醫(yī)學(xué)專題甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇及評(píng)價(jià) 資料整理 邸西東2021/7/19 星期一1 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義是甲狀腺最常見的疾病，是各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可被影像檢查與周圍的甲狀腺組織區(qū)別開，可觸及或不可觸及。2021/7/19 星期一2 甲狀腺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)可觸及性隨年齡增大而增加發(fā)病率隨年齡增大而增高，50歲以后達(dá)5%。通過尸檢，手術(shù)探查，超聲檢查發(fā)現(xiàn)率可達(dá)50%大多為良性，惡性占5%15%女性發(fā)病率是男性的4倍由于多發(fā)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后檢查為惡性，有再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以，掌握適應(yīng)癥和選擇合理的手術(shù)方式非常重要。2021/7/19 星期一3 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)手術(shù)

2、適應(yīng)證 1】出現(xiàn)壓迫癥狀的：出現(xiàn)壓迫癥狀，非手術(shù)治療是無效的。特別是氣管受壓，18%的病人會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥，且長(zhǎng)期可導(dǎo)致氣管軟化。食道：吞咽困難。神經(jīng)：麻痹。都需及時(shí)處理。2021/7/19 星期一4 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 2】結(jié)節(jié)位于胸骨后的：因?yàn)樾毓呛髿夤茌^易受壓，需手術(shù)治療，除非內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的。 3】細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查結(jié)節(jié)疑有惡變或疑有惡性的。此外，考慮惡性的因素還有：如果結(jié)節(jié)直徑1.0cm，且促甲狀腺素（TSH）水平高或正常，以下因素2021/7/19 星期一5 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 之一可考慮惡性： 1）年齡4.0cm 2）右頸部放射史，

3、有甲狀腺相關(guān)疾病史（骨瘤，家族性結(jié)腸息肉病等）。 3）結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)血管豐富，邊界不清，微鈣化，甲狀腺PET/檢查陽性發(fā)現(xiàn)的。2021/7/19 星期一6 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 4）結(jié)節(jié)迅速增大（68個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)縱、橫雙徑增加20%以上，體積至少增加50%） 5）質(zhì)地堅(jiān)硬，固定于鄰近結(jié)構(gòu)；甲狀腺癌家族史，聲帶麻痹，局部淋巴結(jié)腫大?？梢傻木鶓?yīng)做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA)檢查或術(shù)中切片。2021/7/19 星期一7 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 1】細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）提示濾泡性或嗜酸性細(xì)胞腫瘤，如果同時(shí)促甲狀腺激素（TSH）水平升高或正?；蛲凰貟呙铻槔浣Y(jié)節(jié)，一般都需要手術(shù)。 2】超

4、聲提示：低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化，暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度的。2021/7/19 星期一8 甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證 3】囊實(shí)性，實(shí)性部分不能確定的；囊內(nèi)有出血的；囊性結(jié)節(jié)反復(fù)穿刺抽液復(fù)發(fā)的。一般需手術(shù)治療。 4】繼發(fā)甲亢：藥物控制不滿意或不能耐受藥物治療或停藥后復(fù)發(fā)的。也考慮手術(shù) 5】影響美容（嚴(yán)重） 6】思想顧慮過重，影響生活的。2021/7/19 星期一9 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 2000年才明確了各種甲狀腺手術(shù)名稱，及其相應(yīng)的甲狀腺切除范圍的分類和定義，目前已被多數(shù)學(xué)者接受并引用。有五種術(shù)式可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)的備選術(shù)式。它的切除范圍、適應(yīng)癥、評(píng)價(jià)具體如

5、下：2021/7/19 星期一10 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 1】甲狀腺部分切除術(shù)：切除范圍為結(jié)節(jié)及其周圍部分正常甲狀腺組織，包括不到一側(cè)全腺葉的廣泛局部切除。適應(yīng)證：主要適用于單個(gè)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望手術(shù)影響到甲狀腺功能；也可作為活檢的手術(shù)方式。評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)；操作簡(jiǎn)單，損傷小，對(duì)側(cè)無干擾，對(duì)甲狀腺功能無影響或影響小，術(shù)2021/7/19 星期一11 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 后不需要甲狀腺激素替代治療。缺點(diǎn)；是以后手術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)難度加大，發(fā)生副損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。 2】甲狀腺大部切除術(shù)：切除范圍為雙側(cè)葉超過一半的體積加峽部。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病

6、人不希望甲狀腺完全缺失；或手術(shù)醫(yī)生施行雙側(cè)全切經(jīng)驗(yàn)少，擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。2021/7/19 星期一12 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于雙側(cè)全切低一些，對(duì)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較低。缺點(diǎn)；是這類病人手術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，再手術(shù)難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也高。（需要注意的是：甲狀腺部分切除和大部切除，不是近年來歐美主流指南推薦的術(shù)式。中國不同） 2021/7/19 星期一13 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 3】甲狀腺腺葉切除術(shù)：切除范圍為完整的一側(cè)腺葉及峽部。適應(yīng)證：主要適用于甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)或性質(zhì)不確定的單個(gè)結(jié)節(jié)，病人不愿意接受更大范圍的手術(shù)，也可用于微小甲狀腺乳頭狀癌（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移低危）

7、，且病人不愿接受雙側(cè)全切。評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)；不會(huì)發(fā)生雙側(cè)手術(shù)并發(fā)癥，2021/7/19 星期一14 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 以后復(fù)發(fā)需要手術(shù)只需行對(duì)側(cè)手術(shù)，操作難度降低。缺點(diǎn)；有一定的復(fù)發(fā)和再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 4】甲狀腺近全切術(shù)：切除范圍為一側(cè)腺葉固有被膜外完整切除，以及峽部和對(duì)側(cè)腺葉絕大部切除，只保留對(duì)側(cè)葉背側(cè)不超過10%體積的甲狀腺組織。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論2021/7/19 星期一15 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 良惡性或性質(zhì)是否確定，或單個(gè)結(jié)節(jié)可疑惡性，且病人希望手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)；可以盡力可能避免發(fā)生雙側(cè)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較低。缺點(diǎn)；手術(shù)后病理檢查如果為甲狀腺癌，為了便于隨訪，病人或可能需要碘-131清除殘留的少量正常甲狀腺組織。2021/7/19 星期一16 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià) 5】甲狀腺全切術(shù)：切除范圍為固有被膜外完整切除雙側(cè)葉及峽部，只保留有活力的甲狀旁腺（無活力的需要自體移植）。適應(yīng)證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論其良惡性或性質(zhì)是否確定，病人不愿意有復(fù)發(fā)和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；或可疑為惡性的單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，病人希望手術(shù)徹底。（為歐美主流推薦術(shù)式，適用面最高）2021/7/19 星期一17 手術(shù)方式的選擇和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)