外科學(xué)教學(xué)課件：外科感染

1、 外 科 感 染 Surgical infection 教 學(xué) 大 綱癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒，淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎甲溝炎和指頭炎，化膿性腱鞘炎和滑囊炎，掌深間隙感染全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應(yīng)用抗菌藥的原則破傷風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)和診治。第一部分 概論一個(gè)韓國(guó)病人的治療 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腹部外傷并十二指腸球部降部破裂，橫結(jié)腸漿肌層破裂十二指腸空腸Roux-en-Y吻合，十二指腸水平部切除，橫結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)十二指腸空腸吻合口瘺，橫結(jié)腸外瘺腹腔感染，急性呼吸衰竭外科感染的定義：感染：由病源體入侵機(jī)體引起局部或全身炎癥反應(yīng)外科感染：指發(fā)生在組織損傷、空腔臟器梗阻和手術(shù)

2、后的感染 分 類(lèi)：急性感染：在3周以?xún)?nèi)者、非特異性感染慢性感染：超過(guò)2個(gè)月或更久者，部分為急性感染遷延而致亞急性感染：介于急慢性感染之間者毒力：病原體形成的毒素或胞外酶的強(qiáng)度 以及入侵、穿透和繁殖的能力局部及全身抵抗力：治療措施：發(fā)病條件外科感染發(fā)病的規(guī)律病程演變（病理生理） 致病菌入侵-繁殖-產(chǎn)生多種酶和毒素-激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、plt、巨噬細(xì)胞-炎癥介質(zhì)生成-血管通透性增加-WBC、吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染部位- 吞噬作用、炎癥反應(yīng)結(jié)局：病原菌局限化、清除，同 時(shí)局部癥狀消退；炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和毒素進(jìn)入 血流引起全身反應(yīng) 細(xì)菌易位與感染 腸道細(xì)菌易位 過(guò)度炎癥反應(yīng) 多臟器功能衰竭 治療原則

3、恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)合理應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物只能起到輔助作用第二部分淺部化膿性感染一、癤（furuncle）癤：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性細(xì)菌性化膿性炎癥病原菌金黃葡萄球菌為主常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位 癤（furuncle）面 癤常較嚴(yán)重，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周?chē)ǚQ(chēng)“危險(xiǎn)三角區(qū)”）的癤， 加重或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜 脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可有發(fā) 熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)失常等 癤病（furunculosis ）：多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人癤?。╢urunculosis ）： 局部表現(xiàn)：紅、腫、痛的小結(jié)節(jié) 發(fā)病過(guò)程：錐形隆起逐漸增

4、大； 中央出現(xiàn)黃白色小膿栓； 膿栓脫落，排出膿液； 炎癥便消失而愈。臨床表現(xiàn) ：爭(zhēng)取在早期促使炎癥消退 熱敷或物理療法，敷魚(yú)石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏 化膿時(shí)，應(yīng)用呋喃西林濕砂條局部化膿時(shí)及早切開(kāi)引流 抗菌治療，及時(shí)消除全身性不良反應(yīng) 治療原則二、癰（carbuncle） 鄰近的多個(gè)毛囊及其周?chē)M織急性化膿性感染。金黃葡萄球菌為主 病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，炎癥沿皮下組織向外周擴(kuò)展（不容易局限）對(duì)全身的不良影響較嚴(yán)重 癰如下圖：片狀稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，界限不清，在中央表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀 周?chē)式?rùn)性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛中央部

5、位象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和壞死組織。多有明顯的全身癥狀，易并發(fā)全身性化膿性感染唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大 臨床表現(xiàn)： 癰的治療：及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理 :(1) 初期僅有紅腫和少數(shù)膿點(diǎn)時(shí)，可用魚(yú)石 脂軟膏、金黃散等敷貼。(2) 已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰 流膿，必須及時(shí)切開(kāi)引流 (3) 換藥切排方法： 癤、癰的鑒別：三、急性蜂窩織炎 （acute cellulitis） 皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌 皮下急性蜂窩織炎發(fā)病特點(diǎn)：病變擴(kuò)展較快：病菌有毒性

6、強(qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等；受侵組織的質(zhì)地較疏松。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常也受感染可有明顯的毒血癥 急性蜂窩織炎 頜下肌間急性蜂窩織炎 皮下急性蜂窩織炎診斷：根據(jù)病史、體征，診斷多不困難血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)皮下急性蜂窩織炎治療1. 抗菌治療： 一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素）， 疑有腸道菌類(lèi)感染時(shí)加甲硝唑。 根據(jù)臨床療效或化驗(yàn)報(bào)告菌種調(diào)整藥品2. 改善病人全身狀態(tài)3. 對(duì)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病人必須采取隔離 治療措施皮下急性蜂窩織炎治療4.局部處理：一般性蜂窩織炎的早期，可用金黃散、玉 露散等敷貼病變進(jìn)展時(shí)，都應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，以緩解 皮下炎癥擴(kuò)展和減少皮膚壞死。切

7、開(kāi)可作多個(gè)較小的切口，用藥液濕紗條 引流。頜下急性蜂窩織炎頜下肌間急性蜂窩織炎膿腫切開(kāi)分離間隔四、丹毒（erysipelas） 皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥 病原菌為乙型溶血性鏈球菌多見(jiàn)于下肢、面部丹毒（erysipelas） 發(fā)病特點(diǎn)：常先有皮膚粘膜的某些病損（皮膚損傷、足癬）沿淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域發(fā)病，可累及引流區(qū)淋巴結(jié)丹毒蔓延很快，全身反應(yīng)劇烈很少有組織壞死或化膿易復(fù)發(fā) 丹毒 絲蟲(chóng)病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫丹毒（erysipelas）臨床表現(xiàn) ：開(kāi)始即有畏寒、發(fā)熱、頭痛及全身不適境界清楚的片狀紅疹、中央稍淡，微隆起近側(cè)淋巴結(jié)常腫大、壓痛?？砂l(fā)展成橡皮腫全身性膿毒癥重 皮膚和淋巴結(jié)的病變卻少見(jiàn)化膿

8、破漬。丹毒（erysipelas）治療 臥床休息，抬高患肢局部50硫酸鎂濕熱敷全身應(yīng)用抗菌藥物癥狀消失后，繼續(xù)用藥35天，防止復(fù)發(fā)急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 1、急性淋巴管炎分類(lèi)： 分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎 丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎2、臨床表現(xiàn) 淺層淋巴管炎：在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”，擴(kuò)展時(shí)紅線(xiàn)向近心端延伸，質(zhì)硬而有壓痛 深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線(xiàn)，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛3、淋巴管炎都可產(chǎn)生全身癥狀。4、擴(kuò)散到淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎 第三節(jié) 手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染包括甲溝炎（paronychia）膿性指頭炎（felon）手掌側(cè)化膿性腱鞘炎（ tenovagini

9、tis）滑囊炎（bursitis）掌深間隙感染一、甲溝炎指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連， 皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周?chē)M織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或 剪指甲過(guò)深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌 甲溝炎臨床表現(xiàn) 指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛可迅速化膿,形成半環(huán)形膿腫，如不切開(kāi)引流，可成為指甲下膿腫，進(jìn)一步演變成膿性指頭炎多無(wú)全身癥狀；感染加重時(shí)疼痛加劇和發(fā)熱甲溝炎甲下積膿甲溝炎 治療 早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏或金黃散糊等口服頭孢拉定等抗菌藥物已有膿液的，可以在甲溝處作縱開(kāi)切開(kāi)引流甲根處膿腫應(yīng)行拔甲術(shù)二、膿性指頭炎 （felon）手指末節(jié)

10、掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌felon發(fā)病特點(diǎn)：掌面的皮膚與指骨骨膜間組織為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎felonSkin and Fingernail Conditions細(xì)菌感染 膿性指頭炎臨床表現(xiàn)早期：針刺樣疼痛，輕度腫脹中期：搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重； 多伴有全身早期癥狀晚期：神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹， 疼痛減輕，并不表示病情好轉(zhuǎn)膿性指頭炎如不及時(shí)治療，?？梢鹬腹侨毖詨?死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。膿性指頭炎治療 初期：懸吊前臂平置患手；

11、 局部用藥外敷； 酌情抗菌藥物治療 一旦出現(xiàn)跳痛或明顯腫脹、伴全身癥狀時(shí)， 即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流（末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切口） 或?qū)谝?三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎解剖和病理概要急性化膿性腱鞘炎 和化膿性滑囊炎特點(diǎn)：腱鞘炎多因深部刺傷感染后或附近組織感染蔓延而發(fā)生致病菌多為金黃色葡萄球菌 尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小孔溝通。拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延 到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自 的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易 侵犯滑液囊 急性化膿性腱鞘炎1、臨床表現(xiàn)： 病情發(fā)展快，24h后疼痛及局部炎癥即較明顯

12、；全身癥狀典型的腱鞘炎體征為：1）.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。2）.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，以減輕疼痛。3）.任何微小的被動(dòng)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。4）.整個(gè)腱鞘均有壓痛,無(wú)波動(dòng)感。如不及時(shí)切開(kāi)引流或減壓，以致肌腱壞死，患指功能喪失。炎癥可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。 急性化膿性腱鞘炎2、治 療：1）、早期使用抗生素 + 理療、金黃散糊劑2）、制動(dòng)和抬高患肢3）、如經(jīng)積極治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)而疼痛明顯者，應(yīng)早期切開(kāi) 減壓，以防止肌腱受壓而壞死。（在腫脹肌腱的近 遠(yuǎn)端各作一小切口，用細(xì)塑料管對(duì)口引流）4）、化膿性腱鞘炎可切開(kāi)引流，切口選擇手指?jìng)?cè)面，不 能在掌

13、面正中作切口 化膿性滑囊炎1、臨床表現(xiàn)：1）、尺側(cè)和橈側(cè)滑液囊感染分別由小指和拇指腱鞘炎引起2）、尺側(cè)滑液囊感染： 小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚(yú)際隆起與 掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位， 如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。3）、橈側(cè)滑液囊感染： 拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇 指及大魚(yú)際處。 化膿性滑囊炎 早期治療同急性化膿性腱鞘炎 尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染切開(kāi)引流時(shí)，切口選擇： 分別作小魚(yú)際及大魚(yú)際處切口近端至少距腕1.5cm， 以免切斷正中神經(jīng)的分支。 在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分 別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。 術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶

14、液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小?；撔曰已滓髑锌谶x擇手掌深部間隙感染 解剖手掌深部間隙位于屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙，外側(cè)為大小魚(yú)際掌腱膜和中指的縱向纖維將該間隙分為魚(yú)際間隙和掌中間隙示指腱鞘炎-魚(yú)際間隙，中指和環(huán)指指腱鞘炎-掌中間隙手掌深部間隙感染1、病因 掌中間隙感染多是中指和無(wú)名指的腱鞘炎 蔓延而引起 魚(yú)際間隙感染因示指腱鞘感染后引起 兩者均可因直接刺傷而發(fā)生感染 致病菌多為金黃色葡萄球菌手掌深部間隙感染2、臨床表現(xiàn) 均有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、WBC增加等 肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫大（1）.掌中間隙感染 掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張發(fā)白，壓痛明

15、顯。 3、4、5指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。 手背部水腫嚴(yán)重。（2）.魚(yú)際間隙感染 大魚(yú)際和拇指指蹼明顯腫脹并有壓痛，但掌心凹陷仍在 拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能 對(duì)掌手掌深部間隙感染3、治療（1）、可用大劑量抗生素；局部早期處理同膿性指頭炎。（2）、如短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開(kāi)引流。（3）、掌中間隙感染： 縱行切開(kāi)中指與無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過(guò)手掌無(wú) 側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓，進(jìn)入掌中間隙。 在無(wú)名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口（4）、魚(yú)際間隙感染： 直接作在大魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處 在“虎口”或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口 第三部分 全身性外科感染 一、概

16、念膿毒癥（sepsis）： 因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、 循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱(chēng)。菌血癥（bacteremia）： 是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原 菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。二、病 因 致病條件：致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染潛在的感染途徑 ： 靜脈導(dǎo)管感染（catheter-related infection） 腸源性感染（gut derived infection） 原有感染能力低下的病人： 糖尿病、尿毒癥、應(yīng)用激素或抗癌藥的病人 三、全身性感染的常見(jiàn)致病菌1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽(yáng)性球

17、菌3、無(wú)芽胞厭氧菌4、真菌 全身性感染的常見(jiàn)致病菌 1、革蘭染色陰性桿菌（1）常見(jiàn)G- 菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。 其次為克雷伯菌、腸桿菌等。（2）主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無(wú)效。（3） G- 菌膿毒癥特點(diǎn)： 癥狀嚴(yán)重 發(fā)生感染性休克者多有三低現(xiàn)象 （低溫、低白細(xì)胞、低血壓）全身性感染的常見(jiàn)致病菌2、革蘭染色陽(yáng)性球菌 （常見(jiàn)三種） 金黃葡萄球菌 ： 多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫 表皮葡萄球菌 （易附于醫(yī)用塑料制品中） 腸球菌： 腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng)全身性感染的常見(jiàn)致病菌3、無(wú)芽胞厭氧菌 常見(jiàn)菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌 特點(diǎn)： 有2/3合并需

18、氧菌感染，易形成膿腫，且膿液 呈糞樣惡臭。 厭氧培養(yǎng)（+） 常見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等全身性感染的常見(jiàn)致病菌4、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌） 屬于條件性感染發(fā)生原因： 在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素 基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素 長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管 特點(diǎn)：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶， 特別是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）； 深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染或混合存在食道念珠菌感染四、臨床表現(xiàn)膿毒癥的臨床表現(xiàn)： 起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)4041。 頭痛、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、 大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。 心率

19、加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促困難。 肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。 WBC明顯增高，2030109L，核左移、幼稚型增多, 毒性顆粒。 代謝失調(diào)和肝腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。 寒戰(zhàn)時(shí)抽血細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。五、治療治療原則：提高病人全身抵抗力和消滅病原菌1、處理原發(fā)感染灶 （清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌 （早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對(duì)癥治療抗菌藥物的應(yīng)用（第六節(jié)）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏合理選擇 給藥方法和時(shí)間 預(yù)防性用藥聯(lián)合用藥 注意事項(xiàng)（輕、局限可不用） 外科應(yīng)用抗菌藥的原則包括治療性、預(yù)防性用藥外科感染常需要外科處理，抗菌藥物

20、不能取代外科處理，更不可依賴(lài)藥物而忽視無(wú)菌操作早日確定病原菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥圍手術(shù)期用藥，根據(jù)不同手術(shù)類(lèi)別、可能的污染菌種選擇用藥第四部分 特異性感染破傷風(fēng)（tetanus） 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染，也見(jiàn)于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后 病菌 ：破傷風(fēng)梭菌，為專(zhuān)性厭氧革蘭染色陽(yáng)性，能耐煮沸。感染條件：缺氧的創(chuàng)口 破傷風(fēng)病因 破傷風(fēng)桿菌 三大條件 傷口 缺氧環(huán)境Tetanus臨床表現(xiàn)（一）： 潛伏期，通常是7天左右，病程3-4周（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼 無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進(jìn)等。（2）典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣咀嚼肌面部表情肌頸背腹四肢肌膈?。?）征象：張口困難、“角弓反張”或“側(cè)弓反張” Tetanus臨床表現(xiàn)（二）：上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、 飲水等而促成 并發(fā)