冠心病的雙心治療方案

1、冠心病的雙心治療方案廣州中醫(yī)藥大學(xué) 邱鴻鐘示范臨床心理治療方案一、概念冠狀動脈硬化性心臟病，簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈腔狹窄及阻塞或痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是一種典型的心身疾病，這是指心理社會因素在發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病。心身疾病的診斷要點如下：有明確的軀體癥狀、陽性體癥、實驗室或其它輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)病理生理改變。存在某些易感性格和一定的心理社會因素，且與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著密切的相關(guān)性?？梢耘懦憩F(xiàn)為軀體化癥狀的精神疾病。 二、臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點可將冠心病分為五型： 1無癥狀性心肌缺血 患者自覺無不適

2、癥狀，但心電圖檢查有ST段壓低，T波減低、扁平或者倒置等心肌缺血的病理證據(jù)。 2心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛，常伴有左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指的放射痛；常由情緒激動、體力勞動、飽餐、心動過速所誘發(fā)；一般疼痛時間不超過5分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油大多可以緩解。 3心肌梗死 突發(fā)持久的胸骨后劇烈疼痛，患者伴有恐懼或瀕死感； 發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高；心電圖特征性改變（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置）。4缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 突發(fā)的心肌缺血引發(fā)電生理紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常、心臟驟停而猝然死亡。鑒別診斷：心臟神經(jīng)官能癥（士兵心）、疑病癥、焦

3、慮癥、癔癥三、心理評估 冠心病的診斷包括軀體診斷和心理診斷兩個方面。以下是心理評估的要點：1. 確認(rèn)是否經(jīng)歷了應(yīng)激事件：如離婚、工作壓力、喪親、至親病患、社會經(jīng)濟地位下降，人際沖突、LCU得分較高。2. A型行為評定：總分高于36分。A型行為模式的特點是：時間匆忙感、缺乏耐性，強烈的競爭意識、好勝心強、強烈的成就意識。二、心理評估 3.情緒評定： SAS、SDS得分明顯高于常模，對疾病和生命安全的強烈擔(dān)憂，易激惹，情緒易波動，常有焦慮、抑郁、恐懼、敵意等情緒障礙。4.社會支持度評估：人際關(guān)系差，家庭、組織和朋友社會支持度低，工作環(huán)境不良。5.生活習(xí)慣評估：吸煙、缺乏運動、多食、飲食肥膩與肥胖。

4、6.睡眠質(zhì)量評估：因心理負(fù)擔(dān)過重而致失眠，入睡難與早醒意義不一。7.應(yīng)對方式評估：消極的應(yīng)對方式、適應(yīng)行為下降，遵醫(yī)性差，社會角色行為減退、情趣愛好少。診斷工具（A型行為量表）A型行為問卷共有60題，包括3個分量表：TH（是Time Hurry的縮寫），有25題，表示時間匆忙感等特征；CH（competitive and Hostility的縮寫）有25題，表示爭強好勝，懷有戒心或敵意等特征；L，有10個測慌題，為測試真實性校正。計算方法：每題 的回答與標(biāo)準(zhǔn)答案相符者計1分，首先計算“L”量表，如積分7分者表示真實性不大，就剔除該問卷，不予進一步調(diào)查?！癓”量表7分者進一步調(diào)查另外兩個量表的計

5、分。行為類型評定標(biāo)準(zhǔn)：計算TH+CH的總分。A+型3650分，A-型2835分，M（中間型）27分，B+型1926分，B-型118分。三、病因與病理分析1、生物因素：交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心律失常，刺激血小板功能，破壞血管內(nèi)皮功能。2、家庭社會因素：負(fù)性生活事件多，壓力與應(yīng)激刺激多見，人際支持不足；不良生活方式。3、心理因素：具有典型的A型人格特征，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、敵意等情緒。面對應(yīng)激生活事件習(xí)慣采用不良的應(yīng)對方式。 認(rèn)知評價下丘腦垂體靶腺軀體器官腎上腺皮質(zhì)等內(nèi)分泌激素植物神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)心身反應(yīng)心理應(yīng)激的心身機制應(yīng)激刺激四、咨詢與治療的長期

6、目標(biāo)1、改善A型性格，學(xué)會調(diào)節(jié)情緒和應(yīng)對方式。2、減少恐懼、焦慮情緒，提高治療依從性。3、改進生活方式，戒煙，適當(dāng)運動，飲食平衡。4、重建社會支持系統(tǒng)，與他人建立良好人際關(guān)系。5、重建正常生活的信心，珍惜當(dāng)下，為所當(dāng)為。心肌缺血時間匆忙感強烈的競爭感過高的成就感心理壓力活動過少高脂肪飲食抽煙側(cè)枝循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血液粘稠度增高生物學(xué)治療心理治療行為治療冠心病的雙心治療模式A型 性格四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 干預(yù)措施用A型行為量表進行心理測量認(rèn)知療法（ABC理論）：幫助患者識別非理性的認(rèn)知和負(fù)性自動思維，認(rèn)識到并非是壓力刺激，而是認(rèn)知因素才是導(dǎo)致心身反應(yīng)的關(guān)鍵引導(dǎo)患者采用積極地、現(xiàn)實的認(rèn)知取代非理

7、性的不合理的認(rèn)知。 短期目標(biāo)1、進行心理評估，識別有與發(fā)病有關(guān)的非理性認(rèn)知、性格、情緒和行為因素。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 2、減少集中注意疾 病癥狀所花費的時 間，以及所帶來的心理負(fù)擔(dān)。 干預(yù)措施森田療法：講解所有神經(jīng)癥和心身性疾病發(fā)病的條件必須具備疑病性素質(zhì)、機遇和精神交互三個要素的精神交互作用。某種機體感覺偶而引起意識對它的注意集中，然后意識對這種感覺會變得敏銳起來，而過敏的感覺又越來越吸引注意力進一步固著于它。感覺與注意彼此促進，交互作用，惡性循環(huán)，致使該病態(tài)的感覺越來越強大和固著起來。 四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 3. 提供信息支持，讓患者了解冠心病的相關(guān)知識，減輕焦慮

8、情緒。 干預(yù)措施向患者及家屬介紹冠心病的發(fā)病原因，誘因及預(yù)防措施，進行飲食與運動指導(dǎo)，血脂控制，心理調(diào)適、血壓監(jiān)測，藥物應(yīng)用及緊急情況下的自我救護措施。增強患者對冠心病的控制感。成立病友團體小組，交流學(xué)習(xí)體會和情感支持。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 4.改變對時間的緊迫感的錯誤認(rèn)知。 干預(yù)措施探明并澄清患者的人生觀和價值觀，降低成就感，發(fā)展新的人生觀和價值觀。識別迫使自己只爭朝夕，非贏不可的自動思維；認(rèn)識正常節(jié)奏對于健康的重要性。建立自己合適的時間節(jié)奏感，學(xué)習(xí)時間管理和工作的計劃性。文學(xué)療法：大自然是間療養(yǎng)院四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 5、 保持有節(jié)制的生活，戒煙，適當(dāng)運動，促進健康

9、行為方式。 干預(yù)措施厭惡療法：戒除煙癮和酒癮。自我管理技術(shù)：由患者自己詳細(xì)觀察和記錄自己定下改變的行為，寫下行為日記，內(nèi)容包括行為的前因后果、環(huán)境條件、自己的看法和評價。要求肥胖者只有在飯桌上和規(guī)定時間才能進食，嗜煙者不準(zhǔn)在任何公共場所吸煙。強化療法：用自我勉勵的語言、休假、娛樂、購物獎賞對自己滿意的行為給與強化。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 6、參加力所能及的家務(wù)、社交、生產(chǎn)和娛樂活動，學(xué)習(xí)一種娛樂技藝。 干預(yù)措施每周、每天安排時間與家人或同事一起家務(wù)、購物、娛樂。培養(yǎng)一種業(yè)余愛好，如集郵、釣魚、打球等，并與愛好者進行經(jīng)驗交流。實施音樂療法、文學(xué)療法、美術(shù)療法、書法療法。蘇東坡改善A型性

10、格的書法療法四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 7.運用行為減壓技術(shù)防止由于緊張焦慮等負(fù)性情緒所導(dǎo)致的病情惡化。 干預(yù)措施學(xué)習(xí)自我放松技術(shù)：肌肉放松、深呼吸放松、意象放松技術(shù)。共同協(xié)商制訂身體鍛煉的日程表，鼓勵和監(jiān)督患者進行經(jīng)?；纳眢w鍛煉。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 8. 制定具有休閑活動內(nèi)容的日程，平衡事業(yè)追求和對美的事物的欣賞活動的時間比例。 干預(yù)措施要求患者列出他或她所能參加的，純粹為了美的休閑活動。聽音樂會、唱歌等，并將其為生活的一部分。音樂療法語言治療是最人性的心理治療方法人是唯一的符號動物人是唯一可以為語言致病的動物和會患語言障礙的動物人是唯一癡迷于符號和愿意為符號獻身的動物

11、一切心理療法幾乎都是談話療法。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 9、建立良好的人際關(guān)系，改善社會支持系統(tǒng)。 干預(yù)措施幫助家庭成員了解患者疾病信息及心理需求，鼓勵家人與患者多溝通、給予患者情感的支持。鼓勵患者建立和依賴某種精神信仰、承諾、活動和友情作為他或她的支柱。鼓勵患者主動和周圍人交談，參加某種形式的社會義工和樂于助人。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 10.學(xué)習(xí)傾聽和欣賞別人的優(yōu)點與美。 干預(yù)措施樹立君子和而不同的理念，發(fā)展我-你-他的新的人際關(guān)系和對話的價值觀，學(xué)習(xí)人際溝通技巧。團體治療：友誼、朋友、戰(zhàn)友、親友關(guān)系的書籍，提高對人際社會知覺的能力集中注意傾聽別人的講話，并從中發(fā)現(xiàn)別人身上

12、一些的好的東西，能夠欣賞和理解他人的好品質(zhì)。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 11、培養(yǎng)當(dāng)事人的自信心，增加成就感，降低競爭意識。 干預(yù)措施讓求助者回想自己的成功歷程，重新體驗成功帶給自己的信心。讓當(dāng)事人獨自完成簡單的、力所能及的事，增加對自己的自信心，獲得簡單的成就感。自信心訓(xùn)練：避免通過貶低或攻擊他人來增加自信心的錯誤做法。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo)12、改變求助者完美主義的內(nèi)在取向；提高人際交往的能力。 干預(yù)措施探明患者在與別人交往中不能容忍和缺乏耐心的行為模式。幫助患者確認(rèn)他或她對他人有些苛求的觀念并將它們與日常生活的行為模式聯(lián)系起來。PAC角色與互動分析四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施

13、短期目標(biāo)13、改變求助者對應(yīng)激事件的應(yīng)對方式。 干預(yù)措施貝克認(rèn)知治療：訓(xùn)練求助者運用認(rèn)知重建技術(shù)修改核心認(rèn)知圖式。通過角色扮演和行為演練，教授在應(yīng)激情境下，采取行動之前運用“停一停、想一想、聽一聽、“先計劃一下”；并確認(rèn)實踐這些方法的積極效果。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 14、引導(dǎo)患者及其家屬講述病患后的擔(dān)心等內(nèi)心感受。 干預(yù)措施存在主義治療：讓患者及其配偶和家人說出他們從未敢說出對患者可能死亡的恐懼，設(shè)身處地地理解他們的驚恐、無助、挫折和焦慮的情感。積極心理療法：向家屬介紹一些護理冠心病的基本技巧，增加家屬與患者相處的時間，使患者感受到親情的溫馨，增加正性情感。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施

14、短期目標(biāo) 15.提高睡眠質(zhì)量 干預(yù)措施創(chuàng)造舒適的睡眠條件和環(huán)境，指導(dǎo)患者適量晚餐，熱水泡腳，睡前排盡小便。養(yǎng)成定時睡眠的習(xí)慣，能息心，自眠目。不期寐則寐自矣。中醫(yī)心理療法：不期寐自寐矣。反向療法：對自己暗暗地說：“我不想睡，睜大眼睛，要保持清醒狀況”，結(jié)果反而會很快入睡。四、短期咨詢目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo)16、減少對他人的猜疑和敵意的競爭意識。 干預(yù)措施探明患者在與別人交往中不能容忍和缺乏耐心的行為模式精神分析療法：指明患者的敵意，并幫助患者分析敵意的來源。鼓勵與監(jiān)控患者每天隨意做一件表達善意的自發(fā)行為，并記錄其行為產(chǎn)生的積極后果鼓勵患者向他人表達自己的熱心、欣賞、愛意和感激之情。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 17、通過運用支持性心理療法，給與患者精神上的鼓勵與支持，疏解其內(nèi)心的壓力與困擾。 干預(yù)措施耐心傾聽患者訴說各種癥狀，并表共情。通過具體分析和解釋，提高患者對疾病的認(rèn)識。對癥狀改善者及時給予鼓勵。給患者積極地語言暗暗示。四、短期目標(biāo)與干預(yù)措施 短期目標(biāo) 17、接受患病作為生活體驗的一部分，不再有持續(xù)的焦慮和痛苦。 干預(yù)措施接受和面對應(yīng)激性事件或災(zāi)難性事件，耐心傾聽患者的哭泣、訴說、回憶；學(xué)習(xí)應(yīng)對應(yīng)激事件所帶來的環(huán)境和社會關(guān)系的改變。學(xué)習(xí)用態(tài)度超越對死亡的恐懼。五、效果評估咨詢師評價：精神狀態(tài)良