女性壓力性尿失禁的外科治療課件

1、尿動力檢查在盆底外科中的運用華西醫(yī)院泌尿外科沈 宏常見婦科泌尿疾患膀胱活動過度癥（OAB）壓力性尿失禁（SUI）女性盆腔臟器脫垂（POP）女性間質(zhì)性膀胱炎（IC）女性排尿障礙（FBOO）膀胱、尿道陰道瘺（VVF）排便異常、直腸陰道瘺女性尿道疾患盆底功能障礙性疾病盆底功能障礙性疾病三大疾?。?尿失禁、盆腔器官脫垂（POP）、大便失禁 膀胱活動過度癥 女性膀胱出口梗阻 盆腔臟器脫垂首發(fā)癥狀-LUTS？POP與排尿異常POP有關(guān)排尿異常： 尿頻、尿失禁、排尿困難泌尿關(guān)注點：如何發(fā)現(xiàn)、處置并發(fā)POP婦科關(guān)注點：尿動力檢查的運用 膀胱功能判斷與鑒別診斷泌尿相關(guān)并發(fā)癥的處理盆底外科關(guān)注的尿動力問題尿失禁分

2、類： 急迫性、壓力性、混合性、充盈性SUI分型： 尿道下移： I 、II型 內(nèi)括約肌功能障礙： III型（ISD）膀胱功能狀況： 順應(yīng)性、收縮力、膀胱容量下尿路癥狀Lower Urinary Tract Symptoms LUTS充盈期排尿期其它尿頻尿急三類尿失禁排尿后滴瀝遺尿尿細 尿無力尿等待排尿費力尿潴留恥骨上區(qū)痛多尿癥漏尿LUTS檢查目的分類常用尿動力學(xué)檢查尿流率測定、充盈期壓力容積測定、P-F測定選用尿動力學(xué)檢查影像尿動力學(xué)檢查漏尿點壓力測定（ALPP、DLPP）尿道壓力描記兒童尿動力學(xué)檢查盆底神經(jīng)電生理檢查 作為檢查收費立項指導(dǎo)、選擇重點檢查項目儀 器三檔次儀器常用尿動力學(xué)儀（一般泌

3、尿科、婦科泌尿）影像尿動力學(xué)儀（復(fù)雜病例、神經(jīng)源膀胱）高級尿動力學(xué)儀（少數(shù)尿控中心、研究單位）尿道壓力描記組件重要性下降？我科尿動力檢查儀Laborie影像尿動力儀女性解剖結(jié)構(gòu)腹部壓力腹部肌肉逼尿肌逼尿肌壓力膀胱膀胱壓力尿道外括約肌尿道括約肌肌電圖尿道最大壓力直腸腔腹部壓力肛門括約肌肛門括約肌肌電圖尿動力檢查內(nèi)容基本原理膀胱壓壓力灌注量三通膀胱測壓尿流率括約肌肌電圖 尿動力檢查內(nèi)容同步檢查時間容量 ml l l l l l l l0 100 200 300 400 500 600EMGPuraPvesPdetPabdQura充盈期排尿期 CP結(jié)束EMGVolume 充盈期膀胱壓力測定膀胱尿道同

4、步測壓及EMG檢測漏尿點壓:ALPP、DLPP 排尿期膀胱壓力測定壓力流率測定及EMG檢測影像尿動力 尿道壓力測定靜止期尿道壓力分布圖排尿期尿道壓力分布圖 尿流率尿動力檢查項目Time sQuraml/sVuraml 100(Qmax) 最大尿流率Maximum Flow Rate尿流時間Flow Time排尿時間Voiding Time(TQmax) 最大尿流率時間Time to Max. Flow排尿容量Voided Volume排尿容量Voided Volume(Qave)平均尿流率 Average Flow RateVoided Volume / Flow Time100毫升時間尿流率

5、有關(guān)參數(shù)QuraTime BPHQuraTime正常QuraTime壓力性尿失禁（尿道不穩(wěn)定）TimeQura尿道狹窄QuraTime膀胱頸梗阻TimeQura 逼尿肌括約肌功能不協(xié)調(diào)各類尿流率曲線MFR: 16.5ml/secVV: 103mlAFR: 9.3ml/sec正常尿流率曲線膀胱出口梗阻尿流率重度膀胱出口梗阻尿流率壓力傳感器同步記錄膀胱壓力與腹部壓力膀胱灌注水泵PvesF6雙腔尿管Pabd PvesVinfusPabd膀胱壓力測定19膀胱充盈期同步記錄括約肌肌電圖PvesVinfusEMG括約肌肌電圖尿動力檢查內(nèi)容-ICS 標(biāo)準(zhǔn)化縮寫PuraPdetPabdQuraEMGPvesP

6、abd Abdominal PressurePves Vesical PressurePdet Detrusor PressurePura Urethral PressureQura Urinary Flow EMG ElectromyographyPdet = Pves - Pabd逼尿肌順應(yīng)性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內(nèi)，壓力保持穩(wěn)定。 容量少許變化，壓力明顯上升。 逼尿肌順應(yīng)性 ml/cmH2O = 容量 (ml)壓力 (cmH2O)提示：高順應(yīng)性膀胱提示：膀胱順應(yīng)性正常提示：低順應(yīng)性膀胱低順應(yīng)性膀胱逼尿肌不自主收縮波TOILET直腸壓 膀胱壓30測定一定膀胱容量下發(fā)生漏尿

7、時的最低膀胱壓力，了解尿道活動度及盆底肌功能。 同步記錄膀胱壓直腸壓具備漏尿提示及尿流率測定PabdPvesQura6080100120Leak腹壓漏尿點壓力測定：VLPP同步記錄膀胱壓直腸壓具備漏尿提示及尿流率測定直腸壓 膀胱壓30EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0 50 100 150 200 ml 220 mlTime 1 min/Div說話FD咳嗽NDSD漏尿MC 女性壓力性尿失禁ValsalvaVLPP意義1.用于反映尿道括約肌的關(guān)閉能力。2.區(qū)分壓力性尿失禁的原因： VLPP60 cm H2O：尿道固有括約肌功能障礙（ISD） VLPP90 cm H2O：尿道

8、過度移動 VLPP 60-90 cm H2O ：提示上兩種原因皆有。尿動力學(xué)檢查：MCC 約230ml，膀胱順應(yīng)性好，充盈期未見逼尿肌不自主收縮。ALPP69cmH20 .直腸壓 膀胱壓30同步記錄膀胱壓直腸壓具備漏尿提示測定持續(xù)膀胱灌注時發(fā)生漏尿時的最低膀胱壓力及逼尿肌壓力，了解膀胱內(nèi)壓力是否對上尿路有影響。 曲線指標(biāo)： Pves Pdet Pabd 逼尿肌漏尿點壓力測定：DLPPDLPP意義反映開放尿道所需要的逼尿肌壓力，DLPP升高有上尿路損害的潛在危險。DLPP40cmH2O是造成上尿路損害的臨界壓力此時的膀胱容量為其安全膀胱容量。PvesPabdEMGQuraPvesPabdQura

9、EMG排尿期同步記錄膀胱壓力腹部壓力肌電圖尿流率排尿期膀胱測壓 EMGPvesPabdPdetQuraVuraTime 10 sec/DivVBVEQMPM無腹壓排尿時肌電圖活動變緩正常逼尿肌收縮壓正常尿流率及尿流時間排尿期膀胱測壓-標(biāo)準(zhǔn)圖壓力流率分析PdetTimeQuraPdetTimeQuraPdetQuraPdetQura正常 梗阻臨床病例 逼尿肌無抑制收縮EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0 180 ml Time 1 min/Div20 ml咳嗽排尿過程 最大灌注速度 20 ml/min. 咳嗽后逼尿肌無抑制收縮 低順應(yīng)性臨床病例 盆腔放射治療后EMGPuraP

10、vesPabdPdetQuraVinf0 200 ml Time 1 min/Div20 ml排尿過程最大灌注速度 20 ml/min. 順應(yīng)性極低 最大逼尿肌壓力大于 150 cmH2O 壓力長度尿道壓測壓管牽拉器尿道壓力分布圖Urethral Pressure Profile UPP FemalePuraLength 功能性尿道長度功能性尿道長度最大尿道閉合壓最大尿道壓尿道全長控尿區(qū)長度控尿區(qū)前列腺長度控尿區(qū)尿道壓力分布圖-參數(shù)PuraPves咳嗽壓力.長度PuraPves尿道壓力變化（Su）膀胱壓力（Sv）壓力傳導(dǎo)率PTR = Su/Sv %尿管牽拉桿加壓尿道壓力發(fā)布圖（女性） Pura

11、Length正常女性PuraLength膀胱頸關(guān)閉不全（膀胱充盈時）PuraPvesPdifLength壓力性尿失禁尿道壓力分布圖（女性）MUCP 45cmH20尿動力檢查的必要性評價尿道功能，對SUI進行分型排除合并低順應(yīng)膀胱，降低術(shù)后風(fēng)險評價膀胱功能，分析排尿困難原因典型病例無需尿動力檢查報告參考模式 圖形報告：必不可少。清晰曲線、標(biāo)明事件、修正贗像數(shù)據(jù)。文字報告：結(jié)果描述和結(jié)論兩部分。尿控專業(yè)醫(yī)生生成報告結(jié)論部分必須結(jié)合受檢者病史I 、II型SUI的尿動力表現(xiàn)尿流率呈“高鐘”型曲線，無殘余尿膀胱順應(yīng)性好，最大膀胱容量300-500ml充盈期無膀胱無抑制收縮存在VLPP大于90cmH2O。

12、排尿期可見逼尿肌收縮上升曲線最大尿道閉合壓力大于20cmH2OIII型SUI的診斷病史特點：尿失禁嚴(yán)重，病程長，高齡，有子宮切除病史等。先天性因素。查體發(fā)現(xiàn)：腹壓增加時尿道下移不明顯。尿動力檢查： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像檢查：膀胱造影發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)膀胱頸口呈開放狀態(tài)。SUI術(shù)后療效不佳的原因混合型尿失禁中急迫性尿失禁占主要因素術(shù)后發(fā)生OAB癥狀常用吊帶對ISD療效不佳逼尿肌收縮無力合并神經(jīng)源膀胱逼尿肌收縮力減弱合并SUI臨床表現(xiàn)：排尿無力、存在殘余尿、間斷排尿。治療建議：病情告知，確保勿擠壓尿道造成新的梗阻。術(shù)后表現(xiàn)：尿頻、殘余尿增加、尿潴留。處理建議：定時

13、排尿、CIC。OAB合并SUI的處理臨床表現(xiàn)：病史中有尿頻、尿急、急迫性尿失禁癥狀，膀胱容量偏小。治療建議：如以SUI為主，術(shù)后50-70%的患者所有癥狀消失；如以急迫性尿失禁為主，應(yīng)以藥物治療為主；如存在低順應(yīng)膀胱，謹(jǐn)慎施行抗尿失禁手術(shù)。治療方法：抗膽堿藥物、定時排尿抗SUI術(shù)后膀胱出口梗阻（BOO）抗尿失禁手術(shù)所致BOO發(fā)生率為5-20%。尿動力檢查無異常尿路刺激癥狀，身體前傾排尿或改變體位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。抗SUI術(shù)后膀胱出口梗阻的處理接受sling剪斷的患者，70-90%會有癥狀戲劇性的改善。大約有20%復(fù)發(fā)壓力性尿失禁。如剪斷后仍然無效，應(yīng)當(dāng)行尿道松解術(shù)。生殖道：膨出團塊壓迫陰道消化道：便秘泌尿道：尿失禁、排尿困難 伴有器官脫垂的膀胱活動過度癥患者，脫垂糾正后癥狀可以消退。 排尿困難的患者可能因脫垂引起的流出道梗阻，經(jīng)修復(fù)后會減輕。 性功能：性交困難、無高潮盆腔臟器脫垂的臨床癥狀POP與SUI常相伴出現(xiàn)單獨行尿失禁手術(shù)有潛在術(shù)后排尿困難的危險；單獨行盆底修補手術(shù)有術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險70%具有嚴(yán)重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出糾正后發(fā)生