全營養(yǎng)混合液藥物思維課件

1、“PIVAS+藥師” 的TNA配置實踐 -全營養(yǎng)混合液的藥物思維張建中 藥師復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS)1全營養(yǎng)混合液（TNA）臨床營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）、腸外營養(yǎng)（PN）PN 是經(jīng)靜脈途徑提供機體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。PN 藥物輸注系統(tǒng)： 1、單瓶輸注：氨基酸、脂肪乳、維生素. 2、即用型溶液：雙腔袋, 三腔袋 3、全營養(yǎng)混合液 （Total nutrient admixture TNA） 按無菌配制方法將所有日需營養(yǎng)成分混合在一個輸液袋內(nèi)，給患者輸注的營養(yǎng)藥物。2TNA特點與組成特點各種營

2、養(yǎng)素同時輸入對合成代謝更合理，符合個體化治療要求；輸入方便，輸注過程中藥物不易被污染。需要專業(yè)的無菌配制條件與配置人員。TNA組成 糖、氨基酸、脂肪乳 維生素、微量元素、電解質(zhì) 水 胰島素3靜脈用藥物（TNA）配置要求無菌極易被污染穩(wěn)定弱穩(wěn)定的藥物體系無活性的微生物無熱原 (細菌內(nèi)毒素)無微粒無化學(xué)污染物藥物彼此相容藥物與溶液相容藥物與輸液容器相容輸注過程中藥物保持穩(wěn)定在PIVAS內(nèi)配制!讓藥師來準備藥物!4什么是PIVAS? “注射藥物治療出現(xiàn)后-臨床藥物治療獲得快速發(fā)展-要求多種靜脈用藥物能混合使用”市場無相應(yīng)的輸液制劑供應(yīng)藥物在液體溶液中不穩(wěn)定 （青霉素+葡萄糖溶液）藥物劑量需要切割 （

3、抗腫瘤藥物、胰島素）加藥混合后的產(chǎn)品不能加熱滅菌 （TNA）職業(yè)防護的需要等 （細胞毒藥物）需要一個藥學(xué)專業(yè)機構(gòu)來完成上述工作-PIVAS！Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS）5中山醫(yī)院PIVAS1：全新建設(shè)，1200建筑平米；2：2003年運行，2004年起覆蓋全部 住院患者；3：日工作量： 沖配輸液 4000 袋 T N A 50 袋（qd、st） 細胞毒藥 100 袋（qd、st）6PIVAS-TNA無菌 我院PIVAS具備無菌配制的“四要素”： 1、潔凈空間（凈化房、水平層流臺） 2、受過專業(yè)培訓(xùn)的人 3、無菌操作技術(shù) 4、無菌操作

4、規(guī)程7潔凈空間30萬級緩沖區(qū)10萬級一更室萬級二更室萬級配制室百級水平層流臺8經(jīng)培訓(xùn)合格的人員人是最大的污染源是藥物的配制者培訓(xùn)合格后才能上崗操作是關(guān)鍵！八年實踐訓(xùn)練有素9無菌操作技術(shù)（1）藥品在層流臺擺放正確，確?？諝鈱恿髁己?。紊流！10無菌操作技術(shù)（2）正確的加藥操作11無菌操作規(guī)程凈化室、水平層流臺開啟、自凈后使用藥品清潔后，送進凈化配制室核對后，再沖配 按TNA標準沖配規(guī)程完成加藥混合過程抽樣、留樣、檢測藥物校對后、在包裝、登記送達病區(qū)，辦好交接手續(xù)凈化配制室、水平層流臺清場、備用人員更衣后，退出潔凈室12TNA標準沖配規(guī)程示意圖1.將微量元素及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸2.將磷酸鹽、

5、水溶性維生素加入葡萄糖溶液 3. 將上述溶液注入3L袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時加入袋內(nèi) ），搖勻5.將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入3L袋內(nèi) 4.脂溶性維生素加入脂肪乳 6.輕搖，混勻袋中內(nèi)容物后，排氣，關(guān)閉袋口 13藥師-TNA穩(wěn)定 我們從以下五個方面進行了實踐： 處方設(shè)計 使用安全容器灌裝 安全貯存 建立質(zhì)量控制體系 對基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤 穩(wěn)定：指使用與短期內(nèi)貯存穩(wěn)定。141、葡萄糖 （每g 供能 4 kcal ） 成人每日葡萄糖量 100-250g，不超過300g； 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 50-75%2、脂肪乳劑 （每g 供能 9 kcal ） 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 25-4

6、0%，有些病人為50%；3、氨基酸：成人每日0.2g/（kg*d)，以氮為單位計算； 正氮平衡：氮攝入量氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)4、胰島素: 糖與胰島素比值（4-0）g1U，一般從10g1 U用量開始；（正常血糖維持在 4.5-5.5 mmol/L）; 處方設(shè)計（劑量要求）15 TNA為弱穩(wěn)定體系藥物：脂肪乳劑不穩(wěn)定；50多種化學(xué)物質(zhì)，眾多的相互作用；藥液體積大（1.5L以上），容器材料要求高等。對乳劑穩(wěn)定性有影響的藥物濃度要求：1、氨基酸：足量、有較高濃度，對乳劑起緩沖與保護作用2、葡萄糖：濃度不要過高（25%）； （pH過低-破乳） 3、電解質(zhì)： 一價陽離子（Na+ 、K+) 150

7、 mmol/L； （破乳） Ca2+ 1.7 mmol/L；Mg2+ 3.4 mmol/L；（破乳 沉淀） Ca2+、Mg2+離子的破壞作用大大強于Na+、K+離子，二價離子量應(yīng)以可配濃度為準，超出部分從旁路輸入。處方設(shè)計（濃度要求）叔采哈迪（SchulzeHardy）規(guī)則 16處方設(shè)計（藥物參數(shù)）1、TNA成品的藥物參數(shù) 每完成一袋TNA配制，就是制造了一個新的藥物，這個新藥應(yīng)有自己的藥物參數(shù)并標示，確保安全使用： 各種成分數(shù)量、總能量、總非蛋白熱量、含氮量、熱氮比、滲透壓、推薦輸注速度與途徑等。 2、滲透壓與輸注途徑滲透壓 900 mosm/L、外周靜脈輸注滲透壓 900 mosm/L、中

8、心靜脈輸注3、葡萄糖濃度與輸注途徑 一般10%；如果超過15%，從中心靜脈輸注；171、配伍禁忌 分為物理性、化學(xué)性和藥理性三類。破乳是物理性變化；沉淀是化學(xué)性變化；配伍后的藥效變化?2、假如在TNA中加入非營養(yǎng)藥物？TNA（50多種化學(xué)物質(zhì)）穩(wěn)定性變化難以判定？ 大多數(shù)藥物通過血液循環(huán)到達作用部位和受體部位，并達到一定濃度后，才產(chǎn)生一定的藥理作用，少部分藥物的血藥濃度與藥效無明顯相關(guān)關(guān)系。非營養(yǎng)藥物被過度稀釋（TNA1.5L）后，在緩慢滴注的情況下，療效是否能達到，難以判定？3、不贊成在TNA中加入非營養(yǎng)藥物處方設(shè)計（與非營養(yǎng)藥物配伍）18選用被確認安全的包裝物EVA（乙烯-乙酸乙烯酯共聚物

9、）無DEHP： 避免了對脂肪乳劑穩(wěn)定性影響， 避免了其有害藥理作用的出現(xiàn)。全部使用EVA軟袋19安全貯存TNA藥物使用原則：即配即用！ TNA在25C條件下，48小時內(nèi)絕對穩(wěn)定。 TNA如果暫不使用，應(yīng)置于4-8C環(huán)境中保存較適宜。 水溶性、脂溶性維生素冷藏保存。20建立質(zhì)量控制體系對配制環(huán)境監(jiān)測 定期對沉降菌、凈化設(shè)施進行檢測實行TNA成品定期抽檢建立了TNA質(zhì)量控制標準 對PH、乳劑粒徑、內(nèi)毒素可以快速檢測（菌檢監(jiān)測） 良好的質(zhì)檢條件：有經(jīng)過專門培訓(xùn)、從事藥品質(zhì)量檢測藥師有質(zhì)檢室，檢測場地、設(shè)備齊全為了對TNA配制環(huán)境與結(jié)果進行控制21沉降菌動態(tài)監(jiān)測22 TNA 檢驗標準【性狀】本品為乳狀

10、液體，無分層、破乳現(xiàn)象。【檢查】 1、pH值為5.57.5。 2、乳粒大于1m的乳粒數(shù)不得過10，并不得檢出大于 5m的乳粒。 3、細菌內(nèi)毒素每1ml中含內(nèi)毒素量不得過0.5EU（中國藥 典2010年版二部附錄） 。 4、無菌取本品50毫升，用薄膜過濾法處理后，檢查應(yīng)符 合規(guī)定(中國藥典2010年版二部附錄) 。 5、其他應(yīng)符合注射劑項下有關(guān)的各項規(guī)定（中國藥典 2010年版二部附錄）。 23質(zhì)量檢驗24對基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤中華臨床營養(yǎng)雜志2009年12月第17卷第6期2、三種市售中長鏈脂肪乳注射液理化指標比較1、兩種不同時期生產(chǎn)的中長鏈脂肪乳注射液（卡路） 的質(zhì)量比較中華普通外科文獻（電子版）

11、2009年 第1期脂肪乳劑研究為了從源頭進行質(zhì)量控制25對基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤品 名規(guī) 格生產(chǎn)日期pH值廠家10%葡萄糖注射液500ml2010年12月15日4.30A10%葡萄糖注射液500ml2010年12月18日4.38A10%葡萄糖注射液500ml2011年 1月 4日4.62A10%葡萄糖注射液 250ml2010年11月15日4.53A10%葡萄糖注射液500ml2010年 9月19日3.91C10%葡萄糖注射液pH值變化26對基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤品 名規(guī) 格生產(chǎn)日期pH值廠家葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年 8月18日4.07A葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年10月 9日4.28A葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年10月14日4.21A葡萄糖氯化鈉注射液500ml2010年 7月 9日3.84C葡萄糖氯化鈉注射液250ml2010年 7月 6日3.93C葡萄糖氯化鈉注射液500ml2011年 1月26日4.23D葡萄糖氯化鈉注射液500ml2011年 2月11日4.16D葡萄糖氯化鈉注射液pH值變化27實踐小結(jié) 為了讓臨床使用的全營養(yǎng)混合液達到無菌、穩(wěn)定的安全要求，我院PIVAS藥師做了以下嘗試：1、對