眼部感染與炎癥

1、眼部感染及炎癥細菌、真菌、阿米巴和病毒、衣原體等病原微生物均可感染眼部，導致眼瞼感染，眼眶感染、結膜炎癥和角膜炎甚至眼內炎等。由于眼部感染可導致嚴重的后果，所以眼科醫(yī)生對感染都非常重視。眼部經常暴露于的病原微生物中，據(jù)調查新生兒正常的結膜囊內是無菌的。成人結膜囊在正常情況下是帶菌的，包括：干燥桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。但是正常情況下這些細菌并不致病，是因為當結膜和角膜上皮完整時，細菌不易入侵；眼瞼的瞬目活動和淚液的沖洗作用使眼部得以保持干凈，細菌不易存留；淚液中還含有溶菌酶等，有殺菌作用，眼局部溫度較低，不適于細菌生長等等。只有當機體免疫力下降、眼部損傷或細菌的毒力較強時，才會導致細菌感染。

2、常見的眼部抵抗力下降的情況：角膜、結膜上皮損傷，例如眼科手術，角膜異物，配戴角膜接觸鏡等；長期使用糖皮質激素等免疫抑制劑；免疫系統(tǒng)缺陷如：惡性腫瘤，糖尿病、艾滋病等。一、眼部不同組織的感染：感染部位疾病眼瞼感染眶內軟組織感染淚道系統(tǒng)感染淚腺感染結膜感染 角膜感染 眼球內感染麥粒腫、瞼緣炎眶蜂窩組織炎淚囊炎、淚小管炎淚腺炎結膜炎角膜炎眼內炎、葡萄膜炎 眼科最常見的感染是角膜炎和結膜炎。眼部感染可以從較輕的瞼板腺炎到嚴重的眼內炎，因此正確地認識和及時地治療是控制炎癥的關鍵。二、眼部感染的微生物學： 導致眼部感染的微生物有很多種：細菌（bacteria ） 是導致人體和眼部感染的最常見的病原微生物，

3、包括球菌、桿菌和放線菌屬等。細菌根據(jù)格蘭氏染液的染色性質可以分為格蘭氏陽性（G+）菌和格蘭氏陰性菌（G-）兩大類。 眼科常見的細菌有： 1葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。（圖）1 23肺炎球菌（以往稱為肺炎雙球菌）。（圖）鏈球菌。（圖） 淋球菌。（圖）綠膿桿菌（銅綠假單胞菌，圖）大腸桿菌（圖） 痤瘡丙酸桿菌,最近特別引起臨床注意的是該菌導致的人工晶狀體植入術后遲發(fā)性眼內炎。（圖）真菌（fungi ） 較細菌大，和其它微生物一樣，在自然界廣泛分布，正常結膜囊內也有真菌的存在，它是一種機會致病菌，當機體免疫力下降，例如糖尿病或者免疫缺陷時，可以導致感染。長期大量抗生素和糖皮質激素的應用

4、可以增加真菌感染的機率。常見的眼部致病真菌有： （1）鐮刀菌屬 (圖11)11121314 （2）曲霉菌屬 (圖) （3）青霉菌屬 （圖） （4）白色念珠菌 (圖14)病毒（viruses）：病毒顆粒很小，較細菌小很多，必需有電子顯微鏡才能看到。病毒可根據(jù)其核酸的類型分為DNA病毒（僅含有脫氧核糖核酸，DNA）和RNA病毒（僅含有核糖核酸，RNA）。常見的眼部致病病毒有：腺病毒（DNA病毒）(圖)、風疹病毒（RNA病毒）、單純皰疹病毒（DNA病毒）（圖）、水痘帶狀皰疹病毒（DNA病毒）（圖）、腸道病毒（RNA病毒）等。15 16 17原蟲（protozoa ）： 主要指棘阿米巴原蟲，棘阿米巴是

5、一種在空氣、土壤、淡水和海水中無處不在的原蟲，它的生活周期包括活躍的滋養(yǎng)體期和休眠狀態(tài)的包囊期。包囊對外界有較強的抵抗能力，對外界溫度的急劇變化、不同的pH值和化學環(huán)境中均能生存。當條件適宜的時候，它可以迅速脫去包囊稱為滋養(yǎng)體而導致眼部感染。(圖)1819衣原體（chlamydiales）：衣原體是介于細菌和病毒之間的原核微生物，歸于立克次綱，衣原體目。衣原體目分為二屬。屬為沙眼衣原體，可引起沙眼、包涵體性結膜炎和淋巴肉芽腫；屬為鸚鵡熱衣原體，可引起鸚鵡熱。（圖）。眼瞼的感染性疾病麥粒腫（Hordeolum）,也稱為“針眼”，根據(jù)感染部位的不同可分為：外麥粒腫和內麥粒腫。病因： 不管是內麥粒腫

6、還是外麥粒腫，致病菌幾乎全都是葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：外麥粒腫（圖）：是皮脂腺(Zeis腺)或汗腺(Moll腺的感染。內麥粒腫（圖）：是瞼板腺的感染。初起時眼瞼紅腫，觸摸有硬結和壓痛，發(fā)生在內外眼角時，疼痛更佳明顯，局部球結膜也發(fā)生充血、水腫。數(shù)日后硬結變軟，形成膿腫，潰破后膿液排出，紅腫迅速消退，疼痛減輕，病情好轉。有時會在局部形成慢性肉芽種反應。治療：1、口服抗生素，如先鋒霉素、利復星等。 2、眼部滴用抗生素藥水和抗生素眼膏，如托百士滴眼液、氧氟沙星滴眼液等。 3、局部熱敷，促進炎癥吸收和膿腫形成；膿腫形成后切開引流，排出膿液。 4、切忌積壓麥粒腫，以免引起炎癥擴散到海綿竇引起顱內感染。瞼緣炎

7、（Blepharitis）瞼緣即是眼瞼的邊緣，睫毛附著的部位。瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺體發(fā)生的急慢性炎癥稱為瞼緣炎。按照臨床特點可分為鱗屑性、潰瘍性和眥部瞼緣炎。23242526治療： （1）可用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或嬰兒香波清洗瞼緣，去除多于油脂。（2）瞼緣含糖皮質激素的抗生素眼膏，如可的松、典必殊眼膏等。伴有結膜炎者，應同時滴用托百士等抗生素滴眼液。 單皰病毒性瞼皮炎(Herpes simplex of the eyelids)(略)2728治療： 本病初期可在眼皮上涂龍膽紫溶液或氧化鋅糊劑，結膜囊內用抗病毒滴眼液或眼膏，晚期結痂后一般無需其它治療。嚴重患者可靜脈注射或口服無環(huán)鳥苷。

8、 帶狀皰疹病毒性瞼皮炎(herpes zoster of the eyelids)（略） 29 治療： 休息、避光、止痛、鎮(zhèn)靜。局部可涂龍膽紫溶液或用皰疹凈濕敷。皰疹破潰但無繼發(fā)感染，可涂0.5%皰疹凈眼膏或0.1無環(huán)鳥苷眼膏。范圍大及反應重者，可口服無環(huán)鳥苷。還可注射胎盤球蛋白或丙種球蛋白以及維生素B1、B12，也可注射恢復期血清或全血。有繼發(fā)感染時可用抗生素溶液濕敷，必要時全身給以抗生素。若同時伴有角膜炎或虹膜炎者，需同時積極對癥治療。淚腺炎(dacryoadenitis)3132 33 病因：急性淚腺炎一般為感染所致(淚腺的位置如圖31)，此外尚有一些原因不明者，稱之為原發(fā)性淚腺炎；慢性

9、淚腺炎可以是急性淚腺炎的后遺癥，也可能一開始就表現(xiàn)為淚腺的慢性炎癥。其病因可有淋巴瘤、白血病、結核病、梅毒、沙眼等，偶爾見類肉瘤病。臨床表現(xiàn)：急性淚腺炎起病時眼眶外上方出現(xiàn)明顯的腫脹、疼痛和充血，瞼裂縮小甚至不能睜開，全身伴有發(fā)熱、不適等。眼部檢查可見上瞼水腫變形，甚至呈S形。結膜充血，結膜囊可有粘膿性分泌物。淚腺部位可捫及到腫塊并有壓痛。耳前淋巴結腫大。如炎癥侵犯眶部淚腺時可造成眼球突出和眼球運動障礙。慢性淚腺炎一般沒有疼痛，可僅表現(xiàn)為上瞼外側腫脹和輕度的上瞼下垂等。治療 ：首先要查找病因，治療全身病。全身應用抗生素或抗病毒藥物治療細菌或病毒感染。局部熱敷、超短波等物理治療可減輕炎癥。當膿腫

10、形成時可切開引流排膿。淚囊炎(dacryocystitis)34 35 36病因：急性淚囊炎(圖45)大多在慢性淚囊炎的基礎上發(fā)生。引起成人急性淚囊炎的細菌主要有金黃色葡萄球菌，偶爾是溶血性鏈球菌。 臨床表現(xiàn)： 淚囊炎的首要癥狀是流淚和眼分泌物。急性期淚囊區(qū)可有局部腫脹和疼痛、發(fā)熱、全身不適；流淚是慢性淚囊炎患者的唯一癥狀，壓迫其淚囊區(qū)時可見粘膿性分泌物從淚小點返流至結膜囊。 治療：急性淚囊炎早期可行局部熱敷、超短波理療，滴用抗生素滴眼液，全身應用抗生素或磺胺類藥物。當膿腫出現(xiàn)波動時應切開排膿，并放置橡皮條進行引流。根據(jù)慢性淚囊炎患者應手術治療。七、淚小管炎（canaliculitis）病因：

11、 淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，以下淚小管居多。以放線菌感染為主，其它常見的致病微生物有沙眼衣原體、白色粘珠菌和曲霉菌等。 臨床表現(xiàn)：自覺輕微眼紅、流淚和少量眼分泌物，內眥部瞼緣和結膜輕度充血，淚小點鼓起，壓迫之時有分泌物溢出。治療： 取分泌物或搔刮物進行微生物學檢查，選擇敏感抗生素溶液進行沖洗，無效者可切開淚小管進行搔刮，并涂抹碘酊使其管壁粘連而清除殘腔。八、細菌性結膜炎(bacterial conjunctivitis) 1分類：細菌性結膜炎臨床上根據(jù)發(fā)病的快慢可分為慢性（數(shù)天至數(shù)周）、急性或亞急性（幾小時至幾天）、超急性（24小時內）；按病情的嚴重情況可分為輕、中、重度。2病因：常見的致病

12、細菌見下表： 表. 各型細菌性結膜炎的常見病原體發(fā)病快慢病情常見病原菌慢性（數(shù)天至數(shù)周）輕至中度金黃色葡萄球菌、Morax-Axenfeld雙桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、假單胞菌屬、不動桿菌急性或亞急性（幾小時至幾天）中至重度流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、Koch-Weeks桿菌、金黃色葡萄球菌超急性（24小時內）重度奈瑟淋球菌、奈瑟腦膜炎球菌 3臨床表現(xiàn) 373839 = 1 * GB3 自覺癥狀：患眼流淚、眼分泌物多、異物感、灼熱感或刺痛等，并有大量粘液膿性分泌物，晨起時分泌物將上下眼瞼睫毛粘連在一起，當分泌物遮擋在角膜前時會造成一過性的視物模糊。 = 2 * GB3 臨床體征：眼瞼腫脹、結膜充

13、血和結膜表面分泌物。分泌物先為粘液性，以后呈膿性。嚴重時結膜表面可覆蓋一層假膜（多見于肺炎球菌、Koch-Weeks桿菌所致）。 眼部檢查：結膜充血、少量乳頭增生和濾泡形成，以瞼結膜為主。沒有眼瞼水腫和結膜假膜形成，也無角膜炎的表現(xiàn)。 4治療原則 （1）根據(jù)病情的輕重選擇結膜囊沖洗、局部或/和全身應用抗細菌藥物。切勿包扎患眼。 （2）超急性細菌性結膜炎應肌肉注射青霉素和頭孢霉素等藥物，局部頻點抗生素滴眼液，可以達到每15分鐘點眼一次，癥狀控制后逐漸減量。 （3）急性或亞急性細菌性結膜炎可根據(jù)檢查出的菌種選擇最有效的抗生素滴眼液頻點，睡前涂抗生素眼膏。在細菌培養(yǎng)和藥敏結果回報之前先用廣譜抗生素滴

14、眼液如：氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等，之后根據(jù)藥敏的結果選擇敏感抗生素。 （4）慢性細菌性結膜炎應針對不同致病原因進行治療的同時給予適當?shù)目股氐窝垡杭把鬯幐?。衣原體性結膜炎(chlamydial conjunctivitis)沙眼（trachoma）和 包涵體性結膜炎 （1）病因: 是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體引起的慢性傳染性結膜角膜炎。 （2）臨床表現(xiàn): 急性發(fā)作時自覺眼紅、眼痛、異物感、流淚及粘液膿性分泌物，伴耳前淋巴結腫大。瞼結膜乳頭增生，上下穹窿部結膜布滿濾泡。急性期經1-2月后進入慢性期。 慢性期結膜充血減輕，結膜肥厚，乳頭增生，濾泡形成。常見浸潤灶且可形成潰瘍。 40

15、 41 （3）治療 全身治療 ： 急性期或嚴重的沙眼應全身應用抗生素治療，成人口服四環(huán)素。孕婦、哺乳期婦女、7歲以下兒童忌用四環(huán)素，可選用強力霉素，亦可口服紅霉素或螺旋霉素。 局部治療： 常用0.1%利福平眼水、0.5%金霉素眼水、磺胺類眼水等滴眼，四環(huán)素、紅霉素、磺胺等眼膏涂眼。療程最少1012周。病毒性結膜炎 (Viral conjunctivitis)（略）腺病毒性角結膜炎，又稱為流行性角膜結膜炎42 43 病因 ： 是由腺病毒引起的一種傳染性強、發(fā)病急劇的病毒性結膜炎。 臨床表現(xiàn)： 雙眼先后發(fā)病，前后持續(xù)最多34周。除畏光、流淚和分泌物增多外，可出現(xiàn)眼瞼水腫、瞼球結膜顯著充血、球結膜水

16、腫，瞼結膜及結膜穹窿部大量濾泡(圖42)。耳前淋巴結腫大并有壓痛；部分病人可出現(xiàn)點狀角膜上皮炎（圖43）。 治療原則：局部廣譜抗病毒滴眼液，已經給予淚然等潤滑劑，無特效藥物。十一、細菌性角膜炎(bacterial keratitis) 病因： 最常見的病原有四組：細球菌（葡萄球菌、細球菌等），鏈球菌，假單胞菌科，腸桿菌（枸櫞酸桿菌屬、克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬、變性桿菌屬、沙雷菌屬等）（圖46-47）。多為角膜外傷后感染或剔除角膜異物后感染所致，特別與無菌操作不嚴格，滴用污染的表面麻醉劑或熒光素等有關。 臨床表現(xiàn)： 1、發(fā)病急，常在角膜外傷后2448小時發(fā)病。 2、自覺視力障礙、畏光、流淚、眼瞼痙

17、攣等，可出現(xiàn)較多眼部膿性分泌物。 3、眼瞼水腫、球結膜水腫、睫狀或混合充血、病變早期角膜上出現(xiàn)一個界線清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的灰黃色浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大，形成潰瘍。 46474849治療： 1、急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁滴眼（每1530分鐘滴眼一次）和晚上涂抗生素眼膏。對于角膜基質炎癥，應增加抗生素的濃度以增加其療效。為提高房水中藥物濃度，可選用廣譜抗生素球結膜下注射。 2、治療過程中應根據(jù)細菌學檢查及藥物敏感試驗結果及時調整使用有效的抗生素。3、眼部可用眼墊包眼、熱敷等。局部使用膠原酶抑制劑，如依地酸鈉、半胱氨酸等，可抑制潰瘍形成?？诜罅烤S生素C、B有

18、助于潰瘍的愈合。4、 藥物治療無效，病情急劇發(fā)展、可能導致潰瘍穿孔，眼內容脫出者可考慮手術治療。十二、 真菌性角膜炎(fungal keratitis)（略） 50515253治療：1、眼部局部應用的抗真菌類藥物，包括多烯類、咪唑類和嘧啶類。目前抗真菌的滴眼液效果較好的是那他霉素滴眼液和特比奈酚滴眼液，應頻繁滴眼，且在臨床治愈后仍應維持點眼一段時間以減少復發(fā)的可能性。還可結膜下注射二性霉素等抗真菌藥。2、使用全身抗真菌藥，如伊曲康唑等。3、并發(fā)虹膜睫狀體炎者，應使用1%阿托品滴眼液或眼藥膏擴瞳。4、手術治療。十三、 單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis）545

19、556 1、原發(fā)感染HSK原發(fā)感染常見于幼兒，有全身發(fā)熱和耳前淋巴結腫痛，唇部和皮膚單皰感染。眼部受累表現(xiàn)為急性濾泡性結膜炎，膜性結膜炎，眼瞼皮膚皰疹，大約三分之二患者出現(xiàn)點狀或樹枝狀角膜炎，不到10%的患者發(fā)生角膜基質炎和葡萄膜炎。2、復發(fā)感染包括樹枝狀和地圖狀角膜炎（圖54-55），非壞死性和壞死性角膜基質炎（圖56）和葡萄膜炎等。感染的病毒株及機體的遺傳體質與疾病的類型及復發(fā)感染的嚴重程度有關。 治療原則： 1、樹枝狀和地圖狀角膜炎的治療應采用有效的抗病毒藥物，禁用糖皮質激素。 2、角膜基質炎可在抗病毒藥物治療的同時局部用糖皮質激素，以減輕病毒抗原的免疫反應造成的破壞。 3、伴有虹膜睫狀

20、體炎時，要及時使用阿托品滴眼液或眼膏擴瞳。 4、已穿孔病例或后遺角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。十四、. 棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）（略）575859 治療：眼部可選用二咪或聯(lián)咪類和咪唑類藥物。用藥量先頻后減，療程4個月以上?？闪砑舆溥蝾愃幬锟诜?。十五、眼內炎（endophthalmitis）病因： 玻璃體為良好的微生物培養(yǎng)基。病原微生物進入玻璃體的途徑分為：內源性經血流或淋巴進入眼內；外源性常見于內眼手術后和眼球穿通傷。病原體：常見細菌為葡萄球菌，真菌為白色念珠菌。嚴重感染導致眼內炎。內源性眼內炎常發(fā)生在長時間使用廣譜抗生素后，多數(shù)為真菌性；外源性眼內炎常

21、發(fā)生在內眼手術后或眼球破裂傷后，多數(shù)為細菌性。（圖60-61）臨床表現(xiàn)：1、外傷或內眼手術后，患者突然視物模糊，細菌性眼內炎常合并眼痛。2、眼部檢查，角膜水腫和球結膜充血，出現(xiàn)前房滲出，積膿。玻璃混濁嚴重，眼底模糊，可見視網(wǎng)膜白色片狀滲出，嚴重混濁不能查見眼底，甚者玻璃體呈黃白色膿腫（圖62）。606162治療原則：1、敏感抗生素或抗真菌藥的使用：包括玻璃體腔注射，球旁注射，靜脈滴注和局部點眼2、 玻璃體切割術清除致病菌，迅速恢復玻璃體透明度，相當于引流眼球內膿液。十六：眼科常用的抗生素：眼科常用的抗生素有多種，主要有：抗菌、抗病毒和抗真菌類藥物。對格蘭氏陰性菌和陽性菌均有作用的藥物稱為廣譜抗

22、生素，僅對某一種細菌起作用的藥物稱為窄譜抗生素。因劑型不同，可分為滴眼液、眼用凝膠和眼膏等。滴眼液易于吸收，點眼后不會引起視物模糊等不適感，但是，在眼表存留時間短，一般適于白天滴用；眼膏制劑可在眼表存留時間較長，可保證藥物在結膜囊內的有效濃度，但是點藥后容易引起視物模糊等不適，適于夜間使用。凝膠類的粘稠度是介于眼膏和滴眼液之間，可起到與眼膏相同的優(yōu)點，但是引起的不適感要小于眼膏。1、目前市售的抗生素滴眼藥主要有：（1）氯霉素滴眼液：是一種應用多年的廣譜抗生素，但是其對綠膿桿菌效果不佳，目前多數(shù)細菌對它已經產生耐藥性。（2）紅霉素眼膏：屬大環(huán)內酯類抗生素，對葡萄球菌屬、各組鏈球菌和革蘭陽性桿菌均具抗菌活性，但是目前僅有眼膏制劑。（3）鹽酸金霉素眼膏：本品為四環(huán)素類抗生素，許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型分枝桿菌屬對其敏感，目前也僅有眼膏制劑。（4）磺胺醋酰鈉滴眼液：它是一種抑菌藥物，殺菌效果甚小，能抑制大多數(shù)革蘭陽性菌、沙眼衣原體以及部分革蘭陰性菌。（5）利福平滴眼液：本品為廣譜抗生素，對多數(shù)革蘭陽性、陰性菌均有抗菌作用，沙眼衣原體對其高度敏感，因此主要用于沙眼的治療。（6）氨基糖苷類：慶大