歲以下兒童依他尼酸嬰兒氟哌啶醇嬰幼兒苯海拉明早產(chǎn)兒、新生兒羥嗪嬰兒酚酞嬰兒吲哚美辛14歲以下兒童甲氧氯普胺嬰幼兒地西泮6個月以下幼兒五、老年人用藥(1)老年人藥效學(xué)方面的改變老年人用藥(2)老年人藥動學(xué)方面的改變(3)老年人用藥的一般原則(一)老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

30、的敏感性增高鎮(zhèn)靜藥的劑量應(yīng)偏低(與兒童相反)對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高易致體位性低血壓對抗凝血藥的敏感性增高易致出血并發(fā)癥4對B受體激動劑與阻斷劑的敏感性降低作用鈍化5.用藥依從性差而影響藥效老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感性增高包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥等，特別是在缺氧或發(fā)熱時更為明顯。老年人用該類藥物一般從小劑量開始，根據(jù)耐受性及效果逐漸滴定至治療劑量。一些藥物易誘發(fā)老年人產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。如：喹諾酮類、碳青霉烯類及利尿劑等，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其對于高齡、脫水、感染、高熱等的老年人，更應(yīng)密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。老年人心血管系統(tǒng)與維持水電解質(zhì)平衡的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能減弱，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能變差，易發(fā)生體位性低血壓。如：一些血管擴(kuò)張劑、a受體阻滯劑、抗抑郁藥等更可能會誘發(fā)或加重體位性低血壓，在使用這類藥物時應(yīng)告知老年人體位變化時需緩慢，防止跌倒、骨折等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。老年人對肝素及口服抗凝藥非常敏感，易發(fā)生出血并發(fā)癥。其原因主要包括：老年人肝臟合成凝血因子的能力下降；飲食中維生素K含量不足或維生素K腸道吸收障礙引起維生素K相對缺乏；血管病理性改變，包括血管壁變性，血管彈性降低導(dǎo)致止血反應(yīng)發(fā)生障礙；老年人因慢病同時服用多種藥物，很多藥物會增強(qiáng)華法林的抗凝效果