產后盆底功能康復治療1

1、 產后盆底功能康復(kngf)治療 江西省婦幼保健院 劉淮 共五十六頁PFD康復(kngf)治療的定義及意義女性盆底康復治療（PFR）系指在整體理論的指導下，施行對盆底支持結構的訓練、加強及功能恢復。意義(yy) 預防盆底支持結構的缺陷與損傷。 改善與治療糞尿失禁、盆腔臟器脫垂，亦可治療某些尿急、尿頻、夜尿癥、排空異常、性功能障礙及盆腔疼痛等。 鞏固手術治療或其他治療的療效。共五十六頁 盆底功能(gngnng)障礙性疾?。≒FD ）主要包括: 盆底臟器脫垂（POP） 壓力性尿失禁（SUI） 糞失禁（FI） 性功能障礙（SD）等。 隨著人們生活質量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率

2、逐年升高，是中老年婦女的常見疾病。共五十六頁妊娠、分娩等機械性牽拉造成直接的肌源性損傷；衰老、分娩導致神經支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經退行性變；神經遞質減少或其他原因如分娩損傷造成盆底血管病變(bngbin)，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性。SUI、POP的發(fā)生與肥胖、分娩、絕經、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘、盆腔手術史等有關。病 因共五十六頁分娩(fnmin)共五十六頁 女性(nxng)骨盆橫膈:俯視圖-恥骨(chg)陰道肌-1-恥骨直腸肌-2-恥骨尾骨肌-3-髂骨尾骨肌-4-坐骨尾骨肌-5Pubo vagial-1Pubo rectal-2Pubo coccygien-3Ilio coccygien

3、4Ischio coccygien-5共五十六頁 女性(nxng)會陰和尿生殖膈-臀大肌-坐骨(zug)海綿體肌會陰深橫肌-尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜-肛提肌球海綿體肌-會陰中心腱肛門括約肌-共五十六頁女性盆腹腔動力(dngl)變化盆底肌肉為填充盆腔(pnqing)底部和會陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌，直腸括約肌的正常功能。共五十六頁盆底肌肉(jru)填充(tinchng)盆腔底部和會陰部的肌肉恥骨陰道肌恥骨直腸肌恥骨尾道肌托襯盆腔器官于正常的位置維持陰道的緊縮度保證尿道括約肌正常功能保證直腸括約

4、肌正常功能功 能女性盆底結構及功能共五十六頁 產后疼痛：產后2個月內，超過20的婦女(fn)發(fā)生疼痛；12個月后：10的婦女(fn)發(fā)生疼痛。 產后盆底肌力：在產后68周盆底肌力下降最明顯。 尿失禁發(fā)生率：產后尿失禁的發(fā)生率約1540，懷孕初期或懷孕前已有尿失禁的婦女產后尿失禁的發(fā)生率更高。 糞失禁：產后糞失禁發(fā)生率為15。 產后盆底功能障礙的發(fā)生(fshng)情況共五十六頁產后(chn hu)改變原因子宮懷孕后期子宮1000克。陰道產后(chn hu)陰道腔擴大，陰道壁松弛。腹部肌肉松弛，緊張度下降，脂肪堆積。共五十六頁（一）脊柱和骨盆1腰椎突出：產后最初的幾個月腰椎突出明顯加重(jizhn

5、g)。2腰椎和/或骨盆的疼痛：產婦于產后數月會出現(xiàn)恥骨聯(lián)合腱炎癥和臀部骨盆疼痛。（二）腹部1腹部或會陰手術傷口疼痛。2腹直肌分離：在產后59周可腹直肌分離，當腹直肌分離大于2cm，腹直肌喪失最大收縮力量而使腹部肌肉拉長，導致軀干的屈肌收縮明顯減弱，屈肌和伸肌比率為0.5，正常人群中，這個比率通常為0.7。產后盆-腹動力(dngl)及結構的變化共五十六頁問病史和臨床檢查(jinch)，根據病人的癥狀，是否存在盆底、骨盆、腹部范圍的癥狀，并在可能的情況下將癥狀量化；臨床(ln chun)操作程序首診醫(yī)師排除并發(fā)癥的存在：刀疤裂開、血栓栓塞、神經并發(fā)癥；禁忌癥是否存在；對需進行產后盆底功能障礙防治的

6、，制定她的防治方案治療師在治療前，需重新對盆底、腹部和脊柱進行再次診斷，也包括對疼痛的診斷，制訂個體化治療方案治療方案實施后，將病人在治療前后的情況作對比，以衡量盆底功能障礙防治的效果。共五十六頁PFD的診斷(zhndun)步驟 在進行康復治療各種技術前，必須進行系統(tǒng)的病史詢問，了解病因、癥狀、患者(hunzh)的生活方式、衛(wèi)生方式、孕產史、家庭生活、患者需解決的問題及對治療的期待值，進行相應的系統(tǒng)檢查，以明確盆底功能障礙的類型。 1確定有無尿失禁 2確定有無盆腔器官脫垂 3了解肛門、括約肌功能狀況 4了解盆底神經功能狀況共五十六頁 病史可準確得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛發(fā)生的部位、頻繁程度

7、、導致疼痛發(fā)作的誘因、疼痛模式(msh)和強度，并了解疼痛對婦女性生活的影響。 疼痛(tngtng)診斷共五十六頁（一）病史詢問 1應詳盡詢問病史，并重視病人的主訴；也可采用問卷的方式，以提高問診的客觀性和準確性。詢問應該盡可能地全面和詳細，同時應該注意如下要點：注意有無慢性呼吸系統(tǒng)疾患、習慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認知能力下降情況；既往孕產史，分娩方式、難產情況、最大胎兒體重。出現(xiàn)的癥狀的病程(bngchng)長短、與分娩的關系。生活方式和衛(wèi)生方式。有無盆腔手術史，及與盆底功能障礙的關系。 盆底疾病(jbng)的病史采集及體格檢查共五十六頁（一）病史詢問2陰道腫物脫出的癥狀、伴陰道排液、有無

8、反復發(fā)作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。3有無會陰部疼痛。4性功能狀況：有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等，性生活質量問卷。5連續(xù)3天的排尿日記可證實患者(hunzh)的癥狀和改善程度。共五十六頁（二）臨床(ln chun)體格檢查 通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測進一步診斷和鑒別診斷及判定程度。 1正常(zhngchng)盆底：會陰中心腱張力良好；肛門反射存在；外陰陰毛分布正常；尿道口無紅腫；陰道通暢，黏膜紅潤，白色分泌物量少，陰道口緊閉；宮頸正常大小，光滑，無贅生物；子宮正常大小，無壓痛；附件未捫及異常。 共五十六頁（二）臨床體格檢查 2有關尿失禁的體格檢查及特殊檢查：通過

9、體格檢查進一步確定是否(sh fu)存在尿失禁；體檢時應在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動下觀察；注意尿失禁的量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）；重視泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經系統(tǒng)陽性體征；測定殘余尿及尿常規(guī)檢查；共五十六頁3盆底器官脫垂的檢查分以下四步： 第一步：了解有無陰道前、后、側壁及陰道頂端損傷及程度； 第二步：了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別(qbi)腸疝和高位直腸膨出； 第三步：了解子宮是否脫垂及其程度； 第四步：POP評分 共五十六頁4會陰中心鍵：彈性、疤痕情況5特殊診斷(zhndun)試驗：如誘發(fā)試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉枝試驗及護墊試驗等6腰骶部檢查： A肛門括約肌靜息張力

10、 B肛門主動收縮 C會陰皮膚靈敏度檢查 D腰骶神經根檢查（如肛門反射和球海綿體反射） E. 骶尾關節(jié)檢查 7肌肉檢測：盆底深層肌肌力測試共五十六頁電診斷：電刺激+生物反饋：測定兩側和深淺肌力(j l)、 疲勞度、壓力張力計：測定肌肉壓力和張力程度共五十六頁 1病史（1）糞、尿失禁原因：腹壓增加、盆底肌肉控制力缺乏；（2）生活環(huán)境和習慣的改變2輔助(fzh)檢查：（1）局部檢查：組織營養(yǎng)，疤痕，陰道分泌物；（2）神經學檢查：了解盆底神經的感覺遲鈍。（3）盆底肌肉功能：病人肌肉收縮質量和肌肉的能力的檢測。診斷盆底肌肉的肌力、疲勞度、陰道壓力和張力，幫助治療師選擇盆底功能障礙防治的治療技術，作為肌肉

11、收縮質量（肌力、疲勞度、陰道壓力）監(jiān)測的一種指征，了解盆底功能障礙防治的療效。3. 尿失禁量化診斷（三）糞、尿失禁診斷(zhndun)共五十六頁 1病史 了解患者(hunzh)是否有預防脊柱痛知識，尤其是和喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具等活動有關的預防知識；活動功能上的困擾等。2輔助檢查 區(qū)別源自骨盆的疼痛（骨盆疼痛、骶髂疼痛或恥骨聯(lián)合痛）和源自脊柱的疼痛（源自肌肉或椎骨的疼痛）。大腿主動直提升（ASLR）的測試：測出盆腔疼痛程度，測試具體方法：病人仰臥，病人分別伸直一側膝蓋，將腳從床面提升20厘米，治療師根據完成動作的困難程度打分（0到5分）。（四）骨盆脊柱疼痛(tngtng)診斷共五十六頁

12、1 病史 了解婦女對腹部盆底功能障礙防治的期望值，腹部體形。2 輔助檢查 記錄分離情況或疤痕，對分離嚴重程度的臨床測定，根據檢查不同，結果可能不同，在休息狀態(tài)下和在腹部收縮情況下的分離區(qū)別會較大；電診斷腹部肌肉的肌力：腹橫肌、斜肌和腹直?。?腹直肌和腹橫肌之間的協(xié)調不佳所造成的腹部隆起； 骨盆脊柱生理靜態(tài)力學：在上肢或下肢中間施加阻力(zl)，以及在提舉重物時改變。腹部(f b)診斷共五十六頁治 療 共五十六頁適應證： 產后癥狀； 預防產后出現(xiàn)的并發(fā)癥；產后6至8周產后盆底功能減退或功能不全；盆底部和腹部之間的生理協(xié)同作用困難（正常情況下，在腹部收縮之前，盆底部應已在進行收縮）。禁忌證：分娩通

13、?？稍斐缮窠洆p傷(snshng)，故對產后患者，產后近期有神經損傷(snshng)的情況，在產后盆底功能障礙物理治療中避免使用電刺激治療。共五十六頁 一般輕、中度的患者首選非手術治療方案，也適用于不能耐受手術、等待手術和不愿意接受手術治療的患者。 目前非手術治療包括：生活方式干預性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物(yow)治療等，其中在SIU及POP的康復治療中，效果較為肯定、臨床廣泛應用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯(lián)合電刺激治療。重度的患者多選擇手術治療，術后聯(lián)合非手術治療。共五十六頁治療產后的盆底功能障礙防治應該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進行一體性防治，

14、產后盆底功能障礙防治效果明顯；結合(jih)使用多種治療手段似乎比單獨使用一種治療手段的效果更佳。產后整體康復治療包括盆底肌治療(zhlio)脊柱骨盆治療腹部治療共五十六頁盆底肌治療(zhlio)治療時間：分娩后6至8周；治療前準備：治療師可在簡單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因，描述將采用的治療方法，獲得病人在知情情況下的同意，并使病人了解在每次治療之間進行個人練習的重要性。治療目的：消除病人盆底部疼痛，恢復(huf)盆底肌張力和協(xié)調性；治療方案：低頻神經肌肉電刺激鎮(zhèn)痛治療；盆底練習、電刺激、生物反饋治療陰道松弛、糞尿失禁。共五十六頁脊柱(jzh)骨盆治療 尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治

15、療； 避免(bmin)刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織； 根據防治效果對治療進行調整。共五十六頁腹部(f b)治療全身麻醉下進行剖腹產的婦女，針對產后的腹部手術疤疼痛，在術后立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法（TENS電流）十分有效；在剖腹產時采用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法（內源性內啡呔等）十分有效。臍下腹部腹直肌分離：8導聯(lián)多組織仿生興奮性電刺激法對于產后腹部區(qū)域肌肉的效果明顯。腹部康復治療包括腹部減壓操及腹直肌分離治療，可以恢復脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度，以減少腹腔(fqing)內臟對盆底的壓力。共五十六頁其它(qt)治療 便秘、腰背痛、腹痛等內臟疼痛、全身疲勞可通過產后按摩(nm)

16、和低頻電刺激療法來治療。共五十六頁康復(kngf)療法 康復療法主要包括手工康復療法、生物反饋、電刺激和其他技術，臨床上常常聯(lián)合使用(shyng)兩種以上康復技術。共五十六頁1、手工康復療法 人工康復療法是根據1948年KEGEL 所推薦的方法進行鍛煉的，不同的學者或者單獨使用，或者同其他技術一起使用，人工康復療法適合于最初的肌肉鍛煉，包括下列階段：（1）喚起肌肉知覺：首先，治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上，保持一定的壓力，觀察中心腱的彈性。建議患者在家里進行上述模仿鍛煉，使用一個鏡子，患者將手指反復按壓在會陰中心腱上。第二，以收縮放松反射形式，醫(yī)師將中指(zhngzh)和食指放在陰道內后

17、穹窿，后退1.5cm處6點鐘位置，使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式，促進肌肉收縮和放松，以利于肌肉蘇醒。共五十六頁（2）肌肉收縮質量提高：治療開始，要求盆底肌單獨收縮，手觸或者(huzh)肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮，教會患者盆底肌肉收縮時放松腹部或臀部肌肉。（3）盆底肌肉訓煉：醫(yī)師要求患者盆底肌肉收縮練習，運用肌肉不疲勞和肌肉對抗的概念，逐步增加肌肉收縮的持續(xù)性，就像測試表格中所規(guī)定的。（4）腹壓增加時的訓練：患者盆底肌肉肌力恢復4級以上，可練習不同腹部壓力增加情況下（如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉協(xié)調收縮，達到患者腹部增壓前和增壓中，盆底肌均良好收縮，獲得肌

18、肉收縮的條件反射。共五十六頁2、盆底康復器（陰道(yndo)啞鈴） 盆底康復器是1985年Plevnik介紹的加強盆底肌的方法，由帶有金屬內芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從2070g不等，或重量相同直徑大小不等，尾部有一根細線，方便從陰道取出（見圖1-5）。盆底康復器常分5個重量級，編號為1到5，重量逐步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應等特點，屬初級的生物反饋。共五十六頁 選擇一個適合患者盆底肌力重量的康復器，標準(biozhn)是：患者收縮其盆底肌肉時，康復器不會從陰道內脫出。一般患者肌力是1級，就用1號的康復器，依次類推。訓練時從最輕或直徑最大的球囊開始，

19、患者收縮盆底肌肉使康復器在陰道內保持1min，逐漸延長保持的時間，當患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min，每天1次，持續(xù)3個月，80%的患者可獲成功。共五十六頁CONE盆底康復(kngf)器放入陰道內，利用康復器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉(jru)收縮，達到會陰肌肉(jru)鍛煉的目的。共五十六頁3、生物反饋( biofeedback therapy) 生物反饋是指通過提供反饋信息，指導患者進行正確的盆底肌訓練的各種方法，從初級的陰道壓力計、陰道康復器( vaginal cone) 、陰道張力計，到

20、生物反饋儀，除盆底康復器外都是用測壓計或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋，指導正確的盆底肌活動，配合盆底肌訓練，達到準確地收縮已松弛了的盆底肌群、提高治療效果(xiogu)的目的。共五十六頁 生物反饋能夠有效的控制不良的盆底肌肉(jru)收縮，并對這種收縮活動進行改進或糾正。因此，生物反饋不僅僅是一種記錄，也是一種康復療法技術?，F(xiàn)在，有著不同類型的生物反饋，最常用的是肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景生物反饋。共五十六頁常用(chn yn)電刺激治療參數：電流(dinli)15mA 脈寬500微秒 頻率0：電流25mA 脈寬100微秒 頻率75共五十六頁療效(lioxio)

21、估計治療第二周后會出現(xiàn)明顯療效后三周鞏固鍛煉和使用場景反射治療療程(liochng)結束后配以及時的診斷和盆底肌力測試評估療效治療后需長期進行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠期發(fā)生率。共五十六頁 個體化方案是指醫(yī)師根據患者的病因、發(fā)病機制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案，個體化方案內容(nirng)包括治療方法、設備參數、治療時機、療程和注意事項等。共五十六頁產后1年內盆底功能障礙防治(fngzh)流程共五十六頁 健康教育 盆底部、脊柱(jzh)、骨盆和腹部的功能減退及其發(fā)展； 盆底收縮與預防糞、尿失禁； 針對病人作為母親必須要進行的新的活動（喂奶、抱孩子、攜帶

22、嬰幼兒用具）提供人體工程學方面（體位、姿勢、特殊腹帶）的建議，以預防脊柱疼痛；共五十六頁 產后檢查 產后1個月內，盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲留、身體疲勞、預防下肢靜脈栓塞。避免產后盆底肌肉及腹部肌肉的訓練、電刺激等盆底肌的康復治療(zhlio)。 醫(yī)生產后檢查：決定病人在產后68周后是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未干凈，可以做手法康復及生物反饋治療，但不應作電刺激，以免引起盆腔充血，導致惡露增多。共五十六頁 適應癥與治療1、根據病人描述的情況和在產后檢查中發(fā)現(xiàn)的癥狀(zhngzhung)個體化治療方案；2、根據臨床程度，病人進行10次到20次治療；3、出現(xiàn)下列情況下需要產后盆底功能障礙防治治療：盆底部盆底部疼痛持續(xù)存在，如果和性交(xngjio)疼痛相關，則需額外標明；盆底部肌肉收縮無力情況持續(xù)存在；糞、尿失禁情況持續(xù)存在。骨盆脊柱脊柱或骨盆部疼痛持續(xù)存在；脊柱或腰椎骨盆大腿靜態(tài)障礙持續(xù)存在。腹部剖腹產后腹部刀疤疼痛持續(xù)存在腹部肌肉收縮無力現(xiàn)象持續(xù)存在。共五十六頁 建議所有產后婦女(fn)均先進行盆底康復15次，隨后10次的腹部康復治療。如果先行腹部的康復治療，反會增加盆底肌的壓力。共五十六頁治療療程結束后如果臨床上不存在客觀或主觀意義上的改善，則須考慮繼續(xù)進行盆底功能障礙防治是否合理或轉診