介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范

1、介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范（修訂稿）中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會2005 年 5 月協(xié)作組專家名單（按姓氏拼音排序）姓名單位職務(wù)鮑遇海新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師陳左權(quán)同濟大學(xué)腦血管病中心副主任醫(yī)師高國棟第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師候凱河北醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師賈建平首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師姜衛(wèi)劍北京天壇醫(yī)院放射科主任醫(yī)師焦德讓天津環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師李寶民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師李慎茂首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院介入中心主任醫(yī)師李鐵林廣東省中醫(yī)院腦血管病中心主任醫(yī)師梁傳聲中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心主任

2、醫(yī)師凌鋒首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師劉建民第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師羅祺吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師馬廉亭廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師繆中榮首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院介入中心副主任醫(yī)師饒明利吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師宋冬雷復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師王大明衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師吳中學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科主任醫(yī)師張鴻祺首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師周政第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師朱剛第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師執(zhí)筆秘書：繆中榮 張鴻祺介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范制定協(xié)作組2005年2月 10號目錄第一部分設(shè)備人員條件及造影

3、第一節(jié)介入神經(jīng)放射設(shè)備和人員第二節(jié)介入神經(jīng)放射造影術(shù)第二部分出血性腦血管病第三節(jié)顱內(nèi)動脈瘤第四節(jié)腦血管畸形第五節(jié)硬腦膜動靜脈屢第六節(jié)外傷性頭頸部動靜脈屢第三部分脊柱脊髓病變第七節(jié)脊柱脊髓血管畸形第八節(jié)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)第四部分缺血性腦血管病第九節(jié)急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓第十節(jié)顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù)第十一節(jié)頸動脈狹窄支架擴張成形術(shù)第十二節(jié)弓上顱外段血管支架血管成形術(shù)第十三節(jié)靜脈竇血栓形成第一部分 設(shè)備人員條件及造影術(shù)第一節(jié) 介入神經(jīng)放射導(dǎo)管室設(shè)備和人員一 . 數(shù)字減影血管造影設(shè)備條件必須具備：電視透視設(shè)備路徑圖（ road-map）C 型臂活動導(dǎo)管床。最好具備：正側(cè)位雙向球管三維血管造影重建

4、功能自動高壓注射器。二 . 導(dǎo)管室基本設(shè)施，應(yīng)具備：消毒滅菌條件監(jiān)測（護）設(shè)備氧氣、負(fù)壓吸引器以及其他搶救設(shè)施麻醉機及附屬裝置監(jiān)測凝血功能儀器急救藥品車常備藥品：肝素鈉注射液魚精蛋白注射液硝普鈉尿激酶罌粟堿鈣離子拮抗劑腎上腺素、地塞米松注射液麻醉及抗癲癇藥物防護設(shè)備 ：鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、鉛皮及鉛屏風(fēng)導(dǎo)管材料儲藏柜動脈輸液加壓包（袋）及袋裝生理鹽水導(dǎo)管塑型器（如蒸汽壺）三基本人員配備：醫(yī)生、麻醉師、技術(shù)員、護士。四進入體內(nèi)的介入器材均為一次性使用。五腦血管造影手術(shù)包。第二節(jié) 介入神經(jīng)放射造影術(shù)、全腦血管造影術(shù)適應(yīng)證 】顱內(nèi)外血管性病變。如出血性或閉塞性腦血管病變。自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜

5、下腔出血病因檢查。頭面部富血性腫瘤術(shù)前了解血供狀況。觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性。頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。【禁忌證】對碘過敏者（需經(jīng)過脫敏治療后進行，或使用不含碘的造影劑）有嚴(yán)重出血傾向及出血性疾病。有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】常規(guī)術(shù)前檢查， 包括血、 尿常規(guī)、 出凝血時間、 肝腎功能、 心電圖及胸片。術(shù)前 6 小時禁飲食、 一般局麻特殊情況如急診治療可經(jīng)麻醉師酌情適當(dāng)縮短。碘過敏試驗：造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、尊麻疹及球結(jié)膜充血 等過敏體征，注射前后測量血壓波動低于10-20mmH方為陰性。碘過敏試驗陽性而必須行造影者，

6、應(yīng)術(shù)前3 天進行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影劑。雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)備皮。操作時間長的患者要留置導(dǎo)尿。術(shù)前 30 分鐘肌肉注射魯米那鈉。酌情術(shù)前 24 小時靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑。器械準(zhǔn)備。血管造影手術(shù)包，壓力袋2個，軟包裝生理鹽水500mIX 4袋，Y閥一個，三 通接頭2個，腦血管造影管1根（5F或4F,血管迂曲者酌情選不同形狀的造影 管），導(dǎo)管鞘1個5F或6F, 30cm短導(dǎo)絲和160cm長導(dǎo)絲個1根。高壓注射器及 其連接管，100200ml造影劑。穿刺針（成人選16G或18G兒童選18G或20G）【操作方法及程序】1. 經(jīng)股動脈穿刺操作步驟1）常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會陰部消毒鋪單，暴

7、露兩側(cè)腹股溝部。2）至少連接2 套動脈內(nèi)持續(xù)滴注器（其中一個與導(dǎo)管鞘連接，另一備用或接Y-閥導(dǎo)絲）。接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。 肝素鹽水沖洗造影管。3）穿刺點選腹股溝韌帶下1.52cm股動脈波動最明顯處，局部浸潤麻醉，進針角度與皮膚30 45度。4）穿刺成功后，在短導(dǎo)絲的輔助下置血管鞘。持續(xù)滴注調(diào)節(jié)，滴數(shù)為1530 滴/ 分鐘。5）全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化的方法可 參照以下方法：首劑 2/3mg/kg 靜脈注射， 1 小時后再給半量， 2 小時后 再加1/4量，以后每隔1小時追加減半量，若減到10mg時，每隔1小時 給予 10mg

8、6）在透視下依次行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈，雙側(cè)椎動脈。必要時可行雙側(cè)甲狀頸干及肋頸干造影。血管迂曲導(dǎo)管不能到位時，可使用導(dǎo)絲輔助。7） 懷疑缺血性病變或老年患者應(yīng)自下而上分段行各主動脈弓造影和弓上各級血管造影。8 ）造影結(jié)束后用魚精蛋白中和（1-1.5mg可對抗1mgl干素鈉）。2.術(shù)后處理）壓迫并加壓包扎穿刺點，臥床 24小時，保持穿刺側(cè)下肢伸直）測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5小時。3）適當(dāng)給予抗菌素及激素?！静l(fā)癥】并發(fā)癥原因預(yù)防處理穿刺部位血月中患者凝血機制障 礙；可能存在患者 躁動，過早過多運 動下肢等術(shù)后肝素中和后 10-20分鐘拔鞘， 三指壓迫穿刺部 位15-2

9、0分鐘，松 開后觀察5分鐘， 無出血后加壓包 扎小血月中（直徑 10cnm 24h后局 部熱敷或理療；造 成局部壓迫者可 切開。血管疑攣可能與導(dǎo)管導(dǎo)絲 對血管內(nèi)皮細(xì)胞 的刺激。操作輕柔，避免導(dǎo) 絲導(dǎo)管對血管壁 的反復(fù)刺激；導(dǎo)管 位置/、能過高，尤 其椎動脈造影；術(shù) 前應(yīng)用鈣離子拮 抗劑血管痙攣后可動 脈內(nèi)緩慢推注罌 粟堿（15m動口 10ml 生理鹽水）動脈內(nèi)膜下通道可能穿刺針與皮 膚角度過大；導(dǎo)管 或?qū)Ыz進入內(nèi)膜 下；注射造影劑壓 力過人。在透視下監(jiān)護導(dǎo) 管導(dǎo)絲的方向和 位置；遇到阻力時 不該強行插入。股動脈處多為順 行夾層，可自愈； 弓上血管多為逆 行夾層，嚴(yán)重者需 放置支架或抗凝 治療；

10、主動脈夾 層，需控制性降壓 及請心胸血管外 科處理。血栓形成或栓塞可能是患者高凝 狀態(tài)；斑塊脫落術(shù)前仔細(xì)檢查導(dǎo) 管導(dǎo)絲是否存在 損傷；操作輕柔； 正規(guī)的肝素化。血栓形成后要保 持鎮(zhèn)靜，全面造 影，找出栓子的位 置并溶栓，可行溶 栓治療。血管穿孔或血管 壁撕裂可能是血管結(jié)構(gòu) 異常。操作輕柔；結(jié)構(gòu)復(fù) 雜的血管，應(yīng)用路 徑圖；主動脈造影 時使用多側(cè)孔導(dǎo) 管；造影時導(dǎo)管不 能頂住血管。及時中和肝素，止 血降壓；可閉塞的 血管，血管內(nèi)封 堵；不能閉塞的血 管，壓迫或手術(shù)修 補。穿刺部位假性動 脈瘤或動靜脈瘦患者凝血機制障 礙；使用抗凝、溶 栓、抗血小板藥 物；患者煩躁，過 早過多運動下肢避免反復(fù)穿刺局

11、部；肝素中和后 10-20分鐘拔鞘； 拔鞘后三指壓迫 穿刺部位15-20分 鐘，松開后無出 血，加壓包扎局部壓迫、球囊栓 塞、支架植入或手 術(shù)修復(fù)。血栓性靜脈炎造影劑致內(nèi)皮細(xì) 胞損傷；靜脈血淤 滯；血液局凝嚴(yán)格抗凝抬高患肢，減少疼 痛。腦內(nèi)氣栓導(dǎo)管或高壓注射 器內(nèi)空氣未排凈導(dǎo)管系統(tǒng)及連接 加壓持續(xù)滴注裝 置；仔細(xì)檢查并# 出導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的 氣泡。有神經(jīng)功能障礙 者，盡早行高壓氧 治療；癲癇者，鎮(zhèn) 靜及抗癲癇治療二、脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)證】.脊髓血管性病變。.部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者。. 了解脊髓月中瘤與血管的關(guān)系。.脊髓富血性月中瘤的術(shù)前栓塞。.脊髓血管病變的復(fù)查。【禁忌證】.對碘

12、過敏者.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病.有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者.有嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化者【術(shù)前準(zhǔn)備】（同腦血管造影）【操作方法及程序】（同腦血管造影）【注意事項】.造影前必須在透視下貼鉛號或其他標(biāo)記物，明確相應(yīng)椎體的位置。.造影必須包括所有的脊髓動脈，包括雙側(cè)椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、各 肋間動脈、腰動脈、骼內(nèi)動脈。.肋間動脈和腰動脈動脈的常規(guī)注射量是 1ml/s ,共2-5ml。如果有高血流的 病變，可適當(dāng)加量?！静l(fā)癥】（同腦血管造影）個別病人可致癱瘓及感覺障礙等癥狀加重，可能與導(dǎo)管刺激引起動脈痙攣及血流被阻斷，加重脊髓缺血所致。造影前應(yīng)用地塞米松及鈣離子拮抗劑。 選擇導(dǎo)管不能過粗，以

13、4F 5F 為宜。第二部分 出血性腦血管病第三節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤【 適應(yīng)證 】破裂動脈瘤：如病人全身情況可耐受麻醉，技術(shù)可以達到治療目的，可以行介入治療。Hess-Hunt分級IIII級應(yīng)積極治療，IVV級應(yīng)酌情處理；未破裂動脈瘤：病人全身情況可耐受麻醉，技術(shù)可以達到治療目的，可以行介入治療?！?禁忌證 】全身情況不能耐受麻醉；目前介入技術(shù)不能達到治療目的；病人和或家屬拒絕介入治療；其它不適合進行介入治療的情況?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1血、尿常規(guī)、出凝血相、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。CTSAH的診斷；可排除其他伴發(fā)的顱內(nèi)疾患；強化高分辨率薄層掃描可發(fā)現(xiàn)直徑5mm勺動脈瘤；可發(fā)現(xiàn)瘤壁有無鈣化或瘤內(nèi)是否血

14、栓形成；螺旋 CT 三維重建可以初步篩選動脈瘤。MRI/MRA(酌情)可大致顯示動脈瘤的位置；可顯示瘤內(nèi)是否血栓形成可清楚顯示動脈瘤與周圍腦組織的關(guān)系。4腦血管造影造影的時機：SAH 的病人高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤者應(yīng)該盡早造影；Hunt-Hess 分級 IV-V 級的病人應(yīng)酌情造影。造影原則：高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤時，應(yīng)行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈，椎動脈要顯示雙側(cè)小腦后下動脈。必要時加行頸外動脈和脊髓血管造影；一側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤，考慮治療時有可能閉塞載瘤動脈時，應(yīng)該同時做交叉循環(huán)實驗，即壓迫同側(cè)頸內(nèi)動脈行對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，觀察Willis環(huán)的代償能力；必要時多個角度投照或三維

15、重建；SAH 造影陰性者，應(yīng)該在2 周后重新復(fù)查。造成腦血管造影假陰性的原因：載瘤動脈痙攣；動脈瘤太小；瘤腔內(nèi)有血栓，造影劑不能進入；d.造影設(shè)備條件差，顯示不清；e.沒有多角度造影觀察；f.讀片方面的錯誤，未能識別動脈瘤?！?操作方法及程序】1動脈瘤囊內(nèi)栓塞. 栓塞材料57F軟頭導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管(10、14、18系列)，與微導(dǎo)管配套的微導(dǎo)絲(10、 14、 18 系列) ，可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)，液態(tài)栓塞材料及其栓塞系統(tǒng)。. 栓塞要點：a. 盡可能采用全麻；b.全身肝素化(SAHt 4小時之內(nèi)除外)；根據(jù)造影結(jié)果選擇 1-2 個最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示最清楚；根據(jù)動脈瘤的位

16、置及形態(tài)進行微導(dǎo)管塑形；微導(dǎo)管的操作要緩慢平滑地行進，不能跳躍式前進；微導(dǎo)管頭端不能頂在動脈瘤壁上；彈簧圈的選擇要根據(jù)動脈瘤測量結(jié)果，第一個彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑，盡可能長一些，使其在瘤內(nèi)緊貼瘤壁盤成籃狀；對于新近出血的小動脈瘤應(yīng)該盡可能選擇柔軟的彈簧圈；彈簧圈的位置合適后要進行造影證實，確信無正常血管閉塞后再解脫；彈簧圈的填塞要盡可能致密。2球囊再塑形保護技術(shù):. 栓塞材料除上述材料外，需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的保護球囊。. 栓塞要點：適用于寬頸動脈瘤。液態(tài)栓塞劑栓塞時必須使用。盡可能縮短球囊閉塞載瘤動脈的時間，一般每次不超過5 分鐘。彈簧圈栓塞需盡量致密。3支架輔助技術(shù)：.

17、 栓塞材料除上述材料外， 需準(zhǔn)備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴張支架。 必要時使用保護球囊。. 栓塞要點：適用于寬頸動脈瘤、 梭形動脈瘤、 夾層動脈瘤及動脈瘤附近載瘤動脈嚴(yán)重狹窄的病例。術(shù)前術(shù)后應(yīng)充分給與抗血小板聚集的藥物。避免彈簧圈與支架纏繞。應(yīng)避免支架的移位和塌陷。載瘤動脈閉塞技術(shù). 適應(yīng)證及條件：頸內(nèi)動脈及后循環(huán)梭性、 寬頸、 巨大動脈瘤， 無法或不適合行瘤內(nèi)栓塞者；假性或夾層動脈瘤；側(cè)支循環(huán)代償充分，球囊閉塞實驗（BOT陰性。. 球囊閉塞試驗陰性的臨床標(biāo)志：a 無神經(jīng)系統(tǒng)障礙；b .強化試驗（降壓 2030mmH|g2030min）陰性。. 側(cè)支循環(huán)代償充分的影像學(xué)標(biāo)志a 球囊閉塞后，行

18、健側(cè)腦動脈造影時，患側(cè)毛細(xì)血管充盈良好；b .雙側(cè)靜脈期同時出現(xiàn)，患側(cè)充盈時間與健側(cè)充盈時間相差相差1.5秒,注意事項 】動脈瘤理想的栓塞需要達到囊內(nèi)的致密填塞， 疏松栓塞不能達到防止動脈瘤再出血的效果。動脈瘤頸需要利用各種技術(shù)和技巧進行致密填塞，盡量防止動脈瘤的再生長。單純填塞假性動脈瘤和一般動脈瘤的假性部分不能起到防止動脈瘤再出血的效果。動脈瘤栓塞過程中， 要盡量預(yù)防血栓形成， 一般要求完全全身抗凝和同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。出血的急性期，不能抗凝者，應(yīng)盡可能縮短操作時間，并保證同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注?！?并發(fā)癥 】以下并發(fā)癥是不可能完全避免的，應(yīng)予以高度重視。常見并發(fā)癥包括：1、腦血管痙攣。）原因

19、：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起；血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲的刺激。） 處理：見腦血管痙攣的治療2、血栓形成。1） 原因：a.未抗凝或抗凝不全。b.使用支架前后沒有充分進行血小板聚集的治療；c. 同軸系統(tǒng)沒有進行持續(xù)灌注。2）處理：按急癥溶栓常規(guī)溶栓；應(yīng)在動脈瘤完全致密填塞后進行溶栓；盡量采用微導(dǎo)管超選溶栓；溶栓藥的劑量盡可能減小，應(yīng)以影像上血管通暢為標(biāo)準(zhǔn)。3動脈瘤破裂。1）原因：動脈瘤自然破裂；導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作誘發(fā)動脈瘤破裂；過度填塞、彈簧圈撐破動脈瘤。2）處理：保持鎮(zhèn)靜；中和肝素，給予止血藥物；降低體循環(huán)血壓，減少破口出血；迅速致密填塞動脈瘤；減少載瘤動脈內(nèi)造影劑的注射；降低顱壓；g.栓塞術(shù)后常規(guī)CT掃描。4腦出

20、血。)原因血管痙攣及其它血管病變；大動脈瘤栓塞后機械壓迫；載瘤動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)不足手術(shù)操作時間過長。處理對于機械性壓迫給予升壓、抗凝、擴容治療；代償不足著，升壓、抗凝、擴容治療無效時，可行急診搭橋手術(shù)。5彈簧圈斷裂、移位。處理：一旦發(fā)生，盡可能將彈簧圈從血管內(nèi)拉出；無法取出者，盡可能將彈簧圈解旋，拉至降主動脈；取出失敗者，可給予升壓、抗凝、擴容治療；取出失敗者，也可用支架將彈簧圈游離部分貼附到動脈瘤壁上。6其它。第四節(jié) 腦動靜脈畸形【 適應(yīng)癥 】介入治療的目的：一、單純栓塞治愈；二、為手術(shù)切除和立體定向放射治療創(chuàng)造條件；三、或去除危險因素，降低病變閉塞過程中的出血的可能性；四、目前的治療手段

21、無法解剖治愈病變，可靠栓塞緩解癥狀和降低出血的風(fēng)險。目前微導(dǎo)管能夠到位的腦血管畸形，均可進行栓塞治療。包括以下的可能性：不能手術(shù)的腦血管畸形，有明顯的臨床癥狀；深部腦血管畸形，功能區(qū)和巨大的腦動靜脈畸形；伴有動脈瘤，巨大動靜脈瘺等。伴有下列情況著，應(yīng)積極盡早治療：新生兒或兒童由于顱內(nèi)高流量動靜脈瘺出現(xiàn)心力衰竭時。造影過程中血管破裂需急癥栓塞。供血動脈伴有假性動脈瘤或血流相關(guān)動脈瘤逐漸增大者。造影顯示引流靜脈狹窄、淤滯、假性動脈瘤。畸形團內(nèi)有明顯動脈瘤?！?禁忌證 】全身情況不能耐受麻醉；目前介入技術(shù)不能達到治療目的；病人和家屬拒絕介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備 】1術(shù)前評估和治療 總體方案的確定1）仔細(xì)詢

22、問病史和查體，評估病變與癥狀體征的相關(guān)性，確定栓塞的目的、目標(biāo)、和程度。2）術(shù)前檢查a.血、尿常規(guī)、出凝血相、肝腎功能、心電圖等檢查。CT檢查50陽性檢出率；對血管畸形的定位有參考意義呈等或高密度點狀或蚯蚓狀強化影，亦可見粗大引流靜脈；可顯示鈣化灶；可顯示出血的程度和對腦組織結(jié)構(gòu)的影響；可以發(fā)現(xiàn)其它伴隨的顱內(nèi)疾病。MRI、 MRA、 fMRI （建議）具有特殊的“流空效應(yīng)” ，檢出率可以達到 100；可大致顯示畸形團的結(jié)構(gòu)；確定病灶區(qū)與功能區(qū)的關(guān)系。TCD測（建議）出現(xiàn)收縮期、舒張期高血流頻譜；頻譜波形紊亂、增寬、邊緣不清；出現(xiàn)反向血流同時伴有對側(cè)或患側(cè)低流速的頻譜；壓頸試驗異常血管造影 屬確

23、診性檢查所要了解的內(nèi)容：a）明確病變的部位，是否與臨床癥狀體征相吻合；b ）了解供血動他們多少、是否主供血、是否伴有血流相關(guān)動脈瘤；c） AVMB管構(gòu)筑學(xué)分類；終末性供血、穿支性供血或高流量動靜脈屢；畸形團結(jié)構(gòu)屬幼稚型、彌散型、屢型還是混合型?；螆F內(nèi)是否伴有動脈瘤。d）引流靜脈的數(shù)量、途徑及深淺，是否伴有異常，如流出道的 狹窄、擴張及動脈化的靜脈瘤。e）動靜脈循環(huán)時間；f）是否有頸外動脈參與供血。2、術(shù)前用藥病變位于功能區(qū)皮層，以癲癇發(fā)病者建議給予抗癲癇治療?！?操作方法及程序】.栓塞材料5_8F導(dǎo)引管，血流導(dǎo)向微導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管，與微導(dǎo)管配套的微導(dǎo)絲，導(dǎo)絲塑形器（如蒸汽壺，電吹風(fēng)等）

24、；液態(tài)栓塞劑，及其顯影材料（超液化碘油，碘苯脂、鉭粉等） ，可脫性球囊及輸送系統(tǒng)，可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)游離彈簧圈等。.栓塞要點）術(shù)中管理a.建議使用插管全身麻醉，尤其不能配合的患者和小兒患者，也可選擇神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、 心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測。b .一般選擇經(jīng)股動脈途徑。血管迂曲者，可選擇其它途徑（如頸動脈、肘動脈和橈動脈等） 。c.為防止栓塞后由于血液動力學(xué)變化而導(dǎo)致出血，栓塞前要控制性降低血壓 10 20。對于巨大血管畸形一次栓塞超過30，或引流靜脈不暢者，尤應(yīng)注意控制血壓。）微導(dǎo)管技術(shù)：根據(jù)血管構(gòu)筑學(xué)，選擇漂浮導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)引導(dǎo)管選.漂浮導(dǎo)管：選擇適當(dāng)?shù)难鲗?dǎo)向微導(dǎo)管，供血動脈迂曲或

25、血流較小，難于到位者，可使用柔軟導(dǎo)絲輔助及以下措施:導(dǎo)引管內(nèi)快速推注生理鹽水；頸內(nèi)動脈供血時，壓迫對側(cè)頸動脈增加血流；微導(dǎo)管頭端重新塑型，改變原有曲度；微導(dǎo)管內(nèi)推注生理鹽水，調(diào)整微導(dǎo)管頭段的位置。b.導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管，要小心導(dǎo)絲或?qū)Ч艽唐蒲?。C .微導(dǎo)管盡可能進入畸形團內(nèi)栓塞，微導(dǎo)管到位后，要反復(fù)多角度超選造 影，盡量避免栓塞正常血管。）栓塞過程：d .根據(jù)超選的血管畸形團結(jié)構(gòu)和學(xué)流速度，選擇膠的濃度和注膠速度；e .栓塞應(yīng)在路徑圖、減影或高清晰的透視下進行，術(shù)中根據(jù)栓塞物的走行和 凝聚，調(diào)整注膠的速度和持續(xù)時間。f .在血管畸形團沒有完全閉塞前，盡量避免引流靜脈的栓塞；g .根據(jù)栓塞劑的類型

26、、濃度、供血動脈的結(jié)構(gòu)，決定在供血動脈中返流的長 度、拔管的時間和速度，以及是否將導(dǎo)管留置體內(nèi)。h .高流量的動靜脈屢，可以結(jié)合球囊、彈簧圈進行栓塞。理想的栓塞影像結(jié)果是畸形團被完全永久地閉塞， 正常的動靜脈沒有閉塞。 單純栓塞供血動脈對血管畸形的永久閉塞沒有意義?！?注意事項 】1. 術(shù)前有癲癇病史，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物。.術(shù)中閉塞大動靜脈屢、高血流病變及巨大 AVMH次栓塞超過30%者，應(yīng)該控 制性降低血壓24 48 小時。. 微導(dǎo)管到位后，超選造影應(yīng)該反復(fù)多角度觀察，確認(rèn)被栓塞區(qū)域無正常供血動脈后方可栓塞?！?并發(fā)癥 】.顱內(nèi)出血1）原因：a微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破血管；b .栓塞物致畸形血

27、管破裂；c .閉塞引流靜脈；d.正常灌注壓突破；e .拔除微導(dǎo)管時，血管被牽拉破裂；f.術(shù)后遲發(fā)性引流靜脈淤滯血栓。2）治療：止血、脫水、降壓等保守，必要時手術(shù)治療。.缺血和腦水月中）原因：正常動脈栓塞；血管痙攣；血流動力學(xué)的改變。）治療：已經(jīng)誤栓并出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，應(yīng)積極治療，給予擴容、解痙、升壓等以增加代償循環(huán)、改善局部血流。必要時手術(shù)治療。微導(dǎo)管斷裂預(yù)防與處理a 栓塞前應(yīng)仔細(xì)檢查微導(dǎo)管，完好無損時方可使用；b .注射高濃度液體栓塞NBCA寸，當(dāng)看到有返流時立即拔管；c 超選擇造影時，注射壓力不可過大；d 避免微導(dǎo)管扭曲、打折；e 必要時微導(dǎo)管可留置在體內(nèi)；f 有血管痙攣時， 不可強行牽

28、拉微導(dǎo)管， 應(yīng)該耐心等待或微導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注解痙藥物；g 已經(jīng)斷裂者，血管較粗，血流較快者，可以不處理。血管較細(xì)，血流稍緩慢者，應(yīng)該部分肝素化治療1-2 周，但要考慮殘余血管畸形出血的風(fēng)險?！?備注 】療效判定 痊愈：病灶消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)正常。 好轉(zhuǎn)：病灶大部消失，原有癥狀明顯減輕，或畸形團的大小減少到可以行手術(shù)治療或立體定向放射治療。未愈：不能栓塞或栓塞后癥狀加重。病理分型部位分類（ Yasargil ， 1988）I .淺表病變（在暴露腦表面時可見）背側(cè)表面（額、顳、枕、小腦） a 皮質(zhì)皮質(zhì)下基底腹側(cè)表面（額、顳、枕、小腦） b 皮質(zhì)皮質(zhì)下室管膜下（腦室內(nèi)）葉極表面（額、顳、枕、小腦）

29、II.深部病變腦溝（所有腦溝，尤其是中央前溝、 a 皮質(zhì)皮質(zhì)下中央后溝、頂下溝、頂枕溝、距狀裂） b 皮質(zhì)皮質(zhì)下室管膜下（腦室內(nèi)）腦裂（外側(cè)裂、大腦縱裂、橫裂）深部白質(zhì)（半卵圓中心） a 皮質(zhì)皮質(zhì)下深部灰質(zhì)（紋狀體） a 皮質(zhì)下室管膜下蛛網(wǎng)膜下（腦池） a 中腦旁 b 腦橋旁 c 延髓旁腦室內(nèi) a 三角區(qū) b 第三腦室 c 第四腦室AVM大小分類（Yasargil , 1988）a 隱匿型b 隱蔽型c 微型 TOC o 1-5 h z d 小型直徑1-2cme 中型直徑2-4cmf 大型直徑4-6cmg .巨大型直徑 6cmAVM血管造影分類叢狀a 僅在動脈期可見b 在所有期可見c 僅在靜脈期

30、可見叢狀和瘺性混合a .叢狀屢性b .叢狀=屢性c .叢狀屢性瘺性a . AVF伴有很小叢狀 AVMb .簡單直接的AVF；僅在動脈期可見. Spetzler-Martin月而 AVMfcb級因素 計分 因素 計分 因素 計分AVM的大小 AVM 的部位 引流靜脈小型（ 3cm= 1 非功能區(qū)0僅淺靜脈0中型（ 3- 6cm ） 2 功能區(qū) 1 深靜脈 1大型（ 6cm）3血液動力學(xué)）低動脈流入壓）高靜脈流出壓）血流分布異常） “血液偷流”現(xiàn)象）正常腦灌注不足）自動調(diào)節(jié)功能受損臨床表現(xiàn)）顱內(nèi)出血）癲癇）頭痛）神經(jīng)功能缺失）顱內(nèi)雜音）智力減退）眼球突出）視神經(jīng)乳頭水腫）心血管系統(tǒng)損害第五節(jié) 硬腦

31、膜動靜脈瘺【 適應(yīng)癥 】某些硬腦膜動靜脈瘺治療仍然是醫(yī)學(xué)難題之一。介入治療的目的在于：一。單純介入治療可以治愈本病; 二。 緩解癥狀； 三。 栓塞與手術(shù)和 / 或立體定向放射治療相結(jié)合。以下情況需要積極治療：有出血史；難以忍受的顱內(nèi)雜音進行性神經(jīng)功能障礙有局部壓迫癥狀顱內(nèi)壓增高有潛在的顱內(nèi)出血，神經(jīng)功能障礙風(fēng)險急診處理適應(yīng)癥：有皮層靜脈引流伴出血伴有多發(fā)靜脈和靜脈竇血栓形成或明顯擴張海綿竇，中顱窩，前顱窩病變出現(xiàn)視力惡化顱內(nèi)壓增高或漸進性神經(jīng)功能障礙 【 禁忌癥 】全身情況不能耐受麻醉目前介入技術(shù)不能達到治療目的病人和家屬拒絕介入治療【術(shù)前準(zhǔn)備】充分了解癥狀、體征與病變的關(guān)系）意識狀況）顱內(nèi)壓

32、和腦積水程度）海綿竇區(qū)要檢查眼部體征術(shù)前檢查） CT/CTA可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)水腫提示靜脈竇的異常擴張發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血提示伴發(fā)的異常，如骨質(zhì)異常等） MR/MRA影像學(xué)顯示同CT/CTA,但分辨率高）血管造影：全面的血管造影（包括頸外動脈造影）為確診性檢查。所要了解的內(nèi)容：瘺口的位置；供血動脈是否頸內(nèi)外聯(lián)合供血來源于雙側(cè)還是單側(cè)有無危險吻合腦膜中動脈與眼動脈在眶上裂吻合；頜內(nèi)動脈通過腦膜中動脈， 腦膜副動脈海綿竇分支及圓孔動脈與頸內(nèi)動脈海綿竇段的吻合咽升動脈與椎基底動脈的吻合枕動脈C1、C2段與椎動脈相吻合引流靜脈及靜脈竇的情況擴張發(fā)育不良狹窄、閉鎖或血栓形成整個腦循環(huán)時間有無伴隨的異常腦動靜脈畸形頜-

33、面部動靜脈畸形硬膜內(nèi) / 外動脈瘤多發(fā)動靜脈瘺Rendu-Osler-Weber 綜合征顱骨動靜脈畸形等?！?操作方法及程序 】栓塞材料4-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，血流導(dǎo)向微導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管( 10.14.18 ) ，微導(dǎo)絲(1.007 ” -1.014 ” ) ；液態(tài)栓塞劑(NBC、A IBCA、 Onyx 系統(tǒng)) ，顯影劑(超液化碘油，碘苯脂，鉭粉) ；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)(目前有Magic 系列) ?？煽亟饷搹椈扇徒饷撓到y(tǒng)(目前有 GDC,Matrix系統(tǒng)，EDC系統(tǒng)，水解彈簧圈系統(tǒng)，水膨脹圈系統(tǒng)等)，游離彈簧圈等。微粒(200-700 m,絲線，干燥硬膜等。栓塞途徑及要點：可以分為經(jīng)動脈

34、途徑、經(jīng)靜脈途徑、動靜脈聯(lián)合途徑) 經(jīng)動脈途徑栓塞：微導(dǎo)管盡可能靠近瘺口，栓塞瘺口，達到解剖治愈；姑息治療，可以閉塞供血動脈；頸外動脈的分支容易痙攣，導(dǎo)絲導(dǎo)管要盡量柔軟，操作要輕柔；注意危險吻合及血管變異) 經(jīng)靜脈途徑栓塞靶區(qū)要致密充分的填塞，防止有殘余引流盡量保持正常引流靜脈通暢；經(jīng)頸靜脈途徑無法到位者，可以采用切開眼上靜脈。鉆孔上矢狀竇、橫竇直接穿刺技術(shù)。【并發(fā)癥】眼靜脈血栓形成及其延續(xù)使眼部癥狀加重。多發(fā)于海綿竇區(qū)DAVFft塞后 可給預(yù)激素和抗凝治療。腦出血。 多見于正常的腦靜脈回流受阻， 或者殘余血流向皮層倒灌。 酌情 給藥物和手術(shù)治療。腦缺血。 多見于栓塞物通過危險吻合血管進入正常

35、腦血管。 酌情給與藥物和手術(shù)治療顱神經(jīng)麻痹。 多見于顱神經(jīng)的滋養(yǎng)血管被栓塞。 使用顆粒栓塞頸外供血動脈時，必須大于100仙mi給予擴張血管治療。腦腫脹或靜脈性腦栓塞。 多見于正常靜脈栓塞。 有正常引流靜脈回流的靜脈竇不可填塞。頸外動脈栓塞后局部疼痛?？蓪ΠY治療。【備注】1 發(fā)病機制：）靜脈竇閉塞原因：激素失調(diào)血栓性靜脈炎創(chuàng)傷、腫瘤醫(yī)源性損傷靜脈發(fā)育不良臨近有高血流病變靜脈淤血竇血栓形成。）動脈高壓）基因突變2 . 病理分類根據(jù)樓口的部位分類（ Herber ）后顱窩DAVF）中路窩DAVF） 前路窩DAVF）海綿竇旁DAVF根據(jù)引流靜脈分類（ Djindjian ）引流到硬腦膜靜脈竇或腦膜靜脈

36、；）引流到硬腦膜靜脈竇，逆行充盈皮層靜脈，該型腦白質(zhì)深部的髓靜脈多擴張，長期可引起高顱壓；）直接引流到皮層靜脈，是 SAH的主要原因。）伴有硬腦膜或靜脈湖，常出現(xiàn)占位效應(yīng)。Cognard （ 1995）分類? 型 引流到硬腦膜靜脈竇，血液為順流，無明顯癥狀?？谛鸵鞯接材X膜靜脈竇，如血液為逆流，為 Ra型，血液逆流到皮層靜脈為nb型，兩者同時存在為 na+ nb型。20%為顱內(nèi)高壓，10%顱內(nèi)出血。山型 直接引流到皮層靜脈，無靜脈擴張。顱內(nèi)出血發(fā)生率 40%。IV型 直接引流到皮層靜脈，伴靜脈瘤樣擴張。顱內(nèi)出血發(fā)生率 65%。V型 引流入脊髓髓周靜脈。50%出現(xiàn)脊髓癥狀。Borden 分級?級

37、直接引流入腦膜靜脈或靜脈竇n級？級+皮層靜脈引流山級僅有皮層靜脈引流3.臨床癥狀）顱內(nèi)雜音（67%）頭痛（50%）顱內(nèi)壓增高擴張的硬腦膜動靜脈對腦膜的刺激少量的硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層靜脈引流）蛛網(wǎng)膜下腔出血（20%）與皮層靜脈引流有關(guān)4）顱內(nèi)壓增高靜脈竇壓力升高，影響顱內(nèi)靜脈和腦脊液的吸收；繼發(fā)性的靜脈竇血栓形成巨大的硬膜下靜脈湖占位效應(yīng)；5）神經(jīng)功能障礙）癲癇）脊髓功能障礙后顱窩DAV*脊髓表面引流。）其他：如心臟功能受損等。）小兒DAVF臨床特點a 高流量（交通性腦積水）b 靜脈湖（非交通性腦積水，Djindjian IV型）c心功能不全d 皮層萎縮e預(yù)后較差，死亡率67%。4. 與部

38、位有關(guān)的主要臨床癥狀發(fā)生率（ Lasjaunias , 1987）竇匯硬膜內(nèi)出血84%硬膜內(nèi)出血0 %硬膜內(nèi)出血70%硬膜內(nèi)出血15%SAH 63顱內(nèi)壓增局%雜音 42%50%視覺癥狀28%SAH 80%顱內(nèi)壓增局60%雜音 70%視覺癥狀 28%硬膜卜血月中25%突眼 83%硬月血月中10%視乳頭水月中22%CNS 3% CNS 42%頭痛 46%PNS 44% CNS 14% CNS 13% PNS 7%CNS局灶神經(jīng)功能障礙；PNS:周圍神經(jīng)功能障礙第六節(jié)頭頸部動靜脈瘦主要包括外傷性頭頸部動靜脈瘦，特別是外傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘦，椎動靜 脈瘦，也包括其他原因造成的動靜脈瘦。下列規(guī)范以外傷

39、性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘦為 例,其他部位病變可參照?！具m應(yīng)證】發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺, 均需要治療.急診適應(yīng)證 ;視力在短時間內(nèi)急劇下降或眼部癥狀逐漸加重, 或眼內(nèi)壓高于40mmHg急性腦缺血造成偏癱, 意識障礙 ;顱內(nèi)血腫 ; TOC o 1-5 h z 海綿竇假性動脈瘤伴有或不伴有鼻出血;伴有皮層引流;眼內(nèi)壓高于40 mmHg【 禁忌證】全身情況不能耐受治療 ;病人和家屬拒絕介入治療 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】術(shù)前檢查常規(guī)全面體查 , 特別強調(diào)眼部癥狀全腦血管造影屬于確診性檢查目的 :a 明確瘺口位置 TOC o 1-5 h z b 全面了解腦血流動力學(xué)改變, 是否有”全偷流”現(xiàn)象;c 了解側(cè)枝循環(huán)狀況;Will

40、is 環(huán) , 頸外動脈及軟膜的側(cè)支循環(huán);d 伴隨血管病變或血管變異;頸內(nèi)動脈瘺口近段, 遠(yuǎn)段或瘺口部位是否伴有假性動脈瘤其他動靜脈瘺多發(fā)性動脈瘤其他動脈性疾病( 動脈粥樣硬化 , 狹窄 , 血管發(fā)育不良等)血管變異 ( 如原始動脈)e 靜脈引流情況必需影像 :a患側(cè)頸內(nèi)動脈造影正,側(cè)位像b患側(cè)頸外動脈造影側(cè)位像c壓迫患側(cè)頸動脈時對側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位像d壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈時椎動脈造影側(cè)位像CT, MRI/MRA: 不能顯示瘺口的位置, 但可以提示以下征像:a伴隨損傷如顱骨骨折,腦損傷或顱內(nèi)血腫等b眼部情況: 如突眼程度, 眼上靜脈增粗眼外肌淤血c海綿竇強化術(shù)前治療 :a 眼部局部護理, 防止角膜潰

41、瘍b 鼻衄的患者需行鼻腔填塞, 壓迫患側(cè)頸動脈, 并注意抗休克治療 【 操作方法及程序 】可以通過動脈途徑, 靜脈途徑 , 動靜脈聯(lián)合途徑進行治療. 經(jīng)動脈途徑:一般選擇經(jīng)股動脈入路 , 特殊病例可選擇經(jīng)頸動脈入路材料準(zhǔn)備 :6-8F 導(dǎo)管鞘 ,6-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管 . 可脫性球囊及輸送系統(tǒng)首選; 等滲造影劑200ml; 導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管, 微導(dǎo)絲 ; 液態(tài)栓塞劑 , 顯影劑 . 可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng); 游離彈簧圈等.栓塞要點 :a 肝素化 , 根據(jù)瘺口大小及海綿竇狀況選擇適當(dāng)型號的球囊 ;b 必須確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)方可解脫;c 當(dāng)瘺口過大, 需選用多個球囊閉塞瘺口時, 第一個球囊應(yīng)該盡可能

42、放遠(yuǎn) , 給第二個球囊留出空間 ;d 避免栓塞球囊移位, 由于引流方向的改變, 引起眼部或腦部癥狀急劇加重e 只有單支引流者 , 海綿竇腔過大時, 可將球囊置于引流靜脈近段f 如果瘺口過小 , 可適當(dāng)選擇微彈簧圈栓塞. 最好選擇帶纖毛彈簧圈經(jīng)靜脈途徑:適應(yīng)證 :a 瘺口小或多發(fā) , 經(jīng)動脈途徑導(dǎo)管無法到位b瘺口位于死角或頸內(nèi)動脈迂曲c經(jīng)動脈球囊部分栓塞d多種原因?qū)е虑蚰议]塞瘺口近段頸內(nèi)動脈,而遠(yuǎn)段血流逆向充盈瘺口.途徑 :a 頸內(nèi)靜脈 - 巖下竇 - 海綿竇b眼靜脈 - 海綿竇栓塞材料 :6-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管 , 導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管（10 、 14、 18） ，微導(dǎo)絲（ 0.007 ”0.014”）

43、；液態(tài)栓塞劑（NBCA IBCA Onyx系統(tǒng)），顯影劑（超液化碘油、碘苯 脂、鉭粉） ；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)（目前有Magic 系列） ；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)（目前GDC Matrix系統(tǒng)、EDCI（統(tǒng)、水解彈簧圈系統(tǒng)、水膨脹圈系統(tǒng)等）； 游離彈簧圈等。）栓塞要點：a雙側(cè)穿刺，預(yù)備動脈通道，造影觀察。全身肝素化；b操作輕柔，避免靜脈壁損傷；c彈簧圈填塞力求致密；d血流速度快致彈簧圈不穩(wěn)定時，可經(jīng)頸內(nèi)動脈放置不可脫球囊阻斷血流；e彈簧圈填塞不夠致密，造影顯示還有殘余引流，可使用 NBCAE彈簧圈間隙內(nèi)注射；f直接穿刺眼靜脈一般較困難，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生直接切開暴露；g眼靜脈要充分動脈化，一般

44、距病變形成至少3個月；h穿刺成功后要快速操作，在最短的時間內(nèi)完成栓塞，避免眼靜脈結(jié)扎后眼內(nèi)壓的急劇增高。3. 術(shù)后處理）球囊解脫后立即正、側(cè)位拍片，記錄球囊的大小、位置作為標(biāo)準(zhǔn)；）臥床24 36 小時，避免惡心、嘔吐及頭部劇烈轉(zhuǎn)動，以防球囊移位；） 術(shù)后 1 周適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜藥物， 防止由于球囊占位引起劇烈頭痛；） ”全偷流”者閉塞后， 應(yīng)該絕對保持鎮(zhèn)靜， 給予控制性低血壓、 擴容。并發(fā)癥 】顱神經(jīng)癱瘓。一般在2 5 周后恢復(fù)。假性動脈瘤。一般不需處理。有癥狀的假性動脈瘤應(yīng)該積極治療。球囊早脫。少見，可對癥治療。過度灌注。給予控制性低血壓。栓塞球囊移位。由于引流方向的改變，引起眼部或腦部

45、癥狀急劇加重。備注 】發(fā)病機制任何原因致海綿竇段頸內(nèi)動脈或其分支破裂都會導(dǎo)致直接動靜脈瘺，如：）直接或間接頭部外傷伴有或不伴有顱底骨折；）火器傷致頸內(nèi)動脈挫傷或撕裂；）眼眶穿刺傷；）醫(yī)源性創(chuàng)傷如針刺或射頻治療、導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷、經(jīng)蝶竇手術(shù)、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；）微小創(chuàng)傷如噴嚏、嘔吐等使海綿竇及其分支存在動脈瘤破裂或先天性發(fā)育不良動脈破裂；）炎癥及動脈粥樣硬化。病理分型） Parkinson 分型（ 1967年） ：? 型： 頸內(nèi)動脈本身破裂n型：頸內(nèi)動脈分支破裂） Barrow 分型（ 1985年）A頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通B 頸內(nèi)動脈通過腦膜支與海綿竇相通C頸外動脈腦膜支與海綿竇相通D頸內(nèi)動脈與

46、頸外動脈都通過腦膜支與海綿竇相通臨床分型）眼部癥狀：視力喪失（50 54%）、波動性突眼（88%）、上瞼下垂（85%）、山、IV、 VI顱神經(jīng)麻痹（68%、50%、85%）、球結(jié)膜水月中（59%）、球結(jié)膜血管擴張（100%）、 眶部雜音（ 85） 、 眼瞼腫脹 （ 47） 、 靜脈視網(wǎng)膜?。?38） 、 眼內(nèi)壓增高（ 79）及疼痛（100）等。）血管雜音主要與引流方向有關(guān)，可出現(xiàn)于患側(cè)或?qū)?cè)額、顳、耳后等部位。）神經(jīng)功能障礙）鼻出血及顱內(nèi)出血）頭痛）同時伴隨的創(chuàng)傷；腦挫傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下或硬膜外血腫、骨折（顱底、眼眶、視神經(jīng)管、蝶竇及顱面部） 、軟組織損傷、頸部創(chuàng)傷及身體其他部位的骨折。療效

47、判定治愈： 瘺口完全填塞，眼部癥狀恢復(fù)正常，雜音消失，神經(jīng)功能障礙逐漸恢復(fù)。好轉(zhuǎn) ; 瘺口部分填塞，眼部癥狀及其他癥狀改善。未愈： 栓塞失敗，癥狀持續(xù)存在或加重。第三部分 脊柱脊髓病變第七節(jié) 脊柱脊髓血管畸形【適應(yīng)證】根據(jù)治療的目的可分為四類： 一、單純靠栓塞可以治愈； 二、使手術(shù)切除成為可能，降低手術(shù)的難度；三、目前的治療手段無法解剖治愈病變，只能靠栓塞緩解癥狀，降低出血和脊髓功能進一步加重的風(fēng)險。如病人全身情況可耐受麻醉，目前微導(dǎo)管能夠到位的脊柱脊髓血管畸形，且征得病人和家屬同意的情況下，均可進行栓塞治療?！?禁忌癥 】全身情況不能耐受麻醉；目前介入技術(shù)不能達到治療目的；病人和家屬拒絕介入

48、治療?！?術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前檢查：) X線平片：a椎體血管瘤的柵欄狀疏松。b椎管及椎弓根間距增寬。c椎管及椎弓根的破壞d脊髓椎管內(nèi)造影可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)迂曲的血管影。) CT/CTA：a平掃可發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)血腫或鈣化.b強化后可顯示髓內(nèi)外有異常的血管團。) MRI/MRAa對于高度懷疑脊髓AVMt可作為首選檢查。b可以顯示AVM勺部位、畸形團大小、引流靜脈的結(jié)構(gòu)及方向。c畸形團內(nèi)及引流靜脈有無血栓形成。d脊髓實質(zhì)的水腫、壓迫或萎縮。e可發(fā)現(xiàn)伴隨的其他脊髓病變。f MRA 可初步發(fā)現(xiàn)供血動脈的位置或數(shù)量。) 血管造影：為確診性檢查，所要了解的內(nèi)容：a病變的位置、性質(zhì)、大小。b畸形團內(nèi)是否伴有動脈瘤、動靜脈瘺。c

49、供血動脈的數(shù)量、走行、是否迂曲擴張及伴有血流相關(guān)性動脈瘤。d引流靜脈的方向，是否伴有異常(狹窄、擴張、靜脈瘤) 。動靜脈循環(huán)時間。術(shù)前用藥1）胸腰部病變者，術(shù)前灌腸。2） MRI提示水月中較明顯者，術(shù)前24或48小時給予激素治療）術(shù)前24 小時靜脈給予 Ca 通道拮抗劑?！?操作方法及程序 】栓塞材料：46F導(dǎo)引導(dǎo)管，血流導(dǎo)向微導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管（10、14、18）,微導(dǎo)絲（0.007 0.014）;液態(tài)栓塞劑（NBCA舊CA等），顯影劑（超液化碘油、碘 苯脂、包粉），微粒（ 200700仙mb絲線、干燥硬膜等；可脫性球囊及輸送系 統(tǒng)（目前有 Magic 系列） ； 可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)

50、 （目前GDC、 Matrix 系統(tǒng)、EDCI（統(tǒng)、水解彈簧圈系統(tǒng)、水膨脹圈系統(tǒng)等）；游離彈簧圈等。栓塞要點：1）脊髓動靜脈畸形a . 局麻下進行，患者無法配合或不能平臥者，需要全身麻醉；首先選擇脊髓后動脈、根軟膜動脈進行栓塞；經(jīng)脊髓前動脈栓塞時導(dǎo)管一定要進入畸形團內(nèi)， 且造影顯示無返流時方可栓塞；最理想的栓塞材料是液體膠；最先栓塞的目標(biāo)是畸形團內(nèi)動脈瘤或大動靜脈瘺；顆粒栓塞時應(yīng)該遵循緩慢、少量、多次及勤觀察的原則，一旦發(fā)現(xiàn)循環(huán)變慢，立即停止并造影評估。栓塞材料可以選擇絲線、硬腦膜、微粒。顆粒直徑必須大于 150um;大的動脈瘤和動靜脈瘺的栓塞可以使用彈簧圈。）髓周動靜脈瘺a ?型一般栓塞較困

51、難，如果導(dǎo)管能夠到位，可使用少量NBCAE小彈簧圈將瘺口閉塞即可。b n型屢口較大，應(yīng)該反復(fù)研究各條供血動脈是否向同一屢口供血，如果為同一瘺口供血， 可選擇一支容易到達的供血動脈進行栓塞， 材料可以使用適當(dāng)濃度的NBCAE微彈簧圈。如果屢口較大，供血動脈容許微球囊（01號） 通過，可以使用可脫球囊閉塞瘺口。c 山型一般使用彈簧圈或可脫球囊。如果血流速度極快，彈簧圈或可 脫球囊不穩(wěn)定時，可選擇不可脫球囊。也可經(jīng)靜脈途徑栓塞。）硬脊膜動靜脈瘺要求微導(dǎo)管頭端要盡量靠近瘺口處，栓塞材料只能使用液態(tài)栓塞劑，膠一定要彌散 到引流靜脈硬膜內(nèi)起始端2mm。）其他（椎體、椎旁血管瘤、Cobb綜合癥）a.動靜脈屢

52、和血管畸形團可以用 NBCAS行栓塞；b動靜脈屢可以用NBCA球囊、彈簧圈進行栓塞；c椎體、椎旁的血管畸形可以應(yīng)用經(jīng)皮穿刺栓塞和/ 或椎體成形技術(shù)?！?注意事項 】1. 脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因此栓塞要非常精準(zhǔn)；2.脊髓血管一般較細(xì)弱、迂曲、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲要求細(xì)而柔軟。【并發(fā)癥】1.誤栓致脊髓功能障礙擴容：低分子右旋糖甘或血定安等；抗凝：可用肝素鈉或低分子肝素。脊髓血管破裂。立即中和肝素，給予止血藥物，保留微導(dǎo)管于原位一段時間,不能輕易栓塞供血動脈脊髓血管的痙攣解痙：罌粟堿緩慢滴注；擴容：低分子右旋糖甘或血安定等。脊髓靜脈栓塞或血栓性閉塞給予抗凝、激素控制脊髓水月中；必要時手術(shù)減壓，切除

53、殘余血管畸形?！緜渥ⅰ糠诸悾杭怪顾柩芑蔚姆诸愐?、硬膜內(nèi)病變. 脊髓海綿狀血管瘤. 脊髓動靜脈畸形（SCAVMi髓內(nèi)型ii髓周型iii髓內(nèi)一髓周型.髓周動靜脈瘦（SMAVF）i ?型ii 口型iii4型.脊髓動脈瘤二、硬脊膜動靜脈瘦（SDAVF三、椎管內(nèi)硬脊膜外病變.椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤.椎管內(nèi)硬膜外動靜脈畸形四、椎管外病變（包括向髓周靜脈、硬膜外靜脈和椎旁靜脈引流的幾個亞型）.椎旁動靜脈畸形（PVAVM.椎旁動靜脈瘦（PVAVF五、椎體血管瘤六、體節(jié)性脊柱脊髓血管畸形（Cobb s綜合征）七、伴有脊髓血管畸形的綜合癥.Kilpple-Trenaunay-Weber（KTW） 綜合癥.

54、Rendo-Osler-Weber（ROW）綜合癥.Robertson s 巨肢綜合癥發(fā)病機制）髓內(nèi)出血損傷）占位壓迫（血月中、大畸形團、動脈瘤）脊髓缺血（大動靜脈瘺偷流）少量蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連）靜脈高壓所致脊髓淤血。臨床癥狀： 脊髓動靜脈畸形）發(fā)病年齡平均20 歲。）脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時伴有癱瘓或根性疼痛（50）。）進行性感覺、運動功能障礙。髓周動靜脈瘺）常見于14 42 歲。）進行性加重的不對稱根脊髓綜合癥。）病程進展7 9 年可發(fā)展為截癱。硬脊膜動靜脈瘺1）男女比例7： 1, 40歲以上多發(fā)。自下而上的感覺，運動功能障礙和性功能障礙， 2-4 年發(fā)展為截癱。開始表現(xiàn)為單一的感

55、覺，運動或括約肌功能障礙。某些病例可由自發(fā)或誘發(fā)加重。Cobb 綜合征：1）脊髓表現(xiàn)：SAH脊髓髓內(nèi)出血、脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)根癥狀。表皮血管瘤、血供豐富、皮溫較高。脊柱癥狀。第八節(jié) 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 適應(yīng)征 外傷性椎體壓縮骨折骨質(zhì)疏松性椎體壓縮椎體血管瘤椎體轉(zhuǎn)移癌先天性椎體發(fā)育不良 禁忌征 骨水泥溶劑過敏嚴(yán)重心肺功能障礙局部感染 術(shù)前準(zhǔn)備 脊柱正側(cè)位平片脊柱 CT脊柱脊髓 MRI 操作方法及程序 材料準(zhǔn)備：椎體穿刺針、骨水泥、顯影劑、骨水泥攪拌器、骨水泥注射器。部分患者需要脊髓血管造影器材。椎體穿刺途徑：經(jīng)椎弓根（胸腰椎） 、椎體側(cè)方入路（胸椎） 、椎體前方入路（頸椎） 。治療程序：病人俯臥

56、，嚴(yán)格消毒鋪巾，局麻后在C型臂或CT的引導(dǎo)下將椎體穿刺針經(jīng)椎弓根敲進椎體， 針尖位于椎體的前1/3 處。 必要時行椎體造影判斷有無動靜脈短路。 攪拌混有顯影劑的骨水泥及其溶劑， 在稀粥狀態(tài)注入椎體。 正位透視圖像觀察骨水泥向左右彌散的情況， 側(cè)位圖像觀察向前后彌散的情況， 特別注意向椎管內(nèi)和靜脈內(nèi)溢出的情況。拔針，局部壓迫，無菌包扎。術(shù)后患者靜臥二十分鐘后翻身。術(shù)中術(shù)后給予抗生素 注意事項 椎體骨折、后板有裂縫者，要高度警惕骨水泥向椎管內(nèi)溢出的可能。有大的動靜脈脈瘺或骨水泥過稀，有造成肺栓塞的可能。 并發(fā)癥 過敏反應(yīng)，心跳停止肺栓塞脊髓或神經(jīng)根壓迫感染第四部分 缺血性腦血管病的介入治療第九節(jié)

57、頸動脈狹窄 適應(yīng)征 無癥狀血管管頸狹窄程度大于80%，有癥狀（TIAs 或中風(fēng)發(fā)作）血管管頸狹窄程度大于50%。血管管頸狹窄程度小于50%，但有潰瘍性斑塊形成。某些肌纖維發(fā)育不良者，大動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄。放療術(shù)后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后，支架術(shù)后再狹窄。由于頸部腫瘤等壓迫而導(dǎo)致的狹窄。急性動脈溶栓后殘余狹窄。 禁忌證 3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血， 2 周內(nèi)有新鮮腦梗塞。不能控制的高血壓。對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者。對造影劑過敏者。頸內(nèi)動脈完全閉塞。伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者。在 30 天以后預(yù)計有其他部位外科手術(shù)者。2 周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞。嚴(yán)重心、肝、腎疾病。 術(shù)前準(zhǔn)備

58、及評估術(shù)前 6 小時禁飲食。術(shù)前 6 小時內(nèi)碘過敏試驗。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。術(shù)前3-5天口服抗血小板藥物：嚷氯叱噬 250m什阿司匹林300m氯叱咯 雷75m什阿司匹林300mg術(shù)前評價，包括頸部血管超聲、TCDW價。局部腦血流評價（核磁共振灌注、PET CT灌注或SPEC頂中一項或以上）。全腦血管造影或CTA、 MRA。 操作方法及程序 經(jīng)股動脈Seldinger 技術(shù)穿刺，一般放置6 8F 導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘連接加壓鹽水持續(xù)滴注沖洗。導(dǎo)引導(dǎo)管后接Y 閥或止血閥并與加壓鹽水連接， 在 0.035in 泥鰍導(dǎo)絲小心導(dǎo)引下放在患側(cè)頸總動脈，頭端位置距離狹窄約3-5cm。過度迂曲的頸總動脈可以使用交換導(dǎo)

59、絲交換到位。通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影測量狹窄長度和直徑選擇合適的支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈造影已備支架術(shù)后對照。通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護裝置小心穿過狹窄并將其釋放在狹窄遠(yuǎn)端4-5cm 位置，撤出保護裝置外套后， 選擇合適的球囊行預(yù)擴張， 擴張后造影。 擴張前靜脈給予阿托品 0.5mg 以防心率失常。撤出擴張球囊后置入支架，造影檢查支架術(shù)后殘余狹窄的管頸，酌情作支架內(nèi)后擴張。最后撤出保護裝置，行頸部以及患側(cè)顱內(nèi)動脈造影與術(shù)前對比。 注意事項 狹窄段過度迂曲或高度狹窄保護裝置到位困難時， 可以選擇導(dǎo)絲交換的保護裝置或使用直徑較小的冠脈球囊行擴張后置入保護裝置。術(shù)前心率在50 次以下或伴有慢性心功能不全者，

60、可以預(yù)先放置臨時起搏器。對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞， 其血流完全依賴于患側(cè)者， 有條件者盡量選擇全麻。高度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端無任何側(cè)支循環(huán)者，擴張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的 2/3 ，但如果同時還伴有其他血管狹窄，在同期手術(shù)中不能處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不能控制過低。保護裝置的使用已經(jīng)被大量的研究所證實， 能夠降低栓子脫落所導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥產(chǎn)生，在有條件的患者可以盡量使用。術(shù)后不中和肝素。 3-6 小時后拔鞘。 術(shù)后用藥 術(shù)后 3 天抗血小板藥物同術(shù)前，同時給小分子肝素 0.4ml ，每天 2 次。 3 天后維持術(shù)前抗血小板藥物 3-6 個月， 3 個月后酌情減量。 并發(fā)癥 心率