胎兒窘迫與胎膜早破

1、目的與重點要求：1.了解胎兒窘迫的病因及病理生理；.熟悉胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。1 定 義 胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫（fetal distress）。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。2 病 因胎兒窘迫的病因涉及多方面，可歸納為三大類。 1母體因素 母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯癥狀，但對胎兒則會有影響。 3 導(dǎo)致胎兒缺氧的母體因素有：微小動脈供血不足：如妊高征等。紅細(xì)胞攜氧量不足：如重度貧血、一氧化碳中毒等。急性失血：各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱子宮胎盤血運受阻：4

2、2 .胎盤、臍帶因素 ： 臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)。常見有 臍帶血運受阻； 胎盤功能低下：53. 胎兒因素 胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴(yán)重的先天性心血管疾病和顱內(nèi)出血等，胎兒畸形，母兒血型不會，胎兒宮內(nèi)感染。4難產(chǎn)處理不當(dāng) 產(chǎn)程過長，胎兒出血、大腦產(chǎn)傷，止痛與麻醉藥使用不當(dāng)。6 病 理 生 理胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積出現(xiàn)呼吸性酸中毒。初期:興奮交感神經(jīng)，血壓上升及心率加快。繼之則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，胎心率減慢。缺氧繼續(xù)發(fā)展，刺激腎上腺增加分泌，再次興奮交感神經(jīng)，胎心由慢變快，說明胎兒已處于代償功能極限，提示為病情嚴(yán)重。7腸蠕

3、動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出。胎兒在宮內(nèi)呼吸運動加強(qiáng)，導(dǎo)致混有胎糞的羊水吸入，出生后延續(xù)為新生兒窒息及吸入性肺炎。若在孕期慢性缺氧情況下，可出現(xiàn)胎兒發(fā)育及營養(yǎng)不正常，形成IUGR，臨產(chǎn)后易發(fā)生進(jìn)一步缺氧。8 臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫 通常所稱的胎兒窘迫均指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生于分娩期。多因臍帶因素、胎盤早剝、宮縮過強(qiáng)且持續(xù)時間過長及產(chǎn)婦處于低血壓、休克、中毒等而引起。9 （l）胎心率變化： 正常胎心率：120160次/分； 胎心率160次分，尤其是180次分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。隨后胎心率減慢，胎心率120次分，尤其是100次分，為胎兒危險征。10胎心監(jiān)護(hù)儀圖像出現(xiàn)以下變化，應(yīng)診斷

4、為胎兒窘迫：出現(xiàn)頻繁的晚期減速，多為胎盤功能不良。重度可變速度的出現(xiàn)，多為臍帶血運受阻表現(xiàn)，若同時伴有晚期減速，表示胎兒缺氧嚴(yán)重，情況緊急。11（2）羊水胎糞污染：羊水糞染是胎兒宮內(nèi)窘迫的一個征象，是造成新生兒窒息、圍產(chǎn)兒病率和死亡率增加的一個重要原因。胎兒缺氧，腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，致羊水糞染。12根據(jù)羊水糞染的不同程度臨床上分為三度：I度：羊水呈淺綠色，稀薄；II度：呈深綠色，可見到一些小糞塊；III度：呈深棕色或黃褐色，質(zhì)厚，粘稠，表示胎糞排出量多，時間久。13在妊娠末期可用羊膜鏡觀察羊水性狀。羊水正常者，羊膜鏡下可見羊水清亮，能見到胎發(fā)及胎脂片。一般主張產(chǎn)時宮口

5、開大23cm 時常規(guī)人工破膜，一方面是陰道檢查以了解內(nèi)骨盆情況，破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展，預(yù)防羊水栓塞；另一方面是及時發(fā)現(xiàn)羊水糞染。無論自然破膜或人工破膜均應(yīng)注意羊水性狀。14 羊水I度、甚至II度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，不一定是胎兒窘迫。 羊水III度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染、胎心經(jīng)1O分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。15 （3）胎動：急性胎兒窘迫初期，最初表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。（4）酸中毒：破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有:血pH7.20（正常值7.257.35）， PO260mmHg(正常值3555mmHg)

6、。 16 2慢性胎兒窘迫 多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。 原因：孕婦全身疾病或妊娠疾??； 臨床上除可發(fā)現(xiàn)母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，隨著胎兒慢性缺氧時間延長可發(fā)生IUGR。17 （l）胎盤功能檢查： 測24小時尿E3值并動態(tài)連續(xù)觀 察，若急驟減少3040%，或于妊娠末期多次測定24小時尿E3值在10mg以下； E C比值10； 妊娠特異SP1l00mg/L； 胎盤生乳素4mg/L； 以上 均提示胎盤功能不良。18 （2）胎心監(jiān)測： 連續(xù)描記孕婦胎心率2040分鐘，正常胎心率基線為120160次分。 若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異頻率5次分鐘，持續(xù)20分鐘提示胎兒窘迫。19（

7、3）B超監(jiān)測：檢測胎兒呼吸運動、胎動、肌張力及羊水量。即胎兒生物物理評分。NST、 FBM 、 FM 、FT 、 AFV 是綜合胎心電子監(jiān)護(hù)及B超所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法，根據(jù)得分估計胎兒缺氧表現(xiàn)。20（4）胎動計數(shù)：妊娠近足月時，胎動1O次/12小時。計算方法可矚孕婦早、中、晚自行監(jiān)測各1小時的胎動次數(shù)，3次的胎動次數(shù)相加乘以4，即12小時的胎動次數(shù)。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標(biāo)，每日監(jiān)測胎動可預(yù)知胎兒的安危，胎動過頻往往是胎動消失的前驅(qū)癥狀。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)也會消失， 應(yīng)予注意以免延誤搶救時機(jī)。21 Sadovsky等認(rèn)為每小時胎動數(shù)3

8、次，持續(xù)612小時無胎動，或12小時胎動數(shù)10次，或比前3天胎動平均數(shù)30%不能恢復(fù)，為胎動報警信號，提示胎兒處于危急之中。22（5）羊膜鏡檢查： 見羊水混濁呈淺綠色至棕黃色，有助于胎兒窘迫的診斷。23 處 理 1急性胎兒窘迫（l）積極尋找原因（2）及早糾正酸中毒 靜脈補液加5碳酸氫鈉250ml。24（3）盡快終止妊娠 其指征是1）胎心率低于 120次分鐘或高于 180次分鐘，伴羊水IIIII度污染；2）羊水III度污染，B超羊水池2cm；3）持續(xù)胎心緩慢達(dá)100次分以下；4）胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速，胎心60次分以下持續(xù)60秒以上；5）胎心圖基線變異消失伴晚期減速；6）胎兒

9、頭皮血pH7.20者。25 （4）宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，可間斷吸氧； 左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察，無改善，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 第二產(chǎn)程時可持續(xù)吸氧，盡量縮短第二產(chǎn)程26（5）緩解過強(qiáng)的子宮收縮：因使用縮宮素宮縮過強(qiáng)造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立即停止滴注或用抑制宮縮的藥物，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。若無顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（6）“三聯(lián)針”的應(yīng)用：葡萄糖補充能量，增加組織對缺氧的耐受力；維生素C 改善缺氧血管的通透性和血管脆性；維生素K1可預(yù)防顱內(nèi)出血；地塞米松通過胎盤進(jìn)入胎肺，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒的死亡率。27（7）宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨

10、棘平面以下3cm者，吸氧同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。無論行剖宮產(chǎn)還是陰道助產(chǎn)，術(shù)前均應(yīng)做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備工作。282.慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。（l）能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒情況尚可，囑孕婦左側(cè)臥位，定時吸氧，積極治療孕婦合并癥，爭取胎盤供血改善，延長妊娠周數(shù)。29（2）若情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生存機(jī)會極大者，考慮剖宮產(chǎn)。（3）距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。30第 二 節(jié)胎 膜 早 破prematu

11、re ruptureof membranes31目的與重點要求：1. 了解引起胎膜早破的病因及預(yù)防；2. 熟悉胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷及處理。32 定 義在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。其發(fā)生率各家報道不一；發(fā)生在早產(chǎn)者為足月產(chǎn)的253倍；早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高。33 病 因1. 創(chuàng)傷；2. 宮頸內(nèi)口松弛；3. 妊娠后期性交產(chǎn)生機(jī)械性刺激或引起胎膜炎；4. 下生殖道感染，支原體感染者發(fā)生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；345. 羊膜腔內(nèi)壓力升高；6. 胎兒先露部與骨盆入口未能很好銜接；7.

12、胎膜發(fā)育不良致菲薄脆弱等。8. 也有人報道孕婦缺微量元素鋅、銅可引起胎膜早破。銅缺乏干擾膠原纖維和彈性蛋白的成熟過程而致胎膜早破。35 臨床表現(xiàn)及診斷孕婦突感有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加如咳嗽、打噴嚏、負(fù)重時，羊水即流出，肛診將胎先露部上推見到流液量增多，則可明確診斷。陰道流液應(yīng)與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。361. 陰道液酸堿度檢查 2. 陰道液涂片檢查 陰道液干燥片檢查見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。3. 涂片加熱法 用吸管吸出宮頸管中液體徐于玻片上，酒精燈加熱10分鐘變成白色為羊水，變成褐色為宮頸粘液。4. 羊膜鏡檢查 可以直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可診斷胎膜早破。37

13、 對母兒影響可誘發(fā)早產(chǎn)；增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染機(jī)會；胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂發(fā)生機(jī)會增加。越臨近妊娠足月，破膜后產(chǎn)兆發(fā)動率越高。破膜一般不影響產(chǎn)程進(jìn)展。38 預(yù) 防積極預(yù)防和治療下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部撞擊；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14周左右施行環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。對破膜后是否預(yù)防性給予抗生素有一定爭議，應(yīng)選擇對胎兒無害的抗生素。39 處 理1期待療法 適用于孕2835周不伴感染、羊水池深度 2cm的胎膜早破孕婦，具體措施如下：（1）一般處理：（2）預(yù)防性使用抗生素：破膜12小時以上者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。40（3）宮縮抑制劑的應(yīng)用：（4）促胎肺成熟：（5）B超監(jiān)測殘余羊水量：若羊水深度 5cm時在2小時內(nèi)飲水2000ml增加羊水，若羊水池深度 2cm時應(yīng)考慮終止妊娠。（6）早期診斷絨毛膜羊膜炎：行胎心率監(jiān)護(hù)，查血中C反應(yīng)蛋白可