剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠MRI診斷表現(xiàn)和臨床應用

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠MRI診斷表現(xiàn)和臨床應用8/10/202212022/8/102市人民醫(yī)院CT、MRI室高場磁共振成像（MRI）德國西門子最新型高場磁共振成像（MRI） Magnetom Essenza -1.5T2022/8/103市人民醫(yī)院CT、MRI室正常 子宮形態(tài)（內(nèi)膜層，結(jié)合帶，肌層）肌層結(jié)合帶內(nèi)膜層平掃T1WI平掃T2WI2022/8/104市人民醫(yī)院CT、MRI室子宮正常MRI表現(xiàn)結(jié)合帶：為子宮肌內(nèi)層，厚度56mm，在T2WI表現(xiàn)為低信號，低信號形成的解剖基礎有不同的解釋。認為子宮肌內(nèi)層的肌纖維方向排列不同認為結(jié)合帶的含水量（79.2%)低于子宮肌層（81.2%)和子宮內(nèi)膜（8

2、2.8%)認為該區(qū)血管豐富，由子宮動脈終末分支形成的致密血管網(wǎng)和快速的血流形成信號丟失認為該區(qū)細胞核增多2022/8/105市人民醫(yī)院CT、MRI室平掃T1WI平掃T2WI平掃CT強化CT2022/8/106市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒1胎兒矢狀面T2WI、T1WI2022/8/107市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒1胎兒冠狀面T2WI、橫斷面T2WI和TIWI子宮峽部前壁局部有瘢痕形成。2022/8/108市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒2胎兒冠狀位T2WI、矢狀面T2WI2022/8/109市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒2胎兒橫斷面T2WI2022/8/1010市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒MRI檢查

3、的安全性是否有潛在的生物學效應？ 目前無明確界定美國FDA建議：妊娠3個月后進行孕期：禁止Gd-DTPA增強檢查 動物實驗證明：通過胎盤，輕微延緩動物發(fā)育2022/8/1011市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒腹部與盆腔MRI檢查技術(shù)孕婦的準備與體位 排空膀胱，保持平靜舒適，仰臥或側(cè)臥 足先進，可用腹帶適當固定腹部線圈的使用 8或16通道心臟線圈2022/8/1012市人民醫(yī)院CT、MRI室 選用相控陣體部表面線圈采集信號掃描方案包括：（1）母體腹部盆腔無角度橫斷、冠狀、矢狀三個方位成像，用以判斷胎兒相對母體的體位（胎位），一般用快速T2加權(quán)序列，層厚6mmmm（2）以上述胎位為準，調(diào)整MR成像角度

4、，行胎頭三方位成像 MR檢查方法2022/8/1013市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒腹部與盆腔MRI檢查技術(shù)序列的選擇SSFSE序列：單次激發(fā)快速自旋回波 西門子:半傅里葉采集（HASTE）基于SE序列:快速重T2WI序列凍結(jié)胎兒運動圖像: 采集時間小于1秒對于含水較多的組織顯示較好： 如腦積水、胸腹水、囊腫等 血管為流空低信號2022/8/1014市人民醫(yī)院CT、MRI室序列的選擇FIESTA：快速平衡穩(wěn)態(tài)采集序列，T2，特點：TR短，圖像信噪比（SNR）高、偽影少 軟組織與液體間有最好的對比度 （顱腦灰白質(zhì)分界、腦回、髓鞘形成） 血管為流空低信號 缺點：對磁場不均勻性敏感 質(zhì)子密度相差大組織

5、界面?zhèn)斡按螅簹?軟組織胎兒腹部與盆腔MRI檢查技術(shù)2022/8/1015市人民醫(yī)院CT、MRI室MRI技術(shù)T2WI: HASTE & SSFSE (SE) True FISP & FIESTA (GRE)TIWI: FLASH (出血，鈣化，胼胝體)增強：Gd-DTPA能通過胎盤，不推薦使用NEW: DWI （缺血） f MRI（視聽覺反射） MRS（肝臟、心臟、腦的代謝產(chǎn)物）2022/8/1016市人民醫(yī)院CT、MRI室T1WIT2WI2022/8/1017市人民醫(yī)院CT、MRI室T2WI 橫斷位矢狀位冠狀位大視野 多角度2022/8/1018市人民醫(yī)院CT、MRI室T1WI橫斷位矢狀位 冠

6、狀位2022/8/1019市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒磁共振成像的臨床應用：1、觀察正常胎兒發(fā)育2、對超聲懷疑的畸形進一步診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 3、隨訪2022/8/1020市人民醫(yī)院CT、MRI室生命之歌2022/8/1021市人民醫(yī)院CT、MRI室胎兒腹部與盆腔正常MRI表現(xiàn)胃：14-15周可見 充滿羊水 呈高信號肝臟：T2WI呈均勻、低至中等信號膽囊：T1WI呈低信號、T2WI呈高信號脾臟：與肝臟信號相似GBSLSP孕21w2022/8/1022市人民醫(yī)院CT、MRI室孕32w孕28wFIESTASSFSE臍帶：兩根臍動脈和一根臍靜脈，呈流空像2022/8/1

7、023市人民醫(yī)院CT、MRI室組織T1加權(quán)圖像信號T2加權(quán)圖像信號脂肪高信號高信號液體低信號高信號空氣低信號低信號鈣化低信號低信號骨皮質(zhì)低信號低信號實質(zhì)臟器中等信號中等信號大多數(shù)腫瘤組織較低信號較高信號黑色素瘤較高信號較低信號常見組織的MR信號特點 ：2022/8/1024市人民醫(yī)院CT、MRI室寶-貝2022/8/1025市人民醫(yī)院CT、MRI室剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)生率升高：隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，近年來臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢易誤診：常常引起誤診。導致嚴重的不良結(jié)局:子宮穿孔 大出血 緊急開腹手術(shù)切除子宮等，嚴重危害女性的身心健康。20

8、22/8/1026市人民醫(yī)院CT、MRI室危害大后果嚴重2022/8/1027市人民醫(yī)院CT、MRI室子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥，子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。2022/8/1028市人民醫(yī)院CT、MRI室-國外：發(fā)生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%。-北京協(xié)和醫(yī)院：最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位 妊娠的1.05% 。流行病學2022/8/1029市人民醫(yī)院CT、MRI室1、胚胎于瘢痕外著床：通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。2、剖宮產(chǎn)瘢痕缺

9、陷：也稱為“憩室”或“龕影”。3、子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷：由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜引起，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。4、絨毛侵蝕力：一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層 。病理機制2022/8/1030市人民醫(yī)院CT、MRI室病理改變大體標本2022/8/1031市人民醫(yī)院CT、MRI室瘢痕（損傷的修復） 瘢痕：物理、生物、化學等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導致皮膚（粘膜）軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常

10、修復，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。 （再生、纖維性修復、創(chuàng)傷愈合）2022/8/1032市人民醫(yī)院CT、MRI室組織學改變2022/8/1033市人民醫(yī)院CT、MRI室2022/8/1034市人民醫(yī)院CT、MRI室2022/8/1035市人民醫(yī)院CT、MRI室剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式內(nèi)生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險。個別形成于剖宮產(chǎn)瘢痕部位低置或前置胎盤并植入 ，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，而發(fā)生難以控制的大出血。外生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，在瘢痕內(nèi)生長。從剖宮產(chǎn)瘢痕處向肌

11、層內(nèi)深入發(fā)育，被稱做肌層內(nèi)妊娠，有兩個轉(zhuǎn)歸孕早期即出現(xiàn)子宮破裂或大出血呈高危狀態(tài)，如未及時處理有致命大出血的危險。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。2022/8/1036市人民醫(yī)院CT、MRI室根據(jù)分級標準,建議0級：可采用藥物保守治療；1級：采用藥物治療加清宮術(shù);2級：需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動脈栓塞術(shù)加清宮術(shù);3級：采用子宮動脈栓塞加子宮修補術(shù)。 需注意,清宮術(shù)前,必須復查陰道超聲,探查團塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮，超聲顯示局部無血流后再行清宮。2022/8/1037

12、市人民醫(yī)院CT、MRI室相關(guān)疾?。ǎ┝鳟a(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎前置胎盤：瘢痕形成，在受孕時蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對特異性伸長不利，而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移2022/8/1038市人民醫(yī)院CT、MRI室相關(guān)疾?。ǎ┨ケP粘連、植入：胎盤粘連：胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱之。胎盤淺層植入：胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層

13、表面，不能自子宮肌壁剝離稱之。胎盤深層植入：胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱之。胎盤漿膜層植入：胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達腹膜或者穿透腹膜，甚至有時會到達臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱之。2022/8/1039市人民醫(yī)院CT、MRI室臨床表現(xiàn)：無特異性CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。 早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時大出血。大出血時的特征子宮下段宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大2022/8/1040市人民醫(yī)院CT、MRI室臨床表現(xiàn)：無

14、特異性中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險2022/8/1041市人民醫(yī)院CT、MRI室CSP診斷病史臨床表現(xiàn)影像學檢查陰道彩超三維B 超MRI2022/8/1042市人民醫(yī)院CT、MRI室及 時 診 斷 恰 當 治 療2022/8/1043市人民醫(yī)院CT、MRI室 停經(jīng)陰道出血（多為無痛性） 子宮后傾 峽部增大明顯前壁突出、質(zhì)軟、無觸痛 剖宮產(chǎn)

15、史典型癥狀與體征2022/8/1044市人民醫(yī)院CT、MRI室誤診缺乏認識：一些誤診病例是因缺乏對此病的認識，相關(guān)的輔助檢查不完善，往往在刮宮或人流時出現(xiàn)大量出血，才意識到可能是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠或?qū)m頸妊娠。相關(guān)因素：故對有剖宮產(chǎn)史的患者進行人流前應特別注意，術(shù)前可借助一些輔助檢查以幫助診斷。2022/8/1045市人民醫(yī)院CT、MRI室 診斷輔助檢查： 1、 超聲檢查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超聲檢查和血HCG測定的廣泛應用及近年來MRI的應用，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠越來越多的被發(fā)現(xiàn)。2022/8/1046市人民醫(yī)院CT、MRI室診斷標準（ Fodin，1997）無宮腔妊娠證據(jù)無宮頸

16、管妊娠證據(jù)妊娠囊生長在子宮下段前壁妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷 剖宮產(chǎn)病史2022/8/1047市人民醫(yī)院CT、MRI室影像學檢查1997年Fodin等提出了如下診斷標準：宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷陰道彩超：是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86. 4% ，建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B 超檢查，可以看全貌MR I：幫助明確診斷，MR I圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。2022/8/1048市人民醫(yī)院CT、MRI室宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌

17、層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄，處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層 周邊血流豐富后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別超聲診斷CSP的標準為：2022/8/1049市人民醫(yī)院CT、MRI室早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；孕囊周圍有高速低阻血流臨床醫(yī)生提醒：有剖宮產(chǎn)史，人流前必須確認胎囊位置。2022/8/1050市人民醫(yī)院CT、MRI室剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷2022/8/1051市人民醫(yī)院CT、MRI室2022/8/1052市人民醫(yī)院CT、MRI室超聲檢查2022/8/1053市人民醫(yī)院CT、MRI室MRI對超聲檢查難以診斷的病例，可進行MRI

18、檢查優(yōu)點：軟組織分辨率高多平面成像可測量病灶體積 -無損傷性 -鑒定胎盤植入的類型 -清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋 -與操作人員技術(shù)相關(guān)性較小缺點：-檢查費昂貴2022/8/1054市人民醫(yī)院CT、MRI室MRI清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系 盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部相當于子宮疤痕處肌層缺失2022/8/1055市人民醫(yī)院CT、MRI室MRI表現(xiàn)1、部位：妊娠囊黏附于子宮前下壁。2、宮壁改變：前壁變薄，明顯前凸呈反“3”字征或“C”字征。3、妊娠囊：呈類圓形或卵圓形，形態(tài)不規(guī)則，邊界較清晰。4、信號：T1WI呈等低信號、混雜斑片狀高信號，T2WI及STIR呈混雜高信號，病灶周圍可見低環(huán)形線狀低信號包膜帶。5、包膜：完整呈典型環(huán)征、完整孕囊，不完整呈不規(guī)則環(huán)征、囊中囊、不規(guī)則混雜信號。2022/8/1056市人民醫(yī)院CT、MRI室CSP妊娠囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，增大并向膀胱突出。2022/8/1057市人民醫(yī)院CT、MRI室子宮峽部前壁示反“3”字征（箭頭）。孕囊位于其后方。2022/8/1058市人民醫(yī)院CT、MRI室血HCG-波動范圍較大,有的100 mIu/ml左右（常有陰道出血） ，也可達10萬mIu/ml以上（可無陰道出血） -可作為臨床觀