超低出生體重兒救治

1、超低出生體重兒的救治與管理陳 超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室 早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3%每年166萬早產(chǎn)兒出生美國早產(chǎn)兒發(fā)生率10-12%早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題在III級醫(yī)院NICU，早產(chǎn)兒占70-80%小早產(chǎn)兒明顯增多在發(fā)達國家III級醫(yī)院，以500-1000克為主小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90%體重最輕存活的早產(chǎn)兒是243克基本概念1、超低出生體重兒 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生體重 1000克 2、超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 (EPI) Extremely Prematu

2、re Infant 胎齡 80%，后遺癥率50%左右750500g 小ELBW 存活率 50%，后遺癥率60%以上 500g 難以存活嬰兒發(fā)達國家VLBW和ELBW存活率不同胎齡早產(chǎn)兒存活率 孕周 存活率（%） 21 0 22 0-10 23 10-35 24 40-70 25 50-89 26 80-90 27 90 目 標提高存活率提高生存質(zhì)量 手掌嬰兒一、產(chǎn)房救治1、復蘇早產(chǎn)兒缺氧的危害導致死亡、后遺癥的重要原因，占早產(chǎn)兒死亡的20%及時復蘇，提倡空氣復蘇復蘇用氧問題早產(chǎn)兒理想的SaO2還不知道，但是現(xiàn)在的證據(jù)顯示足月兒和近足月兒使用100%純氧復蘇比空氣復蘇，增加病死率（Neonato

3、logy, 2008;94:176），純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，與空氣復蘇相比，純氧復蘇者生后2小時腦血流降低20%（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;73:F81），但是早產(chǎn)兒復蘇用空氣是不夠的，因此，空氧混合儀非常重要，根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度，復蘇中應(yīng)使用血氧監(jiān)測儀剛出生時 SaO2從60%升至80%需要5 min，達到85%要10 min2、預(yù)防RDS胎齡30 溫度 35oC 34oC 33oC 32oC 濕度 100% 90% 80% 70% 二、呼吸問題與呼吸管理1、呼吸窘迫綜合征（NRDS）2、呼吸暫停3、感染性肺炎4、濕肺5、肺出血吸氧嚴格控制

4、吸氧濃度 1、頭罩吸氧 2、暖箱吸氧 3、鼻導管吸氧 空氧混合！早期無創(chuàng)呼吸支持1、鼻塞CPAP對所有存在RDS高危因素的患兒，未使用機械通氣者，一旦發(fā)生呼吸困難、呻吟，都應(yīng)使用CPAP在許多RDS患兒nCPAP已替代機械通氣（Pediatrics 2010）越早使用CPAP，就越減少使用機械通氣（ Cochrane Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） 如出生時即用CPAP，可減少使用PS和機械通氣（N Engl J Med 2008;358:700）減少輕度RDS轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院（Pediatrics 2007;120:509）早期PS治療對未曾治療的患兒，

5、如有早期RDS證據(jù)（I、II級），應(yīng)早期使用PS（A），劑量100mg/kg是必須的每個NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進展等制定具體方案給藥次數(shù)：如FiO20.4或MAP8 cmH2O，重復給藥早期PS治療如果有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)吸氧，需機械通氣應(yīng)使用第 2 劑，有時需要第 3 劑PS（A）對中重度RDS患兒，開始治療時PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）INSURE技術(shù)：PS+CPAP使用INSURE術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP）可減少機械通氣的使用，降低BPD發(fā)生率（Pediatrics 1999;103:e24, Cochrane Da

6、taebase Syst Rev 2007; 4:CD003063 ）越早使用PS，越有可能避免機械通氣但可能過多使用了PS（Pediatrics 2009;123:137）盡可能不氣管插管！盡可能避免機械通氣！機械通氣策略1、應(yīng)用指征 用CPAP后病情加重， 改用機械通氣 給PS治療者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 機械通氣策略2、合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、 BPD、肺動脈高壓等，須加強防治如何盡早撤離呼吸機基本原則現(xiàn)在非常明確，氣管插管和機械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)，應(yīng)盡可能避免或縮短機械通氣可采取如下措施：咖啡因、CPAP、NIP

7、PV、PS、INSURE、可允許性高碳酸血癥、早撤機呼吸暫停的處理1、加強監(jiān)護：嚴密觀察監(jiān)護，儀器監(jiān)護2、刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧3、氨茶堿：負荷量46mg/kg，維持量, 2 mg/kg 半衰期短，需多次給藥，血濃度5 15 ug/ml 不良反應(yīng)：煩躁、心動過速、腸道出血、高血糖、 神經(jīng)系統(tǒng)呼吸暫停的處理枸櫞酸咖啡因：優(yōu) 點：半衰期較長，脂溶性高，透過血腦屏障快負荷量：20 mg/kg（相當于咖啡因10mg/kg） 維持量：5 mg/kg，每天1次，靜脈滴注 血濃度：維持在1050 ug/ml呼吸暫停的處理4、CPAP 頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，用鼻塞CPAP5、機械通

8、氣 呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機械通氣 呼吸機參數(shù)一般不需要很高6、原發(fā)病治療 新生兒肺出血的處理 預(yù)防：積極治療原發(fā)病、維持酸堿平衡、改善循環(huán) 搶救：一旦發(fā)生肺出血，立即氣管插管、機械通氣 呼氣末正壓（PEEP）5 7 cmH2O 對嚴重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機參數(shù) 調(diào)整不能操之過急三、心血管問題 一、動脈導管開放（PDA） 臨床表現(xiàn)，每天測床旁心超 1、消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復心血管問題2、布洛芬 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服 美林口服，10

9、 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少3、手術(shù)結(jié)扎 藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎心血管問題二、心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺四、維持液體量平衡穩(wěn)定在出生后數(shù)天內(nèi)，液體平衡至關(guān)重要稍有不慎，就會導致嚴重問題液體量與營養(yǎng)輸入，監(jiān)測體重液體量與心功能，心超監(jiān)測，PDA，血壓液體量與腎功能，監(jiān)測尿量液體量與電解質(zhì)平衡，監(jiān)測電解質(zhì)必須通過各項監(jiān)測結(jié)果，決定液體量五、維持血糖穩(wěn)定1、低血糖癥 2.6mmol/L 臨床表現(xiàn)，腦損傷血糖監(jiān)測：每天4-6次，直到血糖穩(wěn)定早期喂養(yǎng)：

10、對可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時即開始喂 5% 葡萄糖 維持血糖穩(wěn)定（二）高血糖癥1、主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快； 應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病3、臨床問題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁 嚴重高滲血癥導致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停六、防治膽紅素腦病 早產(chǎn)兒隨時警惕膽紅素腦病 應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡 所達到的總膽紅素值，決定治療方法 積極光療不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標準 出生 24h 48h 72h 出生體重 光療 換血 光療 換血 光療 換血1000g 15 57 57 79 7 91010001500g 16 59 69 813 9 1115七、早產(chǎn)兒腦損

11、傷的防治1、顱內(nèi)出血：生后1-7天2、腦白質(zhì)損傷（PVL）3、腦梗塞早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率足月兒：0.2%，胎齡32周早產(chǎn)兒：6%早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題！早產(chǎn)兒腦癱的官司已明顯增多！早產(chǎn)兒腦損傷1、腦血流的波動，腦血流增加 振動、移動，疼痛、掙扎，不正確的氣管內(nèi)吸引快速擴容，高碳酸血癥，驚厥，低血糖動脈導管開放（PDA）：機械通氣：參數(shù)變動多，幅度大，過度通氣機械通氣早產(chǎn)兒，PVL發(fā)生率38-60%早產(chǎn)兒腦損傷2、缺氧宮內(nèi)缺氧、出生時窒息反復呼吸暫停、各種呼吸疾病3、缺血心力衰竭、休克、腦血管收縮、心動過緩心臟驟停早產(chǎn)兒腦損傷4、產(chǎn)前感染1/3的早

12、產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL-6、IL-8敗血癥患兒血漿檢測到TNF-受體顯著升高From: Goldenburg et al, N Engl J Med, 2000早產(chǎn)兒腦損傷5、其他因素低血糖高膽紅素血癥甲狀腺功能低下圍產(chǎn)期使用激素遺傳代謝性疾病早產(chǎn)兒腦損傷（二）早產(chǎn)兒腦病床旁做頭顱B超檢查必要時行頭顱MR檢查早產(chǎn)兒腦損傷的處理1、減少發(fā)生腦血流波動的各種因素 保持安靜，輕柔護理 減少不必要的操作 及時處理PDA 早產(chǎn)兒腦損傷的處理2、及時復蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準確評價窒息比較困難早產(chǎn)兒腦損傷的處理3、正確使用機械通氣避免短時間、反復、

13、大幅度調(diào)節(jié)參數(shù)盡可以降低氣道壓力不要追求血氣分析“絕對正?！盤aCO2波動不要太大，40 50 mmHg不能60早產(chǎn)兒腦損傷的處理4、避免液體輸入過多過快、滲透壓過高 高血糖 5%NaHCO3，滲透壓太高 堿中毒比酸中毒更不好早產(chǎn)兒腦損傷的處理圍產(chǎn)期各種因素都可能導致早產(chǎn)兒腦損傷做好各個環(huán)節(jié)都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素三、穩(wěn)定期的處理一、胃腸功能1、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難 要耐心喂養(yǎng)，微量喂養(yǎng)胃腸功能2、NEC病因：早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物診斷：臨床表現(xiàn)不典型，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、 反應(yīng)差、腸鳴音減弱、 腹脹， 腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片 治療：禁食、抗感染、

14、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定胃腸功能3、胃食管反流（GER）后果：吸入、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難診斷：食道下端pH、同位素顯像、GI？治療：體位、西米替叮、紅霉素、馬叮林二、營養(yǎng)問題營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)供給不足過度喂養(yǎng)，微量營養(yǎng)素缺乏代謝性骨病遠期營養(yǎng)問題，代謝綜合征二、營養(yǎng)問題1、營養(yǎng)需求（1）能量攝入：開始30Kcal/kg.d），以后每天增 加10 Kcal/（kg.d），直至100120 Kcal / （kg.d）（2）同時補充維生素、微量元素等營養(yǎng)問題2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的 小早產(chǎn)兒 間隙胃管法：操作簡單，可較快地促進腸道成

15、熟 持續(xù)胃管法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴流 營養(yǎng)問題3、乳類選擇： 母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但喂未強化人乳生長緩慢，需補充母乳強化劑 對無法母乳喂養(yǎng)者者，可選用早產(chǎn)兒配方乳， 它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點設(shè)計營養(yǎng)問題4、腸道外營養(yǎng)： 對較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差 要同時輔以腸道外喂養(yǎng) 5、早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)三、免疫發(fā)育與感染問題特點：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善 處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染、很難避免是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到20-30%免疫發(fā)育與感染問題臨床特點：院內(nèi)感染，耐藥細菌感染反復肺炎、敗血癥、化腦、尿路感染1、臨床表現(xiàn)不典型，病情進展很快 常

16、因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、輔助檢查：懷疑感染應(yīng)做血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、 血氣分析、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胸片等免疫發(fā)育與感染問題1、以預(yù)防為主，嚴格消毒隔離制度，盡可能避免接 觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手。減少侵襲性操作2、要盡可能獲得細菌學資料，根據(jù)病原特點和藥敏 結(jié)果選用抗生素3、支持治療，IVIG，冰凍血漿四、后期問題與處理一、支氣管肺發(fā)育不良癥支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）慢性肺疾?。–LD）生后28天或糾正胎齡36周 仍依賴吸氧或機械通氣支氣管肺發(fā)育不良癥 1、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度， 維 持血氣指標基本正常，爭取盡早撤離呼吸機 2、限制液體量：應(yīng)限制液體入量，并使用利

17、尿劑， 但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小支氣管肺發(fā)育不良癥 3、糖皮質(zhì)激素 炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多 新生兒早期使用激素抑制腦發(fā)育 不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD 對嚴重病例可謹慎吸入激素支氣管肺發(fā)育不良癥4、抗感染 機械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染 而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展 多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素支氣管肺發(fā)育不良癥5、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持, 熱卡 120 千卡/kg.d 多種維生素, 微量元素, 礦物質(zhì)二、早產(chǎn)兒貧血 1、減少醫(yī)源性失血 2、給維生素 E 10 mg/d，口服 3、1 周后給3%硫酸亞鐵 3 mg/kg.d 分 2 次口服

18、，每周增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d維持不變 4、可給重組EPO 治療，H 或 ivgtt，療程4周早產(chǎn)兒貧血5、輸血指征 血紅蛋白低于70-80g/L 并出現(xiàn)以下情況： 胎齡50次/分、心率160次/分、 每日體重增加 1.8mmol/L三、膽汁瘀滯綜合征病因：靜脈營養(yǎng)、感染、藥物表現(xiàn)：阻塞性黃疸治療：盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng) 減少腸外營養(yǎng)時間和量 治療原發(fā)病 保肝、中藥利膽四、內(nèi)分泌問題1、甲狀腺功能 暫時性甲狀腺功能低下2、腎上腺皮質(zhì)功能 監(jiān)測皮質(zhì)功能五、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）1、病因（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長時間吸入較高濃度氧、宮內(nèi)感染、 休克等亦是重要發(fā)病

19、因素（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高demarcation lineavascular retinaStage 1Stage 2 Ridge（脊）Stage 3 Ridge With Extraretinal Fibrovascular Proliferation Pre-retinal hemorrhageextra-retinal proliferationStage 4a Partial Retinal Detachmentnot involving the maculaStage 5 Total Retinal Detachment（完全剝離）Plus disease ROP的防治三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、積極預(yù)防：合理用氧2、早期診斷：建立篩查制度3、及時治療：早期治療，開