醫(yī)療保健機構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表(空白)(共5頁)

1、PAGE PAGE 5醫(yī)療保健機構(gòu)(jgu)新生兒死亡調(diào)查表1基本情況101編號（按新生兒死亡數(shù)排序） 102 省 市（地） 縣（市、區(qū)） 103死亡新生兒所在醫(yī)院104醫(yī)院級別（1）省級 （2）市（地）級（3）縣（市、區(qū)）級 （4）其他 105填表日期 年 月 日106填表人姓名 所在科室 聯(lián)系電話（加區(qū)號） 2新生兒母親的基本情況201母親的年齡 周歲202母親文化程度（1）小學及以下 （2）初中（3）高中 （4）大專及以上203母親職業(yè) 3新生兒母親妊娠和分娩情況題號調(diào)查內(nèi)容選項跳至301孕、產(chǎn)次數(shù) 孕 次， 產(chǎn) 次302既往早產(chǎn)次數(shù) 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷

2、兒 （1）無 （2）有，名稱_ 305本次妊娠期間產(chǎn)前檢查次數(shù)（1）早孕 次 （2）中孕 次（3）晚孕 次306本次妊娠期間有無并發(fā)癥/合并癥（1）有，名稱 （2）無 308307請描述妊娠并發(fā)癥/合并癥的主要處理過程（并發(fā)癥/合并癥包括貧血、胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)、感染、過期妊娠、糖尿病、心臟病、高血壓疾病、肝病、腎臟疾病、性傳播疾病等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。疾病名稱出現(xiàn)孕周輔助檢查治療過程是否轉(zhuǎn)診308分娩地點（1）醫(yī)院名稱 （2）家中 （3）途中309分娩醫(yī)院級別（1）省 （2）市（地） （3）縣（市、區(qū)）（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） （5）其他 310分娩方式（1）陰道自然分娩 （2）產(chǎn)鉗、

3、吸引器、臀牽引（3）剖宮產(chǎn) （4）其他 311助產(chǎn)人員（1）醫(yī)生 （2）助產(chǎn)士/護士/村接生員 （3）其他人員 312有無分娩并發(fā)癥（1）有 （2）無401313請描述分娩并發(fā)癥的主要處理過程（并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時子癇、胎膜早破、產(chǎn)程延長、心功能衰竭、感染、子宮破裂等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。疾病名稱發(fā)生時間輔助檢查藥物治療是否轉(zhuǎn) 診兒科醫(yī)生是否在場4新生兒出生時情況題號調(diào)查內(nèi)容選項跳至401出生時間 年 月 日 時 分402性別（1）男 （2）女 （3）不詳403出生體重（1） 克 （2）未測404胎數(shù)（1）單胎 （2）雙胎 （3）三胎及以上405阿氏（Apgar）評分（1）1

4、分，5 分，10 分 （2）未評406羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）無407新生兒窒息復蘇（1）有 （2）無501408復蘇人員（1）產(chǎn)科醫(yī)生 （2）兒科醫(yī)生 （3）助產(chǎn)士/護士 （4）麻醉師409輻射搶救臺（1）使用 （2）未使用410請詳細描述復蘇搶救過程（在下表相應(yīng)格內(nèi)劃“”）時間措施1分鐘2分鐘3分鐘4分鐘5分鐘10分鐘15分鐘20分鐘給氧正壓通氣氣管插管胸外按壓腎上腺素5新生兒喂養(yǎng)與護理501是否開始喂養(yǎng)（1）是 （2）否502喂養(yǎng)方式（1）母乳喂養(yǎng) （2）混合喂養(yǎng) （3）人工喂養(yǎng) （4）其他 503保暖方式（1）暖箱 （2）電暖器 （3）輻射臺 （4）空調(diào) （5

5、）其他 504新生兒訪視（1）有 （2）無6本次異常情況就診經(jīng)歷（如以前未就診，跳至 701 )601本次病程中所就診醫(yī)院及診斷（按就診的時間順序列出）醫(yī)院 ，診斷 醫(yī)院 ，診斷 醫(yī)院 ，診斷 602請詳細描述主要處理過程（常見癥狀/體征包括：發(fā)熱、青紫、呼吸困難、拒乳、嘔吐、腹瀉、反應(yīng)差、抽搐、臍帶殘端發(fā)紅或流膿、皮疹、皮膚黃染等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。癥狀/體征及發(fā)現(xiàn)時日齡用藥名稱及方法其他處理（吸氧、輔助通氣、喂養(yǎng)方法、保暖方法）7 本次入院情況701入院時間 年 月 日 時 分 702入院時日齡_天_小時703入院診斷8 本次入院后治療和搶救過程801請描述主要治療、療效和搶救過程（應(yīng)包括臨床表現(xiàn)及發(fā)生時間，輔助檢查，采取措施，如吸氧、輔助通氣，所用藥物名稱、劑量、給藥途徑，喂養(yǎng)，保暖等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。9新生兒死亡情況901死亡時間 年 月 日 時 分902死亡時日齡_天_小時903死亡地點（1）產(chǎn)科 （2）新生兒科/兒科 （3）其他_904死亡診斷905是否放棄治療（1）是，原因： 病情危重 經(jīng)濟原因 擔心不良預后 其他 （2）否906是否